급성 견봉쇄골 관절 탈구의 봉합을 위한 견봉쇄골 고정술을 시행한 경우와 견봉쇄골 고정술을 시행하지 않은 경우의 비교: 무작위 대조 임상시험

이론적 틀 상지는 특히 쇄골과 견봉쇄골 관절(AC)(1)을 통해 축 골격에 의해 완전히 부착됩니다. 앞서 언급한 관절은 가동관절입니다. 이 관절의 안정성은 수직면의 오구쇄골인대와 수평면의 견봉쇄골인대(2)에 의해 발생합니다. AC 탈구는 접촉 스포츠에 참여하는 청소년 및 운동 선수의 일반적인 병리학으로 매년 주민 사이에 1000명당 9,2명의 발생률이 있으며 젊은 운동 선수의 어깨 부상에서 30% ~ 50% 사이에 나타납니다. 이는 남성보다 남성에서 더 흔합니다. 8:1(3)의 비율을 가진 여성. 주요 부상 기전은 어깨가 내전되는 동안의 직접적인 외상이고 덜 빈번하게는 확장 동작에서 팔을 떨어뜨리는 간접적인 기전입니다(4). 1963년에 Tossy 등(5)이 처음으로 AC 탈구 패턴의 일부를 기술하고 분류했으며, 이후 6 AC 탈구도까지 확장되었으며 1984년 Rockwood에서 출판되어 가장 널리 인정되고 사용되었습니다. 오늘까지(6). 문헌에서는 등급 I 및 II에 대한 보존적 치료와 수술적 관리를 제안하고 지지하지만, 시간 경과에 따라 기록되는 모든 시간의 완하 AC(Rockwood grades I-VI)에 대한 치료로서 많은 보존적 치료 및 수술적 관리 기술이 있습니다. 등급 IV-V-VI, 등급 III 부상에 대한 최적의 치료는 여전히 논란의 여지가 있습니다(7). 이러한 유형의 부상과 관련하여 내측 안정성의 중요성을 고려하여 International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine(ISAKOS)의 상지 위원회에서 동의를 얻었습니다. AC 관절이 안정적일 때 IIIA의 Rockwood III 등급과 AC 관절이 불안정할 때 IIIB(8), 외과적 치료의 혜택을 받을 더 나은 방식으로 등급 III Rockwood 환자를 구별하고 식별하는 데 도움이 됩니다.

올바른 AC 탈구 인대를 평가하려면 방사선학적 평가에 양측, 겨드랑이 Zanca 및 Alexander(Basmania라고도 함)의 투영이 포함되어야 합니다. 이 마지막 예측은 Rockwood III AC 탈구(9)의 경우 내측 불안정성의 존재 여부를 구별하는 데 도움이 될 수 있기 때문에 지난 몇 년 동안 관련성이 높아졌습니다. 오늘날까지 우수한 변동성을 처리하는 올바른 방법을 안내하는 실제 표준화된 측정이 없습니다. Zumstein et al(10)은 수직 및 수평 불안정성을 평가하고 Alexander 보기를 기반으로 하는 2개의 새로운 정량적 매개변수를 제안했습니다. 수직 안정성을 평가하기 위해 견봉 중심에서 쇄골 외측 중간점까지의 수직 거리(AC-DC)를 사용했고 수평 안정성을 평가하기 위해 관절와 중심에서 외측 쇄골까지의 거리(GC)를 사용했습니다. -PC). 두 매개변수 모두 타당성이 뛰어난 신뢰할 수 있는 출처로 나타났으며, 이는 특히 Rockwood 등급 II 및 III 부상에 대한 일부 AC 탈구에 대한 치료를 안내하는 데 도움이 되었습니다.

현재 160개 이상의 많은 기술된 수술 기술에도 불구하고 특정 기술의 우월성에 대한 증거를 보여주지 않으며 AC 관절만 수직, 수평 또는 두 평면에서 안정화해야 하는지에 대한 합의가 없습니다(11). 이 경우 주 수평안정근(12)으로 상방교류대보다 두드러지는 복합교합인대(12)에 더 많은 관심이 집중되는데, 이 인대는 부상이 있고 불충분한 치유와 수선 과정에서 수평안정판의 50%까지 기여할 수 있다. AC 조음의 불안정성(13). 많은 연구에서 수평적 불안정성이 수술 후 최악의 기능적 결과(14-16)와 관련하여 중요한 임상적 관련성을 가질 수 있음을 보여줍니다. 수술 후 결과(17). 그 동안 수술 기술이 많이 발전했지만 합병증의 비율은 여전히 ​​상당하여 수술 불가능한 합병증의 최대 14%, 감소 손실이 21%, 재치환 수술에 10%가 남아 있습니다(4). 합병증을 최소화하고 더 나은 기능적 결과를 얻은 결과 무작위 임상 시험을 수행한다는 아이디어가 떠 올랐습니다.

조사 질문

"급성 불안정한 견봉쇄골 탈구 환자에서 안정화된 견봉쇄골을 이용한 오구쇄골 고정술이 합병증 감소와 기능성 향상에 임상적 영향을 미칠까요?"

목표

일반 목표

• 고정된 오구쇄골과 견봉쇄골 안정화의 임상적 영향을 관찰하고 불안정한 견봉쇄골 탈구의 관리에서 고립된 오구쇄골 안정화와 비교합니다.

특정 목표

• 외과적으로 관리되는 견봉쇄골 탈구의 기능 수준과 수술 후 통증을 평가합니다.
• 견봉쇄골인대 탈구의 수술적 관리에서 수술 후 방사선학적 변수(coracoclavicular distance)의 변화를 평가한다.
• 탈구된 견봉쇄골 관절의 외과적 관리에서 수술 후 합병증의 발생률을 평가합니다.

방법

평가되고 진단된 불안정한 견봉쇄골 탈구 환자는 병원 Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco의 긴급 서비스에서 당직 외상 전문의가 입원할 것입니다. 국제 문헌(Rockwood IIIb, IV, V 및 VI)의 불안정성 기준에 따라 외과적으로 관리되는 불안정한 견봉쇄골 탈구.

연구 기간은 2년 동안 계속할 수 있는 옵션을 포함하여 최소 1년입니다. 견봉쇄골 안정화가 있거나 없는 오구쇄골 고정은 두 조사 그룹을 구성하여 비교됩니다.

포함을 위한 요구 사항 및 기준을 충족하는 환자는 연구의 일부를 구성하도록 초대되며 사전 동의 양식을 평가하고 서명해야 합니다.

컴퓨터 시스템을 사용하여 블록별로 무작위 배정됩니다. 문서는 인쇄되어 밀봉된 봉투에 들어갑니다. 수술 전에 봉투 중 하나가 선택되며, 이 봉투에는 외과 의사가 시술에 사용할 2가지 기술 중 하나가 포함됩니다. 수술 후 평가가 이루어지고 환자는 수술 프로토콜을 알지 못하는 다른 팀의 외과 의사에 의해 제어됩니다. 첫 번째 제어는 수술 후 3주에, 그 다음에는 3, 6, 12, 24개월에 수행됩니다. 제어하는 동안 임상 기능은 3가지 점수(ASES, Nottingham 및 Constant)로 평가되며 양측 Zanca 보기의 X-레이를 사용하여 최종 임상 또는 방사선학적 합병증이 평가됩니다. 마지막으로 진통의 필요성을 상담하고 합병증의 유무를 평가합니다.

통계적으로 0.05 알파가 사용되며 프로토콜 분석이 있을 뿐만 아니라 RR, RRR, RAR, NNT, NNH의 계산을 위해 처리할 의도가 있습니다. 마지막으로 15-40세와 40-65세의 하위 그룹, 성별, Rockwood, 환측 및 수술 전 진화 시간에 따른 견봉쇄골 탈구 등급에 따라 분석이 수행될 것입니다. 마지막으로 진통의 필요성을 상담하고 합병증의 유무를 평가합니다.

디자인 선택

우리의 질문은 치료에 관한 것입니다. 진실에 대한 추정치를 제공하는 가장 좋은 종류는 편견을 줄이기 위해 무작위 임상 시험을 통해서입니다. 2가지 수술 기법은 현재 유효한 대안이며, Hernán Henríquez Aravena 병원에서 정기적으로 시행하고 있으므로 추가 부작용과 관련하여 윤리적 딜레마가 없습니다.

외과 기술

절차는 interscalene 블록과 함께 일반 및 국소 마취를 사용하여 복합 마취로 수행됩니다. 환자는 정형외과용 침대와 견갑간 쿠션 위에 누운 자세로 눕습니다. 젤 패드를 사용하여 뼈의 돌출 부분을 모두 보호합니다. 머리가 안전하고 올바른 위치에 있는지 확인해야 합니다. 개입되지 않는 팔은 중립 위치에 있어야 하며 다른 팔은 멸균 방식으로 준비되고 내전된 신체와 함께 위치해야 합니다. 마지막으로 표준 멸균 커튼으로 덮습니다.

환자가 올바른 위치에 있으면 어깨의 관련 뼈 돌출부가 촉진되고 식별되며(쇄골, 견봉 및 오구돌기) 초기 절개는 외과용 펜을 사용하여 표시되며 Langer 라인에서 시작하여 더 많은 것을 생성합니다. 미적 흉터. 15번 메스를 사용하여 브레텔에 절개를 만들고 "브래지어 끈의 라인을 계속 유지"하고 삼각근막 근막이 노출될 때까지 같은 방향으로 피하 조직을 계속 해부합니다. 쇄골, 플랩을 안쪽으로 들어올렸을 때 상부 및 하부 쇄골과 코라코이드 과정을 볼 수 있습니다. 우리가 두근거릴 때 우리는 코라코이드 공간을 식별할 수 있고 코라코이드 봉합 통행인을 사용하여 모기 집게로 유지하는 안내 봉합사를 통과합니다. 쇄골의 윗면 위에 외과용 눈금자를 사용하여 쇄골의 가장 측면 부분의 1cm를 표시하여 위에서 아래로 2.5mm 드릴로 첫 번째 터널을 만든 다음 3홀 3번째 구멍을 고정합니다. 3개의 구멍이 있는 플레이트와 이전에 수행한 구멍에 나사가 있습니다. 가이드 봉합사를 사용하여 1 Fiberwire double number 2의 coracoid와 Fibertape 스레드를 계속 사용합니다. 3공 3판의 나머지 구멍은 모두 오구쇄골인대 방향으로 천공되어 이중 Fiberwire와 Nitinol이 함유된 Fibertape의 실이 역행 방식으로 통과할 수 있습니다. Fiberwire를 사용하여 3홀 세 번째 플레이트에 매듭을 짓고 형광투시법을 사용하여 Fibertape를 매듭으로 묶는 적절한 오구쇄골 축소를 시각화합니다. 남은 봉합사를 자르지 않고 다음 단계를 위해 남겨두는 것이 중요합니다. 형광 투시법의 안내에 따라 전방 십자 인대 가이드 와이어를 사용하여 전방 및 후방 쇄골 터널을 수행하기 위해 견봉의 측면 가장자리를 8mm 절개했습니다. Polyglactin 스티치를 통과하는 첫 번째 터널을 사용하여 이전 스레드에서 스레드를 가져오고 앞에서 언급한 Fiberwire 스레드와 Fibertape를 사용하여 동일한 역행 방식으로 돌아갑니다. 마지막으로 나머지 Fiberwire와 Fibertape는 AC 고정을 달성하는 외과용 매듭을 사용하여 묶습니다.

수술 후

AC 관절에 대한 외과적 안정화 후, 우리는 2주 동안 슬링으로 어깨를 고정할 것을 지시합니다. 이때 환자는 물리 치료사의 도움을 받아 어깨 높이 아래에서 수동적으로 움직일 수 있습니다. 강화는 환자가 움직임을 완전히 완료할 수 있을 때 허용되며, 일반적으로 6주에서 8주 정도입니다. 일반적으로 수술 후 4-6개월 후에 환자가 스포츠를 다시 시작하도록 허용합니다.

불리한 사건의 위험 이러한 종류의 수술에는 추가적인 불리한 위험이 없습니다. 앞서 언급한 바와 같이 2가지 허용된 기술은 현재 당사 서비스에서 허용되고 활용되므로 일반적인 수술 절차와 비교하여 수술의 위험을 증가시키는 조치는 없을 것입니다.

두 절차 사이에 치료의 통증 반응과 관련하여 차이를 보여주는 연구는 없지만 그 측면에서 차이가 없어야 합니다. 어느 쪽이든 진통제의 반응에 대해 모든 사례를 모니터링하고 환자의 필요에 따라 조정합니다.

사지에서 촬영한 X-선의 조사는 0.001mSv의 유효 방사선에 해당합니다(19). 이 절차에 사용되는 X-레이 컨트롤은 정상이므로 예외 없이 4개의 X-레이만 촬영하므로 검사로 인해 환자가 암에 걸릴 위험이 추가로 증가하는 것은 미미합니다.

어쨌든 합병증은 조사팀이 평가하는 동안 조기에 발견되어 처리 및 모니터링되며 필요한 경우 추가 제어가 수행됩니다.

동의 과정

담당 조사관과 그 협력자는 환자가 제공한 동의서를 받는 일을 담당합니다. 이것은 환자와 그 가족이 조사의 성격에 대해 알리고 모든 질문에 답하는 데 필요한 시간을 할애하는 개인 공간에서 요청할 것입니다.

환자는 동의서를 가져갈 수 있으며 서명 후 나중에 문서 사본이 제공됩니다. 환자가 문서를 더 자세히 분석해야 하거나 참여를 원하지 않는 경우 자유롭게 검사 및 분석을 위해 사본을 가져갈 수 있습니다.

환자는 원할 때마다 연구를 철회할 수 있습니다.

동의서 접수 책임(Hernán Henríquez Aravena 병원)

• 펠리페 고메즈 라고스 박사
• 마틴 제허 마그니 박사
• 안드레스 산체스 가르시아 박사
• 엔리케 파베스 우리베 박사

파이낸싱 소싱

이 연구는 스폰서와 함께 계산되지 않으며 자금 조달은 조사 팀이 운영합니다.

이해 상충

저자는 어떠한 유형의 경제적 이익과도 관련된 충돌이 없음을 선언합니다.