Le rôle des trousses à domicile de PEPSE contre le VIH chez les personnes à haut risque (Home PEPSE)

Le VIH entraîne une morbidité importante et le coût estimé d'une transmission du VIH sur la durée de vie est de 0,5 à 1 million de livres sterling. Malgré d'énormes efforts de prévention, les taux de transmission au Royaume-Uni restent stables. La population la plus à risque de contracter le VIH au Royaume-Uni sont les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), dont le nombre est estimé à plus de 500 000 (3,6 % de la population masculine). La prévalence estimée du VIH chez les HSH âgés de 15 à 44 ans est d'environ 5 %.

En 2013, le nombre le plus élevé jamais enregistré de nouveaux diagnostics de VIH (3 000) parmi les HSH a été signalé et 85 % d'entre eux auraient été acquis au Royaume-Uni.

Ceci est soutenu par une augmentation concomitante des comportements à haut risque signalés tels que les relations sexuelles anales sans préservatif, de 24,3% à 36,5% de la cohorte interrogée dans les gymnases de Londres en 1998 et 2008 respectivement. À Londres, environ 80 % des HSH sont séronégatifs : cependant, les rapports sexuels à haut risque se poursuivent en présence d'un nombre croissant d'individus infectés par le VIH. En tant que telles, des interventions efficaces de prévention du VIH sont nécessaires de toute urgence pour que ces personnes ne soient pas infectées.

Malgré une éducation soutenue et des messages de santé publique, des niveaux élevés de rapports sexuels sans préservatif chez les HSH sont signalés. Les outils de prévention du VIH comprennent les préservatifs, la prophylaxie post-exposition suite à une exposition sexuelle (PEPSE), la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP), le dépistage du VIH pour réduire la fraction non diagnostiquée, le traitement antirétroviral (TAR) en guise de prévention et la circoncision. Des essais cliniques sont en cours pour évaluer l'efficacité et la rentabilité de ces approches.

Le PEPSE est un élément clé de la prévention du VIH. Un essai prospectif randomisé contrôlé pour déterminer l'efficacité du PEPSE a été exclu en raison du nombre élevé de participants qui serait nécessaire pour une telle étude. Une étude cas-témoins menée auprès de travailleurs de la santé a suggéré que l'utilisation de la zidovudine (AZT) pour la prophylaxie post-exposition après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH était associée à une augmentation significative (OR 0,19 (IC à 95 % 0,06-0,52) diminution du risque de transmission du VIH. De plus, des études de transmission mère-enfant où seul le nouveau-né a reçu un TAR ont démontré un effet protecteur.

L'efficacité de PEPSE dépend des facteurs clés suivants :

1. Vitesse d'absorption de l'exposition sexuelle :

   Le délai entre l'exposition et le début de la PEPSE est critique pour l'efficacité. Une fois que le VIH traverse une barrière muqueuse, il peut s'écouler jusqu'à 48 à 72 heures avant que le VIH puisse être détecté dans les ganglions lymphatiques régionaux et jusqu'à cinq jours avant que le VIH puisse être détecté dans le sang. Il a été démontré que l'initiation de l'ART réduit la dissémination et la réplication du virus dans tous les tissus si elle est initiée tôt après l'inoculation dans un modèle animal.

   Les modèles animaux imitant l'exposition sexuelle par voie vaginale ou rectale montrent également les avantages protecteurs de l'utilisation de l'ART et démontrent que le délai d'initiation et la durée du PEPSE influencent le résultat du PEPSE, les retards et les cycles plus courts réduisant l'efficacité (Tsai J Virol 1998). Par exemple, un essai clinique de phase I/II utilisant le PMPA (Ténofovir) administré par voie sous-cutanée pour la PEPSE a démontré que l'infection par le virus de l'immunodéficience simienne (VIS) était prévenue après une inoculation intraveineuse chez 100 % des macaques si elle était administrée dans les 24 heures et poursuivie pendant 28 jours. Comme soit le délai d'initiation de la PEP a été augmenté, soit la durée de la PEPSE a été réduite, le nombre de macaques protégés a diminué.

   Cependant, après une provocation rectale au SIV, le PEPSE n'offre aucune protection s'il est pris > 24 heures après l'exposition, la plupart des protections se produisant dans un délai d'exposition de 2 heures. Ceci est extrêmement préoccupant pour ceux qui pratiquent des relations sexuelles anales réceptives non protégées, qui constituent l'acte sexuel le plus à risque de transmission du VIH. Au Royaume-Uni, le délai médian avant la première dose de PEPSE est de 24 heures ; cette durée insatisfaisante a été attribuée au fait que la plupart des expositions au VIH se produisent en dehors des heures de routine des cliniques et à un manque de connaissance de l'endroit où accéder au PEPSE en dehors des heures d'ouverture. Apprendre du modèle de contraception d'urgence, les femmes bénéficiant d'une fourniture préalable de contraception d'urgence l'utilisent dans une plus grande mesure et plus rapidement après un rapport sexuel vaginal sans préservatif sans s'engager dans un comportement sexuel à risque accru par rapport à la norme de soins.

2. Absorption suite à une exposition sexuelle. Dans l'enquête Gay Mens, 1,7 % des hommes homosexuels ont déclaré avoir déjà utilisé le PEPSE, bien que 94 % aient déclaré avoir eu au moins un rapport sexuel avec un partenaire sexuel au cours de l'année précédente. Des approches pour augmenter l'absorption de PEPSE sont donc nécessaires.
3. Adhérence

Les directives de la British Society for Sexual Health and HIV (BASHH) pour le PEPSE recommandent Truvada et Kaletra pendant 28 jours et les indications de son utilisation sont présentées dans le tableau 1. Il est bien reconnu que les inhibiteurs de protéase boostés par le ritonavir, y compris Kaletra, sont couramment associés à des effets secondaires gastro-intestinaux et à des élévations des lipides (Kaletra Spc). Kaletra inhibe le cytochrome p450 CYP3A et présente donc de nombreuses interactions médicamenteuses. Dans l'étude ABT-730, 37 % des patients ont présenté des événements indésirables de grade 3 ou 4 et des anomalies de laboratoire dans le bras BD Kaletra.

Étant donné que l'initiation retardée et la non-achèvement de la PEPSE en raison d'effets secondaires sont susceptibles de réduire l'efficacité, il est important d'explorer les schémas thérapeutiques susceptibles d'être mieux tolérés et les moyens par lesquels la PEPSE pourrait être prise plus tôt après l'exposition. Le maraviroc (MVC), un antagoniste du CCR5, s'est révélé être un agent antirétroviral efficace dans les études MOTIVATE et MERIT. Dans MERIT, le pourcentage de patients atteignant un taux d'ARN du VIH-1 < 50 copies/mL était comparable à ceux recevant de l'éfavirenz lorsqu'ils avaient le virus à tropisme CCR5 au départ. Le maraviroc n'inhibe aucune des principales enzymes P450 à des concentrations cliniquement pertinentes (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 et CYP3A4). Le maraviroc semble avoir moins d'interactions médicamenteuses que le Kaletra et la fréquence des événements indésirables de grade 3 ou 4 était faible (20 %) dans l'étude MERIT. Le maraviroc agit en pré-intégration ce qui peut avoir des avantages théoriques pour la PEPSE/PrEP contre le VIH. Les données animales démontrent que l'utilisation d'un inhibiteur du CCR5 réduit la probabilité que les macaques contractent le SIV après une exposition vaginale. Il a également été démontré que le maraviroc pénètre bien dans les voies génitales masculines et féminines et atteint des concentrations élevées dans le tissu rectal, ce qui peut être bénéfique pour la PPE ou la PrEP. En cas d'échec du PEPSE basé sur MVC, il est peu probable que les options de traitement soient affectées. Le maraviroc est administré deux fois par jour pour le traitement du VIH, mais les données de sécurité soutiennent une utilisation quotidienne et peuvent conférer des avantages en termes d'observance. Des essais évaluant l'innocuité du Maraviroc (MVC) en tant que PEPSE sont actuellement en cours au Royaume-Uni et en Espagne.

Dans l'ensemble, le coût de la PEPSE est minime par rapport à une transmission du VIH et peut offrir des économies potentielles et des avantages d'observance par rapport à la PrEP quotidienne. Les enquêteurs proposent de réduire le délai entre l'exposition au VIH et la première dose de PEPSE chez les personnes à haut risque en fournissant HOME PEPSE (un pack de 5 jours de PEPSE à conserver à la maison par l'individu en cas de besoin). En supprimant les barrières logistiques traditionnelles à l'utilisation du PEPSE, cette approche vise à améliorer l'accès approprié et immédiat au PEPSE, à réduire la fréquentation des A & E, à réduire le délai d'obtention de la première dose (et donc à augmenter l'efficacité) et à donner davantage aux individus les moyens de prévenir l'acquisition du VIH. Si un effet préventif positif est démontré, cette approche sera évaluée dans une vaste étude contrôlée randomisée, déployée auprès d'autres prestataires du NHS et conduira probablement à une révision des directives britanniques PEPSE. Le maraviroc se prête bien à la PEPSE épisodique à DOMICILE - il est stable sur une longue période, a moins d'interactions médicamenteuses que les inhibiteurs de la protéase et est bien toléré.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que la fourniture avancée de PEPSE à l'aide de Truvada/Maraviroc 600 mg OD, appelée PEPSE "MAISON" aux personnes à haut risque de VIH, améliorera la vitesse et l'absorption appropriée de PEPSE et sera extrêmement bien tolérée.

140 hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et présentant un risque élevé de contracter le VIH seront randomisés dans l'un des deux groupes. Tout le monde sera vu à 12 intervalles hebdomadaires pour un questionnaire sur le comportement sexuel et un dépistage de la santé sexuelle. Un questionnaire plus détaillé sera donné à la semaine 0, à la semaine 48 et à la semaine 72.

Le groupe A recevra HOME PEPSE immédiatement et terminera l'étude à la semaine 48. Toute personne commençant le HOME PEPSE sera invitée à venir à la clinique dès que possible pour être évaluée quant à la nécessité d'un cours PEP de 28 jours. Étant donné que le démarrage du HOME PEPSE (ou du PEPSE standard pour le bras B) dépend du comportement à risque des participants, HOME PEPSE ne pouvait pas être pris du tout pendant l'essai ou pouvait être pris plusieurs fois. Par conséquent, le nombre de fois où certaines procédures standard de soins/de recherche se produisent au cours de cet essai, comme la phlébotomie, dépend du nombre de fois où les participants prennent PEPSE.

Le groupe B recevra HOME PEPSE après 48 semaines d'étude et terminera l'étude à la semaine 72. Pendant les 48 premières semaines, les personnes de ce groupe pourront obtenir le PEPSE dans les lieux normaux, c'est-à-dire un service A&E ou une clinique de santé sexuelle. Si les gens commencent le PEPSE, il leur sera conseillé de contacter l'équipe de recherche afin qu'ils puissent enregistrer cela et remplir un court questionnaire résumant ce qui s'est passé.

A 48 semaines, chacun recevra un pack HOME PEPSE et subira un test urinaire et sanguin pour tester les reins et le foie. Ils seront ensuite suivis pendant 6 mois supplémentaires.