Влияние почечной денервации на стресс, гипертонию и управление тревогой (ERSHAM)

Задний план

Неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) имеет многофакторное происхождение и продолжает представлять серьезную проблему общественного здравоохранения. Симпатическая почечная денервация (RDN) была предложена в качестве многообещающего, минимально инвазивного метода, способствующего улучшению контроля над АГ. Данные недавних многоцентровых рандомизированных исследований (SPYRAL HTN-OFF MED, SPYRAL HTN-ON MED, RADIANCE-HTN SOLO) предоставили убедительные данные о том, что RDN может обеспечить клинически значимое амбулаторное и офисное снижение артериального давления (АД) у пациентов с гипертонической болезнью с применением антигипертензивных препаратов и без них. лекарства с использованием различных технологий (радиочастотная энергия или энергия ультразвука для абляции почечных волокон). Помимо контроля АД, РДН продемонстрировал плейотропные эффекты, которые проявляются частично независимо от наблюдаемого снижения АД в различных клинических условиях (уменьшение «бремени» аритмий, уменьшение гипертрофии левого желудочка, увеличение податливости аорты, улучшение апноэ во сне и метаболического профиля), в то время как последние данные показали положительное влияние на психологические расстройства.

Хорошо известно, что вегетативная нервная система (ВНС) играет доминирующую роль как при АГ, так и при психических расстройствах. В частности, дисфункцию вегетативной нервной системы считают патофизиологической связью между артериальной гипертензией, депрессией и тревогой. Симпатическая стимуляция посредством таких механизмов, как, например, секреция ренина, связана с повышенным АД, в то время как стрессовые жизненные события связаны с депрессией и тревогой, которые способствуют или инициируют АГ. Таким образом, считается, что ограничение симпатической активации может иметь значительное влияние как на контроль АГ, так и на лечение сопутствующих психологических заболеваний, что приводит к улучшению качества жизни (КЖ).

Хотя сосуществование повышенного симпатического тонуса, АГ и психологических расстройств хорошо известно в литературе, данные о влиянии симпатического РДН на управление стрессом, тревожными расстройствами и депрессией у пациентов с АГ довольно ограничены и основаны на в основном в серии случаев и в нерандомизированных исследованиях. На самом деле имеющиеся данные взяты из исследования, которое показало, что РДН уменьшает тревожные расстройства и депрессию, улучшая при этом качество жизни у пациентов с резистентной АГ. Однако исследование сопровождалось рядом ограничений: у пациентов была трудноконтролируемая артериальная гипертензия (резистентная или рефрактерная гипертензия), и большинство пациентов получали антигипертензивные препараты, которые могут влиять на настроение пациентов, такие как b-блокаторы.

Инновации

Исследователи разработали рандомизированное контролируемое исследование [Влияние почечной денервации на управление стрессом, гипертензией и тревогой (исследование ERSHAM)] у пациентов с неконтролируемой гипертензией, целью которого является оценка влияния РДН на АГ, управление стрессом и тревожные расстройства у пациентов с неконтролируемая стадия АГ I стадии при отсутствии лечения или лечении только одним антигипертензивным препаратом [ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА) или блокатором кальциевых каналов (БКК)]. С этой целью исследователи включают пациентов с исходным аномальным баллом по шкале HADS, в то время как исследователи исключают пациентов, получающих лечение специфическими антигипертензивными препаратами, которые могут повлиять на аспекты, связанные с качеством жизни, такими как диуретики и b-блокаторы.

Цель

Целью данного исследования является проверка гипотезы о том, что почечная симпатическая денервация оказывает краткосрочное (3 месяца) и долгосрочное (6 месяцев) положительное влияние на снижение артериального давления, управление стрессом и тревожными расстройствами и связана с улучшением качество жизни взрослых пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией.

Дизайн

Одноцентровое проспективное интервенционное рандомизированное контролируемое исследование 1:1

Медицинское устройство

В этом клиническом исследовании будет использоваться система почечной денервации Paradise, Recor, Калифорния, США. Первые доказательства клинической безопасности и эффективности системы Paradise для человека были первоначально оценены в первом испытании на человеке денервации почек с помощью ультразвуковой транскатетерной эмиссии (REDUCE), одноцентровом технико-экономическом обосновании, начатом в 2011 году и проведенном в Vergelegen Medi- Клиника, ЮАР. Впоследствии, в 2012 и 2013 годах, соответственно, были начаты две многоцентровые постмаркетинговые оценки, спонсируемые ReCor Medical Inc. (исследования REALIZE и ACHIEVE). Спонсируемое исследователями одноцентровое исследование RADIOSOUND-HTN, в котором сравнивалась радиочастотная и ультразвуковая денервация почек с использованием системы Paradise, было проведено в Германии в период с 2015 по 2018 год. В 2016 году было проведено исследование RADIANCE HTN, рандомизированное двойное слепое исследование с двумя когортами, в котором оценивалась эффективность системы Paradise как у пациентов с первичной гипертензией, выведенных из антигипертензивных препаратов (группа SOLO), так и у пациентов с резистентной гипертензией (группа TRIO). был инициирован. В 2018 году было начато опорное исследование RADIANCE-II, рандомизированное, двойное слепое, одногрупповое исследование пациентов с первичной артериальной гипертензией, вымытых из антигипертензивных препаратов.

ERSHAM (Влияние почечной денервации на стресс, гипертонию и управление тревогой) — это одноцентровое, интервенционное, открытое, рандомизированное контролируемое исследование, которое будет проводиться в отделении гипертонии «ESH Excellence Center», 1-м кардиологическом отделении Медицинская школа Национального университета Каподистрии в Афинах при Афинской больнице общего профиля «Гиппократион», которая является эталонным центром неконтролируемой гипертензии и симпатической почечной денервации (RDN) в нашем регионе. Шестьдесят (60) последовательных пациентов в возрасте 30-70 лет с неконтролируемой артериальной гипертензией либо получавших антигипертензивную терапию 1 препаратом (не менее 50% от максимальной рекомендуемой производителем дозы иАПФ/БРА или БКК), либо ранее не получавшие антигипертензивную терапию и HADS (Больничная шкала тревоги и депрессии) будет зачислен подбалл тревоги ≥ 8. Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в группу эндоваскулярного УЗИ РДН (система денервации почек Paradise, ReCor, Калифорния, США) (РДН) (n=30) или в контрольную группу (n=30). Исходные клинические данные, факторы сердечно-сосудистого риска, история болезни, а также лекарства будут записаны в каждой группе. После рандомизации пациенты, которые будут рандомизированы в группу РДН, пройдут компьютерно-томографическую ангиографию (КТА) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА) почечных артерий, чтобы оценить, подходит ли анатомия почечных артерий для РДН, с помощью теста Paradise. система. Изображения CTA/MRA будут загружены на веб-портал BIOCLINICA, чтобы оптимизировать использование устройства (катетер RDN) и расположение аблаций. Пациенты не будут менять свои антигипертензивные препараты в течение 3 месяцев наблюдения. После этого их управление будет оцениваться на основе текущих рекомендаций ESC/ESH 2018 года.

Возможные нежелательные явления, связанные с RDN, будут регистрироваться в течение периода наблюдения. Артериальное давление (АД) будет измеряться с помощью офисных измерений АД, а также СМАД. Тревога и депрессия будут оцениваться по госпитальной шкале самооценки тревоги и депрессии (HADS). Управление стрессом будет оцениваться с помощью Шкалы воспринимаемого стресса-14 (PSS-14), шкалы из 14 пунктов, которая оценивает восприятие стрессовых переживаний, предлагая респонденту оценить частоту своих чувств и мыслей, связанных с событиями и ситуациями. что произошло за предыдущий месяц. Для оценки качества жизни (КЖ) будет использоваться опросник состояния здоровья (SF-12). Все вышеперечисленные психометрические показатели также подтверждены для греческого населения. Шкала оценки социальной адаптации будет использоваться для оценки вероятности развития расстройства, связанного со стрессом, в течение периода наблюдения. Наконец, анкета для личного стресса из-за высокого кровяного давления будет применяться на исходном уровне и в конце периода наблюдения.

Пациенты будут находиться под наблюдением в течение 6 месяцев после рандомизации. Всего будет запланировано три (3) контрольных визита для каждого пациента в течение 6-месячного периода наблюдения [1-й месяц (обзор нежелательных явлений)], 3-й и 6-й месяцы после рандомизации]. Если не удается достичь офисного АД <140/90 мм рт. ст. на 3-м и 6-м месяцах, антигипертензивная терапия будет пересмотрена в соответствии с текущими рекомендациями ESH/ESC.

Все пациенты дадут письменное информированное согласие, и исследование будет организовано в соответствии с этическими соображениями, как описано в Хельсинкской декларации для медицинских исследований на людях, а протокол будет одобрен институциональным комитетом по медицинской этике.

Вариабельность артериального давления, вариабельность сердечного ритма и почечная денервация

BPV (вариабельность артериального давления) и HRV (вариабельность сердечного ритма), как известно, отражают особенности вегетативной нервной регуляции сердечно-сосудистой системы, в частности симпатическую и парасимпатическую сердечную модуляцию и так называемый симпато-вагальный баланс. Значения АД (артериального давления) значительно изменяются с течением времени в результате взаимодействия между внешними факторами окружающей среды и поведенческими факторами и внутренними механизмами регуляции сердечно-сосудистой системы. Вариабельность артериального давления (ВАД) — это термин, описывающий динамическое поведение АД во времени, включая как пики, так и минимумы АД. С другой стороны, широко известно, что устойчивое повышение ДАД может также отражать изменения в механизмах регуляции сердечно-сосудистой системы, часто связанные с патологическими состояниями, которые, как известно, связаны с неблагоприятными гемодинамическими, метаболическими, сердечно-сосудистыми и почечными эффектами, а также нести ответственность за сердечно-сосудистые осложнения.

Вегетативная сердечно-сосудистая модуляция (ACVM) модифицируется почечной денервацией. Золотым стандартом для выявления изменений ACVM является ряд вегетативных тестов, которые исследуют целостность вегетативной функции путем выявления сердечных или сосудистых реакций. Эти тесты требуют активного участия субъекта, и их нелегко стандартизировать. Однако показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) можно легко получить в контролируемых условиях без активного участия пациентов. Поскольку различные показатели ВСР отражают функционирование вегетативной нервной системы, растет интерес к использованию индексов ВСР для количественной оценки изменений ACVM, вызванных RDN.

Несмотря на то, что в исследованиях RDN доступны различные типы измерения АД (включая амбулаторное мониторирование АД, СМАД и домашний мониторинг АД, HBPM) как в начале исследования, так и в разное время после процедуры, до сих пор неизвестно, могут ли люди с повышенным АД в начале исследования (после учета их средних уровней АД) и/или с повышенной ВСР на исходном уровне (после учета их средних уровней ЧСС) лучше реагируют на RDN с точки зрения снижения АД и снижения BPV/HRV.

Обструктивное апноэ сна и почечная денервация

Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) имеют высокий уровень психологического стресса, тревоги и депрессивных симптомов. ОАС является частым сопутствующим заболеванием у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), особенно у пациентов с резистентной АГ9. ОАС связан с активацией симпатической нервной системы, и пациенты с ОАС часто имеют повышенное артериальное давление (АД), повышенную вариабельность АД и ночные скачки АД. Недавние данные связывают симпатический тонус с тяжестью артериальной гипертензии и ОАС.

Почечная симпатическая денервация (RDN) за счет снижения симпатического тонуса может уменьшить тяжесть ОАС. Что еще более важно, пациенты с ОАС оказались более чувствительными к РДН. В постфокальном анализе исследования SIMPLICITY-HTN 3 пациенты с РДН имели более низкое 6-месячное офисное систолическое АД, чем пациенты из контрольной группы (-17,0±22,4 против -6,3±26,1 мм рт.ст., P=0,01), но не у пациентов без ОАС (- 14,7±24,5 против -13,4±26,4 мм рт. ст., P = 0,64), P = 0,07 для взаимодействия между группой лечения и статусом ОАС.

С другой стороны, РДН, по-видимому, улучшает тяжесть ОАС и впервые показал, что катетерная симпатическая денервация почек снижает АД у резистентных пациентов с АГ и ОАС. Они предположили, что снижение задержки натрия и воды может привести к меньшему отеку верхних дыхательных путей, уменьшению сопротивления верхних дыхательных путей и уменьшению коллапса дыхательных путей. В качестве альтернативы они рассмотрели возможность того, что падение АД само по себе может способствовать ослаблению апноэ во сне. Это может быть опосредовано деактивацией барорефлекса, вызывающей изменения хеморефлексной модуляции контроля дыхания, или прямым влиянием более низкого АД на центральный вентилятор или механизмы контроля дыхательных путей.

Однако данные о положительных эффектах РДН у пациентов с ОАС ограничены и основаны в основном на небольших обсервационных исследованиях, в которых оценивалась эта гипотеза. Кроме того, точные механизмы, лежащие в основе связи между RDN и уменьшением тяжести СОАС, неясны, хотя эти потенциальные механизмы, безусловно, вызывают подозрения в связи.

В дополнение к протоколу ERSHAM все зарегистрированные пациенты будут проходить 24-часовое СМАД, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ и неинвазивные измерения АД / ЧСС с помощью системы FINAPRES путем получения записей в течение 15-минутного периода отдыха на спине (SUP), а затем 10 минут стояния. , в начале исследования и через три месяца после РДН. Параллельно с этим исследователи получат дополнительные показатели ВСР по 24-часовым холтеровским записям ЭКГ и индексы АДД по 24-часовым записям СМАД, полученные до и через три месяца после процедуры, чтобы выяснить, указывают ли пациенты с измененными ВСР/ВСР на исходном уровне повышенный симпатовагусный баланс лучше отвечает в плане снижения АД и нормализации симпатовагусного на ДАД и ВСР на РДН. Всем пациентам будет предложено устройство для мониторирования АД без манжеты (Актия) для проведения еженедельного мониторинга АД исходно и через 3 месяца после РДН». Будет оцениваться ежедневная BPV.

Кроме того, все зарегистрированные пациенты будут проходить полисомнографию в течение всей ночи с использованием устройства SOMNOscreenTM во время полиграфии на дому без присмотра в начале исследования и через 3 месяца после рандомизации. Устройство постоянно контролирует: а) поток воздуха с помощью назальной канюли или давление в маске CPAP; б) Торакальное/абдоминальное усилие с использованием двух тензодатчиков; в) Храп через носовую канюлю; г) насыщение кислородом; д) частота пульса (пульсоксиметрия); f) Положение тела с помощью датчика в кабельной коробке.