Comparaison de la fixation coracoclaviculaire avec versus sans stabilisation acromioclaviculaire pour la réparation des luxations aiguës de l'articulation acromioclaviculaire : un essai clinique contrôlé randomisé

CADRE THÉORIQUE Le membre supérieur est complètement attaché par le squelette axial, notamment par la clavicule et l'articulation acromio-claviculaire (AC)(1). L'articulation mentionnée précédemment est une articulation diarthrodiale. La stabilité de cette articulation est assurée par les ligaments coraco-claviculaires dans le plan vertical et les ligaments acromio-claviculaires dans le plan horizontal(2). La luxation AC est une pathologie fréquente chez les jeunes et les sportifs qui pratiquent des sports de contact qui a une incidence de 9,2 pour 1000 entre habitants chaque année représenté entre 30% à 50% de blessures à l'épaule chez le jeune sportif, elle est plus fréquente chez les hommes que femmes avec un ratio de 8:1(3). Son principal mécanisme de blessure est un traumatisme direct pendant que l'épaule est en adduction et, moins fréquemment, le mécanisme indirect de chute du bras dans un mouvement prolongé (4). En 1963, Tossy et al (5) ont pour la première fois décrit et classé certains des modèles de luxation AC, qui ont ensuite été étendus à 6 degrés de luxation AC et publiés par Rockwood en 1984, devenant le premier modèle le plus accepté et utilisé. jusqu'à ce jour(6). Il existe de nombreuses techniques de traitement conservateur et de gestion chirurgicale en tant que traitement pour tous les temps de laxation AC (grades Rockwood I-VI) écrites au fil du temps, bien que la littérature suggère et soutienne le traitement conservateur pour les grades I et II et la prise en charge chirurgicale pour grades IV-V-VI, le traitement optimal des lésions de grade III est encore controversé(7). En ce qui concerne ce type de blessures, compte tenu de l'importance de la stabilité médiale, un accord a été pris par le comité du membre supérieur de la Société internationale d'arthroscopie, de chirurgie du genou et de médecine sportive orthopédique (ISAKOS), qui suggère qu'une subdivision de le grade III de Rockwood en IIIA lorsque l'articulation AC est stable et le IIIB lorsque l'articulation AC est instable(8), permettant de mieux différencier et identifier les patients atteints de Rockwood grade III qui bénéficieront d'un traitement chirurgical.

Pour évaluer les ligaments de luxation AC corrects, l'évaluation radiologique doit inclure une projection bilatérale, axillaire de Zanca et Alexander (également connue sous le nom de Basmania). Cette dernière projection a gagné en pertinence ces dernières années puisqu'elle peut nous aider à différencier s'il y a présence ou absence d'instabilité médiale dans le cas de la luxation Rockwood III AC(9). Jusqu'à ce jour, il n'y a pas de mesures standardisées réelles qui guident la manière correcte de le traiter avec une bonne variabilité, Zumstein et al (10) ont proposé 2 nouveaux paramètres quantitatifs pour évaluer l'instabilité verticale et horizontale et basés sur la vue d'Alexander. Pour évaluer la stabilité verticale l'utilisation de la distance verticale entre le centre de l'acromion et le milieu de la clavicule latérale (AC-DC) et pour évaluer la stabilité horizontale il a utilisé la distance du centre de la glène et de la clavicule latérale (GC -PC). Les deux paramètres se sont avérés être des sources fiables avec une excellente validité, ce qui a aidé à guider le traitement de certaines luxations AC, en particulier pour les blessures de grade II et III de Rockwood.

Malgré les nombreuses techniques chirurgicales décrites, actuellement plus de 160, ne montrent pas la supériorité d'une en particulier et il n'y a pas d'accord sur la nécessité de stabiliser uniquement l'articulation AC dans le plan vertical, horizontal ou les deux (11). Dans ce cas, une plus grande attention est portée sur le ligament AC complexe qui se démarque de la bande AC supérieure comme son principal stabilisateur horizontal (12), qui a une blessure et dans le processus de guérison et de réparation insuffisantes, il peut contribuer jusqu'à 50 % de l'horizontale. instabilité de l'articulation AC(13). De nombreuses études démontrent que l'instabilité horizontale peut avoir une importance clinique importante associée aux pires résultats post-chirurgicaux fonctionnels (14-16) ce qui, au cours des deux dernières années, a accru l'intérêt de mener de nombreuses techniques chirurgicales pour améliorer la stabilité horizontale et donc la fonction. résultats après chirurgie(17). Bien qu'il y ait eu de nombreuses avancées dans les techniques chirurgicales au cours de l'époque, le pourcentage de complications est encore considérable, avec jusqu'à 14 % de complications inopérables, 21 % de perte de réduction et 10 % de restes en chirurgie de révision(4). Avec pour résultat de minimiser les complications et d'obtenir de meilleurs résultats fonctionnels surgit l'idée de mener l'essai clinique randomisé.

INTERROGATION D'ENQUÊTE

"Chez les patients présentant une luxation acromioclaviculaire aiguë et instable, la fixation coracoclaviculaire avec acromioclaviculaire stabilisé a un impact clinique pour diminuer les complications et améliorer sa fonctionnalité ?"

OBJECTIFS

Objectifs généraux

• Observer l'impact clinique de la coracoclaviculaire fixe avec stabilisation acromioclaviculaire et le comparer à la stabilisation coracoclaviculaire isolée dans la prise en charge de la luxation acromioclaviculaire instable.

Objectifs spécifiques

• Évaluer les niveaux de fonctionnalité et la douleur postopératoire de la luxation acromio-claviculaire gérée chirurgicalement.
• Évaluer la variation des paramètres radiologiques post-opératoires (distance coraco-claviculaire) dans la prise en charge chirurgicale de la luxation des ligaments acromio-claviculaires.
• Évaluer l'incidence des complications postopératoires dans la prise en charge chirurgicale des articulations acromio-claviculaires luxées.

MÉTHODE

Les patients évalués et diagnostiqués de luxation acromio-claviculaire instable seront admis par des traumatologues de service dans les services d'urgence de l'hôpital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco. Les luxations acromio-claviculaires instables qui sont prises en charge chirurgicalement selon les critères d'instabilité retrouvés dans la littérature internationale (Rockwood IIIb, IV, V et VI).

La durée de l'étude sera d'au moins 1 an avec la possibilité de la poursuivre pendant 2 ans. La fixation coracoclaviculaire avec et sans stabilisation acromioclaviculaire sera comparée en constituant deux groupes d'investigation.

Les patients qui remplissent les conditions et les critères d'inclusion seront invités à faire partie de l'étude où ils devront évaluer et signer un formulaire de consentement éclairé.

Il sera randomisé par bloc à l'aide d'un système informatique. Les documents seront imprimés et dans des enveloppes scellées. Avant l'intervention une des enveloppes sera choisie, cette enveloppe contiendra une des 2 techniques dont le chirurgien utilisera dans l'intervention. Des évaluations postopératoires seront faites, les patients seront contrôlés par un chirurgien d'une équipe différente, qui ne connaîtra pas le protocole chirurgical. Le premier contrôle se fera à 3 semaines postopératoires, puis à 3, 6, 12 et 24 mois. Lors des contrôles, la fonctionnalité clinique sera évaluée avec 3 scores (ASES, Nottingham et Constant) et les éventuelles complications cliniques ou radiologiques à l'aide d'une radiographie avec vue bilatérale de Zanca. Enfin, le besoin d'analgésie sera consulté et la présence de complications sera évaluée.

Statistiquement, 0,05 alpha sera utilisé et il y aura une analyse de protocole, ainsi que, par intention de traiter, pour le calcul de RR, RRR, RAR, NNT, NNH. Enfin, il y aura une analyse faite par sous-groupes d'âges 15-40 et 40-65 ans, sexe et grade de luxation acromio-claviculaire selon Rockwood, côté affecté et temps d'évolution préopératoire. Enfin, le besoin d'analgésie sera consulté et la présence de complications sera évaluée.

ÉLECTION DU DESIGN

Notre question porte sur la thérapie, dont le meilleur type qui nous donnera une estimation de la vérité est par le biais d'un essai clinique randomisé afin que nous réduisions les biais. Les 2 techniques chirurgicales sont actuellement des alternatives valables, et elles sont effectuées à l'hôpital Dr. Hernán Henríquez Aravena de manière routinière, il n'y a donc pas de dilemmes éthiques en ce qui concerne les événements indésirables supplémentaires.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

L'intervention se fera sous anesthésie combinée, en utilisant une anesthésie générale et locorégionale avec un bloc interscalénique. Le patient sera placé en décubitus dorsal sur un lit orthopédique et un coussin interscapulaire. Grâce aux coussinets de gel, toutes les proéminences osseuses sont protégées. La tête doit être rassuré qu'il est dans une position sûre et correcte. Le bras qui ne fera pas l'objet d'une intervention doit rester en position neutre tandis que l'autre est préparé de manière stérile et positionné avec le corps en adduction. Enfin, il est recouvert de champs stériles standards.

Une fois que le patient est dans la bonne position, les proéminences osseuses pertinentes de l'épaule sont palpées et identifiées (clavicule, acromion et processus coracoïde) et l'incision initiale est marquée à l'aide d'un stylo chirurgical, en commençant par les lignes de Langer pour créer un plus cicatrice esthétique. Avec un bistouri numéro 15 on fait une incision dans le bretel "continuer la ligne de la bretelle du soutien-gorge" et on continue à disséquer le tissu sous-cutané dans le même sens jusqu'à exposer le fascia deltotrapézial, qui est ouvert à l'aide de ciseaux de Metzenbaum parallèlement au clavicule, réalisant un volet qui, lorsqu'il est soulevé vers l'intérieur, nous pouvons voir la clavicule supérieure et inférieure et le processus coracoïde. Au fur et à mesure que nous palpitons, nous pouvons identifier l'espace sous-coracoïdien et, à l'aide d'un passe-fil sous-coracoïdien, nous passons une suture de guidage en le maintenant avec une pince à moustiques. Avec une règle chirurgicale sur la face supérieure de la clavicule, nous marquons un 1 cm de la partie la plus latérale de la clavicule pour faire le premier tunnel avec un foret de 2,5 mm de haut en bas, puis nous stabilisons un troisième à 3 trous plaque avec 3 trous et une vis dans le trou fait précédemment. Poursuivre avec la sous-coracoïde de 1 Fiberwire double numéro 2 et un fil de Fibertape à l'aide d'une suture guide. Les deux trous restants de la troisième plaque à 3 trous sont percés en direction des ligaments coraco-claviculaires afin que le double Fiberwire et le fil de Fibertape avec Nitinol puissent passer de manière rétrograde. À l'aide du Fiberwire, nous faisons un nœud sur la troisième plaque à 3 trous, puis à l'aide de la fluoroscopie, nous visualisons la réduction coracoclaviculaire adéquate en continuant à nouer le Fibertape avec un nœud. Il est important de ne pas couper la suture restante afin qu'elle soit mise de côté pour l'étape suivante. Guidés par fluoroscopie, nous avons pratiqué une incision de 8 mm dans le bord latéral de l'acromion, pour réaliser un tunnel claviculaire antérieur et postérieur à l'aide d'un fil guide du ligament croisé antérieur. En utilisant le premier tunnel qui passe par le point Polyglactin, en récupérant le fil du précédent, on remonte de la même manière rétrograde en utilisant les fils Fiberwire et le Fibertape précédemment cités. Enfin, le Fiberwire et le Fibertape restants sont attachés à l'aide d'un nœud chirurgical réalisant une fixation AC.

POSTOPÉRATION

Après la stabilisation chirurgicale sur l'articulation AC, nous indiquons l'immobilisation de l'épaule avec une écharpe pendant 2 semaines, moment où les patients pourront commencer à se déplacer passivement sous le niveau de l'épaule avec l'aide d'un kinésithérapeute. Le renforcement est autorisé une fois que le patient peut terminer complètement le mouvement, qui se situe généralement autour de la 6e à la 8e semaine. Généralement, on permet au patient de reprendre le sport 4 à 6 mois après l'intervention.

RISQUE D'ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES Il n'y a pas de risques indésirables supplémentaires dans une chirurgie de ce type. Comme mentionné précédemment, les 2 techniques acceptées sont acceptées et utilisées par notre service actuellement, par conséquent, il n'y aura aucune action qui augmentera le risque de la chirurgie par rapport à une intervention chirurgicale courante.

Il n'y a pas d'études qui montrent des variations en ce qui concerne la réponse à la douleur du traitement entre les deux procédures, mais il ne devrait pas y avoir de différences dans cet aspect. Dans tous les cas, chaque cas sera surveillé en ce qui concerne la réponse de l'analgésie, et elle sera ajustée en fonction des besoins des patients.

L'irradiation de la radiographie prise des extrémités équivaut à 0,001 mSv de rayonnement efficace (19). Étant donné que le contrôle radiographique utilisé dans cette procédure sera normal, il n'y aura que 4 radiographies prises, sans exception, ce qui entraîne une augmentation supplémentaire non significative du risque que le patient développe un cancer en raison du test.

Dans tous les cas, les complications seront détectées de manière précoce lors des évaluations effectuées par l'équipe d'enquête, où elles seront traitées et surveillées, et des contrôles supplémentaires seront effectués si nécessaire.

PROCESSUS DE CONSENTEMENT

L'investigateur responsable et ses collaborateurs sont chargés de recevoir le formulaire de consentement remis par le patient. Celle-ci sera sollicitée dans un local privé où le patient et les membres de sa famille seront informés de la nature de l'enquête, en prenant le temps nécessaire pour répondre à toutes les questions.

Le patient pourra prendre le document de consentement et après sa signature, plus tard une copie du document sera fournie. Si le patient a besoin d'analyser plus en détail le document ou s'il ne souhaite pas participer, il est libre d'en prendre une copie pour l'inspecter et l'analyser.

Le patient peut se retirer de l'étude quand il le souhaite.

RESPONSABLE DE LA RÉCEPTION DU FORMULAIRE DE CONSENTEMENT (Hôpital Hernán Henríquez Aravena)

• Dr Felipe Gomez Lagos
• Dr Martin Zecher Magni
• Dr Andrés Sánchez Garcia
• Dr Enrique Pávez Uribe

RECHERCHE DE FINANCEMENT

L'étude ne compte aucun sponsor, le financement est assuré par l'équipe d'investigation.

CONFLITS D'INTÉRÊTS

Les auteurs déclarent qu'il n'y a pas de conflits liés à tout type d'intérêts économiques.