신장 신경차단이 스트레스, 고혈압 및 불안 관리에 미치는 영향 (ERSHAM)

배경

조절되지 않는 고혈압(HTN)은 다인성 기원이며 계속해서 주요 공중 보건 문제를 나타냅니다. 교감신장신경차단술(RDN)은 HTN 조절 개선에 기여하는 유망하고 최소 침습적인 방법으로 제안되었습니다. 최근의 다기관 무작위 연구(SPYRAL HTN-OFF MED, SPYRAL HTN-ON MED, RADIANCE-HTN SOLO)의 데이터는 RDN이 항고혈압제를 사용하거나 사용하지 않는 고혈압 환자에서 임상적으로 의미 있는 보행 및 진료실 혈압(BP) 감소를 달성할 수 있다는 확실한 데이터를 제공했습니다. 다른 기술(신장 섬유를 절제하기 위한 고주파 에너지 또는 초음파 에너지)을 사용하여 약물을 투여합니다. BP 조절 외에도 RDN은 다양한 임상 환경(부정맥의 "부담" 감소, 좌심실 비대 감소, 대동맥 순응도 증가, 수면 무호흡증 및 대사 프로필 개선)에서 관찰된 BP 감소와 부분적으로 독립적으로 발생하는 다발성 효과를 입증했습니다. 최근 데이터는 심리적 장애에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났습니다.

자율 신경계(ANS)가 HTN과 심리적 장애 모두에서 지배적인 역할을 한다는 것은 잘 알려져 있습니다. 특히 자율신경계의 기능장애는 고혈압, 우울증, 불안 사이의 병태생리학적 연결고리로 여겨진다. 예를 들어, 레닌 분비와 같은 메커니즘을 통한 교감신경 자극은 혈압 상승과 관련이 있는 반면, 스트레스가 많은 생활 사건은 HTN에 기여하거나 HTN을 시작하는 우울증 및 불안과 관련됩니다. 따라서 교감 신경 활성화의 제한은 HTN의 조절과 삶의 질(QoL)을 향상시키는 심리적 동반 질환의 관리 모두에 상당한 영향을 미칠 수 있다고 인식됩니다.

증가된 교감신경 톤, HTN 및 심리적 장애의 공존이 문헌에서 잘 확립되어 있지만, HTN 환자의 스트레스 관리, 불안 장애 및 우울증에 대한 교감 RDN의 효과에 관한 데이터는 다소 제한적이며 근거가 있습니다. 주로 사례 시리즈와 비무작위 연구에서. 실제로 사용 가능한 데이터는 RDN이 불안 장애와 우울증을 줄이는 동시에 저항성 고혈압 환자의 삶의 질을 향상시킨다는 연구에서 나온 것입니다. 그러나 연구에 수반되는 여러 가지 제한 사항이 있습니다. 환자는 조절하기 어려운 고혈압(저항성 또는 불응성 고혈압)을 가지고 있었고 대부분의 환자는 b-차단제와 같이 환자의 기분에 영향을 줄 수 있는 항고혈압제를 투여 받았습니다.

혁신

연구자들은 조절되지 않는 고혈압 환자를 대상으로 무작위 대조 시험 [Effect of Renal Denervation on Stress, Hypertension and Anxiety Management (ERSHAM study)]을 설계했습니다. 치료를 받지 않거나 단 하나의 항고혈압제[안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI)/안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB) 또는 칼슘 채널 차단제(CCB)]로 치료를 받고 있는 조절되지 않는 1기 HTN. 이를 위해 조사관은 기준선 HADS 점수가 비정상적인 환자를 포함하는 반면, 조사관은 이뇨제 및 β-차단제와 같은 삶의 질과 관련된 측면에 영향을 미칠 수 있는 특정 항고혈압제로 치료 중인 환자를 제외합니다.

목적

본 연구의 목적은 신장 교감신경차단이 혈압강하, 스트레스 관리, 불안장애에 단기(3개월) 및 장기(6개월) 긍정적인 영향을 미치며, 조절되지 않는 동맥성 고혈압 성인 환자의 삶의 질.

설계

단일 센터, 전향적, 중재적, 1:1 무작위 통제 시험

의료 기기

Paradise 신장 신경차단 시스템(Recor, CA, USA, USA)이 이 임상 연구에 사용될 것입니다. 파라다이스 시스템의 임상적 안전성과 효능에 대한 최초의 인체 증거는 2011년에 시작되어 Vergelegen Medi- 클리닉, 남아프리카. 그 후, 2개의 다중 센터, ReCor Medical Inc. 후원 시판 후 평가(REALIZE 및 ACHIEVE 연구)가 각각 2012년과 2013년에 시작되었습니다. 2015년과 2018년 사이에 독일에서 파라다이스 시스템을 활용한 무선 주파수와 초음파 기반 신장 탈신경을 비교하는 연구자 후원 단일 센터 연구인 RADIOSOUND-HTN이 실시되었습니다. 2016년, RADIANCE HTN 연구는 항고혈압 약물을 사용하지 않는 원발성 고혈압 환자(SOLO Cohort)4와 저항성 고혈압 환자(TRIO Cohort) 모두에서 파라다이스 시스템의 효능을 평가하는 무작위, 이중 맹검, 2코호트 연구입니다. 시작되었습니다. RADIANCE-II 중추 연구는 항고혈압제를 사용하지 않는 1차 고혈압 환자를 대상으로 한 무작위, 이중 맹검, 단일 코호트 연구로 2018년에 시작되었습니다.

ERSHAM(Effect of Renal Denervation on Stress, Hypertension and Anxiety Management)은 고혈압과 "ESH Excellence Center" 제1심장과에서 수행되는 단일 센터, 중재적, 공개 라벨, 무작위 통제 시험입니다. 우리 지역의 조절되지 않는 고혈압과 교감신경신신경차단술(RDN)에 대한 참조 센터인 아테네 종합병원 "Hippokration"의 아테네 국립 및 카포디스트리아 대학교 의과대학. 30-70세의 통제되지 않는 동맥성 고혈압 환자 60명(60)이 약물 1개(제조업체가 권장하는 최대 ACEI/ARB 또는 CCB 용량의 50% 이상)로 항고혈압 치료를 받거나 항고혈압 치료 및 HADS 치료 경험이 없는 환자 (병원 불안 및 우울증 척도) 불안 하위 점수 ≥ 8이 등록됩니다. 환자는 혈관내 초음파 RDN(Paradise renal denervation system, ReCor, CA, USA)(RDN)(n=30) 또는 대조군(n=30)에 1:1 비율로 무작위 배정됩니다. 기준선 임상 데이터, 심혈관 위험 인자, 병력 및 약물이 각 그룹에 기록됩니다. 무작위배정 후, RDN군으로 무작위 배정될 환자는 파라다이스를 이용하여 신장동맥의 해부학적 구조가 RDN에 적합한지 평가하기 위해 신장동맥의 컴퓨터단층촬영혈관조영술(CTA) 또는 자기공명혈관조영술(MRA)을 시행하게 됩니다. 체계. CTA/MRA의 이미지는 장치 사용(RDN 카테터) 및 절제 위치를 최적화하기 위해 BIOCLINICA 웹 기반 포털에 업로드됩니다. 환자는 3개월 추적 관찰 동안 항고혈압제를 바꾸지 않을 것입니다. 이후에는 현행 2018 ESC/ESH 가이드라인에 따라 관리 평가를 받게 됩니다.

가능한 RDN 관련 부작용은 후속 조치 기간 동안 기록됩니다. 혈압(BP)은 사무실 혈압 측정과 ABPM으로 측정됩니다. 불안과 우울증은 자체 평가 병원 불안 및 우울증 척도(HADS)로 평가됩니다. 스트레스 관리는 응답자에게 사건 및 상황과 관련된 자신의 감정과 생각의 빈도를 평가하도록 요청하여 스트레스 경험에 대한 인식을 평가하는 14개 항목 척도인 Perceived Stress Scale-14(PSS-14)를 통해 평가됩니다. 지난 달에 발생한 일입니다. 삶의 질(QoL)을 평가하기 위해 건강 상태 설문지(SF-12)가 사용됩니다. 위의 모든 정신 측정 점수는 그리스 인구에서도 유효합니다. 추적 기간 동안 스트레스 관련 장애가 발생할 가능성을 평가하기 위해 사회적 재조정 등급 척도가 사용됩니다. 마지막으로 고혈압으로 인한 개인적 스트레스에 대한 설문지는 기준선과 추적관찰 기간 말기에 적용한다.

환자는 무작위 배정 후 6개월 동안 추적 관찰됩니다. 연구의 6개월 추적 기간[무작위화 후 1개월(부작용 검토)], 3개월 및 6개월] 동안 각 환자에 대해 총 3회의 후속 방문이 예정됩니다. 3개월 및 6개월에 사무실 혈압 <140/90mmHg에 도달하지 못하는 경우, 항고혈압 요법은 현재 ESH/ESC 지침에 따라 재평가됩니다.

모든 환자는 서면 동의서를 제공하고 연구는 인간 의학 연구에 대한 헬싱키 선언에 설명된 대로 윤리적 고려 사항에 따라 구성되며 프로토콜은 기관 의료 윤리 위원회의 승인을 받습니다.

혈압 변동성, 심박수 변동성 및 신장 탈신경

BPV(Blood Pressure Variability) 및 HRV(Heart Rate Variability)는 자율 신경 심혈관 조절, 특히 교감 및 부교감 심장 조절 및 소위 교감-미주 균형의 특징을 반영하는 것으로 알려져 있습니다. BP(혈압) 값은 외인성 환경 및 행동 요인과 내인성 심혈관 조절 메커니즘 사이의 상호작용의 결과로 시간이 지남에 따라 크게 변합니다. 혈압 변동성(BPV)은 BP 최고점과 최저점을 모두 포함하여 시간 경과에 따른 동적 BP 동작을 설명하는 용어입니다. 다른 한편으로, BPV의 지속적인 증가는 바람직하지 않은 혈역학, 대사, 심혈관 및 신장 영향과 관련된 것으로 알려진 병리학적 상태와 종종 관련된 심혈관 조절 메커니즘의 변화를 반영할 수도 있다는 것이 널리 알려져 있습니다. 심혈관 합병증을 담당합니다.

자율 심혈관 조절(ACVM)은 신장 탈신경에 의해 수정됩니다. ACVM의 변화를 감지하는 표준 방법은 심장 또는 혈관 반응을 유도하여 자율 기능의 무결성을 조사하는 자율 테스트 배터리입니다. 이러한 테스트는 피험자의 적극적인 참여가 필요하며 표준화하기가 쉽지 않습니다. 그러나 심박 변이도(HRV) 지수는 환자의 적극적인 참여 없이 제어된 조건에서 쉽게 얻을 수 있습니다. 다양한 HRV 측정이 자율 신경계의 기능을 반영하기 때문에 RDN에 의해 ​​유도된 ACVM의 변화를 정량화하기 위해 HRV 지수를 사용하는 것에 대한 관심이 높아지고 있습니다.

RDN 연구에는 기준선과 절차 후 다른 시간에 사용할 수 있는 다양한 유형의 혈압 측정(외래 혈압 모니터링, ABPM 및 가정 혈압 모니터링, HBPM 포함)이 있음에도 불구하고 기준선에서 BPV가 증가한 개인이 있는지 여부는 아직 알려지지 않았습니다. (평균 BP 수준을 고려한 후) 또는/및 기준선에서 HRV가 증가한 경우(평균 HR 수준을 고려한 후) BP 감소 및 BPV/HRV 감소 측면에서 RDN에 더 잘 반응합니다.

폐쇄성 수면 무호흡증 및 신장 탈신경

폐쇄성 수면 무호흡증(OSA) 환자는 높은 수준의 심리적 스트레스와 불안 및 우울 증상을 나타냅니다. OSA는 동맥성 고혈압(HTN) 환자, 특히 저항성 HTN9 환자에서 흔한 동반이환입니다. OSA는 교감 신경계 활성화와 관련이 있으며, OSA 환자는 종종 혈압(BP) 상승, 혈압 변동성 증가, 야간 혈압 급등을 경험합니다. 최근의 증거는 고혈압 및 OSA의 중증도와 동정적인 톤을 연관시킵니다.

신장 교감신경차단(RDN)은 교감신경 긴장도를 감소시켜 OSA 중증도를 감소시킬 가능성이 있습니다. 더 중요한 것은 OSA 환자가 RDN에 더 잘 반응하는 것으로 나타났습니다. SIMPLICITY-HTN 3 시험의 사후 분석에서 RDN 환자는 가짜 대조군 환자보다 6개월 진료실 수축기 혈압이 더 낮았지만(-17.0±22.4 vs. -6.3±26.1 mmHg, P=0.01) OSA가 없는 환자(- 14.7±24.5 vs. -13.4±26.4 mmHg, P=0.64), 치료군과 OSA 상태 간의 상호작용에 대해 P=0.07.

반면에 RDN은 OSA 중증도를 개선하는 것으로 보이며 처음으로 카테터 기반 신장 교감 신경 차단이 OSA가 있는 저항성 고혈압 환자의 혈압을 낮추는 것으로 나타났습니다. 그들은 나트륨과 수분 저류가 감소하면 상기도 저항이 감소하고 기도 허탈이 완화되면서 상기도의 부종이 줄어들 수 있다고 추측했습니다. 대안적으로, 그들은 혈압의 감소 자체가 수면 무호흡증의 감쇠에 기여할 가능성을 고려했습니다. 이것은 호흡 조절의 화학적 조절 조절의 변화를 유도하는 압반사 비활성화에 의해 매개되거나 중앙 인공호흡기 또는 기도 조절 메커니즘에 대한 낮은 BP의 직접적인 영향에 의해 매개될 수 있습니다.

그러나 OSA 환자에서 RDN의 긍정적인 효과에 대한 증거는 제한적이며 주로 이 가설을 평가한 소규모 관찰 연구에 기반합니다. 또한 RDN과 OSA 심각도의 개선 사이의 연관성을 뒷받침하는 정확한 메커니즘은 명확하지 않지만 이러한 잠재적 메커니즘은 확실히 연관성에 대한 의심을 불러일으킵니다.

ERSHAM 프로토콜 외에도 등록된 모든 환자는 15분간 누운 휴식(SUP) 후 10분간 서 있는 동안 기록을 얻어 FINAPRES 시스템으로 24시간 ABPM, 24시간 홀터 ECG 및 비침습적 BP/HR 측정을 받게 됩니다. , 기준선 및 RDN 후 3개월. 이와 병행하여 조사관은 24시간 홀터 ECG 기록을 통해 HRV의 추가 지표를 얻고 절차 전과 3개월 후에 얻은 24시간 ABPM 기록을 통해 BPV 지표를 얻어 베이스라인에서 BPV/HRV가 변경되어 다음을 나타내는지 여부를 조사합니다. 증가된 sympatho-vagal 균형은 BP 감소 및 RDN에 대한 BPV 및 HRV에 대한 sympathovagal의 정상화 측면에서 더 잘 반응하는 것입니다. 모든 환자에게 커프가 없는 혈압 모니터링 장치(Aktiia)를 제공하여 기준선과 RDN 후 3개월에 주간 혈압 모니터링을 얻습니다." 일일 BPV가 평가됩니다.

또한 등록된 모든 환자는 기준선과 무작위 배정 후 3개월 동안 무인 가정 폴리그래피 동안 ​​SOMNOscreenTM 장치를 사용하여 밤새 수면다원검사를 받게 됩니다. 장치는 a) 비강 캐뉼라 또는 CPAP 마스크 압력을 통한 기류; b) 2개의 스트레인 게이지를 사용한 흉부/복부 노력; c) 비강 캐뉼라를 통한 코골이; d) 산소 포화도; e) 맥박수(맥박산소측정기); f) 케이블 박스의 센서를 통한 신체 위치.