A coracoclavicularis rögzítés összehasonlítása acromioclavicularis stabilizálás nélküli és acromioclavicularis stabilizálás nélküli akut acromioclavicularis ízületi diszlokációk javítására: Randomizált, ellenőrzött klinikai vizsgálat

ELMÉLETI KERET A felső végtagot teljes egészében az axiális váz köti össze, különösen a kulcscsonton és az acromioclavicularis artikuláción (AC)(1) keresztül. A korábban említett artikuláció egy hashártyás ízület. Ennek az artikulációnak a stabilitását a függőleges síkban lévő coracoclavicularis szalagok és a vízszintes síkban az acromioclavicularis szalagok okozzák (2). Az AC luxatio gyakori kórkép a fiatalok és a kontaktsportot űző sportolók körében, amely évente 9,2/1000 előfordulási gyakorisággal fordul elő a lakosok között, ami 30-50%-a a fiatal sportolók vállsérüléseinek, leggyakrabban férfiaknál fordul elő. nők aránya 8:1(3). Fő sérülési mechanizmusa a közvetlen trauma, miközben a váll összehúzódik, és ritkábban a kar nyújtott mozdulattal történő leejtésének közvetett mechanizmusa (4). 1963-ban Tossy és munkatársai (5) írták le és osztályozták először az AC luxációs mintázatait, amelyeket aztán 6 váltakozó áramú luxációs fokra kiterjesztettek, és a Rockwood 1984-ben publikálta, és ez lett az első leginkább elfogadott és használt. a mai napig (6). A konzervatív kezelésnek és a sebészeti kezelésnek számos technikája létezik a hasfájás minden idejére (AC (I-VI. fokozatú Rockwood) írva) az idő múlásával, bár a szakirodalom javasolja és támogatja az I. és II. fokozatú konzervatív kezelést, valamint a sebészi kezelést. A IV-V-VI. fokozatú sérülések optimális kezelése még mindig vitatott(7). Az ilyen típusú sérülésekkel kapcsolatban, figyelembe véve a mediális stabilitás fontosságát, megállapodás született a Nemzetközi Artroszkópiai, Térdsebészeti és Ortopédiai Sportorvosi Társaság (ISAKOS) felső végtagjainak bizottságával, amely azt sugallja, hogy a a IIIA osztályú Rockwood III. fokozata, amikor az AC artikuláció stabil, és a IIIB, amikor az AC artikuláció instabil (8), segítve a III. fokozatú Rockwood betegek jobb megkülönböztetését és azonosítását, akik számára előnyös lesz a sebészeti kezelés.

A helyes AC luxációs szalagok értékeléséhez a radiológiai értékelésnek tartalmaznia kell a kétoldali, hónalj Zanca és Alexander (más néven Basmania) vetületét. Ez az utóbbi előrejelzés az elmúlt néhány évben megnövelte a relevanciáját, mivel segíthet megkülönböztetni, hogy a Rockwood III AC luxáció esetén fennáll-e mediális instabilitás vagy hiánya(9). A mai napig nem léteznek olyan standardizált mérések, amelyek jó variabilitással vezérelnék a kezelés helyes módját, Zumstein és mtsai(10) két új kvantitatív paramétert javasoltak a vertikális és horizontális instabilitás értékelésére az Alexander-nézet alapján. A vertikális stabilitás értékeléséhez az acromion közepe és az oldalsó kulcscsont felezőpontja közötti függőleges távolság (AC-DC) és a horizontális stabilitás értékeléséhez a glenoid és a laterális kulcscsont középpontjának távolságát (GC) használta. -PC). Mindkét paraméter megbízható forrásnak bizonyult, kiváló érvényességgel, ami segített az AC luxáció kezelésében, különösen a Rockwood II és III fokozatú sérülések esetében.

A számos leírt sebészeti technika ellenére, amelyek jelenleg több mint 160, nem mutatnak bizonyítékot az egyik felülmúlására konkrétan, és nincs egyetértés abban, hogy csak az AC artikulációt kell stabilizálni függőlegesen, vízszintesen vagy mindkét síkban (11). Ebben az esetben nagyobb figyelem irányul az összetett AC szalagra, amely kiemeli a felső AC sávot, mint fő vízszintes stabilizátort (12), amely sérülést szenved, és az elégtelen gyógyulás és helyreállítás folyamatában akár 50%-át is hozzájárulhat a vízszintes feszültséghez. instabilitás az AC artikulációban(13). Számos tanulmány bizonyítja, hogy a horizontális instabilitás fontos klinikai jelentőséggel bírhat a műtét utáni legrosszabb funkcionális eredményekkel összefüggésben (14-16), ami az elmúlt néhány évben megnövelte az érdeklődést számos sebészeti technika elvégzése iránt a horizontális stabilitás és így a funkcionális stabilitás javítása érdekében. műtét utáni eredmények (17). Bár az idő alatt számos előrelépés történt a sebészeti technikák terén, a szövődmények százalékos aránya továbbra is jelentős: az inoperábilis szövődmények akár 14%-a, a veszteség 21%-a csökkent, és a revíziós műtétek 10%-a marad (4). A szövődmények minimalizálása és a jobb funkcionális eredmények elérése eredményeként felmerül a randomizált klinikai vizsgálat lefolytatásának ötlete.

VIZSGÁLATI KÉRDEZÉS

"Akut és instabil acromioclavicularis luxatióban szenvedő betegeknél a stabilizált acromioclavicularis coracoclavicularis rögzítés klinikailag csökkenti a szövődményeket és javítja a funkcionalitását?"

CÉLKITŰZÉSEK

Általános célok

• Megfigyelni a fix coracoclavicularis klinikai hatását acromioclavicularis stabilizálással és összehasonlítani az izolált coracoclavicularis stabilizációval az instabil acromioclavicularis luxáció kezelésében.

Konkrét célkitűzések

• Értékelje a műtétileg kezelt acromioclavicularis luxatio funkcionalitási szintjét és posztoperatív fájdalmát.
• Értékelje a műtét utáni radiológiai paraméterek (coracoclavicularis távolság) változását az acromioclavicularis szalagok luxatiójának műtéti kezelésében.
• Értékelje a posztoperatív szövődmények előfordulását a luxated acromioclavicularis ízületek sebészeti kezelésében.

MÓDSZER

Az instabil acromioclavicularis luxatióval kiértékelt és diagnosztizált betegeket a Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco Kórház sürgősségi osztályának ügyeletes traumatológusai veszik fel. Instabil acromioclavicularis luxatio, amelyet a nemzetközi szakirodalomban fellelhető instabilitási kritériumok szerint sebészileg kezelnek (Rockwood IIIb, IV, V és VI).

A tanulmány időtartama legalább 1 év, 2 éves folytatási lehetőséggel. A coracoclavicularis rögzítést acromioclavicularis stabilizálással és anélkül hasonlítjuk össze két vizsgálati csoportban.

Azokat a betegeket, akik megfelelnek a felvételi követelményeknek és kritériumoknak, felkérik, hogy vegyenek részt a vizsgálatban, ahol ki kell értékelniük és alá kell írniuk a beleegyező nyilatkozatot.

Számítógépes rendszer segítségével blokkolva lesz véletlenszerű. A dokumentumokat kinyomtatják és lezárt borítékokba töltik. A műtét előtt kiválasztják az egyik borítékot, ez a boríték tartalmazza a két technika egyikét, amelyet a sebész az eljárás során alkalmazni fog. A műtét utáni kivizsgálásra kerül sor, a betegeket egy másik csapat sebésze fogja felügyelni, aki nem ismeri a műtéti protokollt. Az első kontrollra a műtét utáni 3 héttel, majd a 3., 6., 12. és 24. hónapban kerül sor. A kontrollok során a klinikai funkcionalitást 3 ponttal (ASES, Nottingham és Constant), az esetleges klinikai vagy radiológiai szövődményeket pedig kétoldali Zanca nézetű röntgen segítségével értékelik. Végül konzultálni kell a fájdalomcsillapítás szükségességéről, és felmérik a szövődmények jelenlétét.

Statisztikailag 0,05 alfa kerül felhasználásra, és lesz protokollelemzés, valamint kezelési szándékkal az RR, RRR, RAR, NNT, NNH kiszámításához. Végül a 15-40 és 40-65 éves korcsoportok alcsoportjai, a nem és az acromioclavicularis luxatio Rockwood szerint, az érintett oldal és a műtét előtti evolúciós idő szerint kerül sor elemzésre. Végül konzultálni kell a fájdalomcsillapítás szükségességéről, és felmérik a szövődmények jelenlétét.

TERVEZŐ VÁLASZTÁSA

Kérdésünk a terápiára vonatkozik, amelyből a véletlenszerű klinikai vizsgálaton keresztül lehet a legjobban megbecsülni az igazságot, hogy csökkentsük az előítéleteket. A 2 műtéti technika jelenleg érvényes alternatíva, és a Dr. Hernán Henríquez Aravena Kórházban rutinszerűen végzik, így nincsenek etikai dilemmák a további nemkívánatos eseményekkel kapcsolatban.

SEBÉSZETI TECHNIKA

Az eljárás kombinált érzéstelenítéssel történik, általános és lokoregionális érzéstelenítéssel, interskalén blokkal. A pácienst fekvő helyzetben egy ortopéd ágyra és egy lapockaközi párnára helyezik. A gélpárnák használatával az összes csont kiemelkedés védve van. Biztosítani kell a fejet, hogy biztonságos és megfelelő helyzetben van. A nem beavatkozásra kerülő karnak semleges helyzetben kell maradnia, míg a másiknak sterilre kell készülnie, és a bevitt testtel együtt kell elhelyezkednie. Végül szabványos steril kendőkkel fedjük le.

Miután a beteg a megfelelő pozícióba került, a váll megfelelő csontkiemelkedéseit tapintják és azonosítják (kulcscsont, acromion és coracoid folyamat), és a kezdeti bemetszést sebészeti tollal megjelölik, a Langer-vonalaktól kezdve, hogy további esztétikai heg. A 15-ös számú szikével bemetszést hozunk létre a bretelben "folytassuk a melltartó hevederének vonalát" és ugyanabban az irányban folytatjuk a bőr alatti szövet feldarabolását, amíg szabaddá válik a deltotrapezialis fascia, amelyet Metzenbaum ollóval párhuzamosan nyitunk meg. kulcscsontot, olyan szárnyat érve el, hogy ha befelé emeljük, láthatjuk a felső és alsó kulcscsontot és a coracoid folyamatot. A szívdobogás során azonosítani tudjuk a szubkorakoid teret, és egy szubkorakoid varratátvezetővel átvezetünk egy vezető varratot, amely szúnyogcsipesszel karbantartja. Sebészeti vonalzóval a kulcscsont felső felületén 1 cm-t jelölünk a kulcscsont legoldalsabb részének az első alagút elvégzéséhez egy 2,5 mm-es fúróval felülről lefelé, majd stabilizálunk egy 3 lyukú harmadikat. 3 lyukkal ellátott lemezt és egy csavart az előzőleg elkészített furatba. Folytassa az 1 Fiberwire dupla 2-es számú szubkorakoiddal és egy Fibertape szál szálvezető varrattal. A 3 lyukú harmadik lemez mindkét fennmaradó furatát a coracoclavicularis szalagok irányába fúrjuk, hogy a kettős Fiberwire és a Fibertape szál Nitinollal retrográd módon áthaladhasson. A Fiberwire segítségével csomót készítünk a 3 lyukú harmadik lemezre, majd fluoroszkópiával vizualizáljuk a megfelelő coracoclavicularis redukciót, amely tovább köti a Fibertape csomót. Fontos, hogy ne vágja le a megmaradt varratokat, így félre kell tenni a következő lépéshez. Fluoroszkópiával vezérelve 8 mm-es bemetszést ejtettünk az acromion oldalsó szélén, hogy elülső és hátsó clavicularis alagutat végezzünk elülső keresztszalag vezetődrót segítségével. Az első alagút segítségével, amely átmegy a Polyglactin öltésen, visszahozva a fonalat az előzőből, ugyanilyen retrográd módon megyünk vissza a korábban említett Fiberwire szálak és a Fibertape segítségével. Végül a megmaradt Fiberwire-t és a Fibertape-et sebészeti csomóval kötik össze, AC rögzítést érve el.

UTÓLASZTÁS

Az AC artikuláción végzett műtéti stabilizálást követően jelezzük, hogy a váll hevederrel történő immobilizálása 2 hétig tart, ez az a pillanat, amikor a betegek elkezdhetik a passzív mozgást vállmagasság alatt gyógytornász segítségével. Az erősítés akkor megengedett, ha a beteg teljesen befejezi a mozgást, ami általában a 6-8. hét körül van. Általában a műtét után 4-6 hónappal engedélyezzük a páciensnek, hogy újra sportoljon.

MELLÉKESEMÉNYEK KOCKÁZATA Nincsenek további káros kockázatok az ilyen típusú műtéteknél. Amint azt korábban említettük, a 2 elfogadott technikát jelenleg szolgálatunk elfogadja és alkalmazza, ezért nem történik olyan intézkedés, amely a műtét kockázatát növelné egy általános műtéti eljáráshoz képest.

Nincsenek olyan tanulmányok, amelyek eltéréseket mutatnának a kezelés fájdalomválaszát illetően a két eljárás között, de ebben a tekintetben nem lehetnek különbségek. Akárhogy is, minden esetben figyelemmel kísérjük a fájdalomcsillapító hatását, és a betegek szükségleteihez igazítjuk.

A végtagok röntgenfelvételéből származó besugárzás 0,001 mSv effektív sugárzásnak felel meg (19). Mivel az eljárás során alkalmazott röntgenkontroll normális lesz, kivétel nélkül csak 4 röntgenfelvétel készül, ami a vizsgálat következtében a rák kialakulásának kockázatának további jelentéktelen növekedését eredményezi.

A szövődményeket mindenesetre a vizsgálócsoport által végzett értékelések során korán észlelik, ahol ezeket kezelik, monitorozzák, és szükség esetén további ellenőrzésekre is sor kerül.

EGYEZMÉNYEZÉSI FOLYAMAT

A beteg által adott beleegyező nyilatkozat átvételéért a felelős vizsgáló és munkatársaik a felelősek. Ezt egy privát helyiségben kérik, ahol a beteget és családtagjait tájékoztatják a vizsgálat természetéről, és minden kérdés megválaszolására fordítják a szükséges időt.

A beteg átveheti a beleegyező okiratot, és annak aláírása után később a dokumentum másolatát is átadja. Ha a páciensnek részletesebben kell elemeznie a dokumentumot, vagy ha nem kíván részt venni, szabadon készíthet másolatot a vizsgálathoz és elemzéshez.

A beteg bármikor kiléphet a vizsgálatból.

FELELŐS AZ ELJÁRÁSI ŰRLAP ÁTVÉTÉÉÉRT (Hernán Henríquez Aravena Kórház)

• Dr. Felipe Gómez Lagos
• Dr. Martin Zecher Magni
• Dr. Andrés Sánchez Garcia
• Dr. Enrique Pávez Uribe

FINANSZÍROZÁS FORRÁSA

A tanulmány szponzorokkal nem számol, a finanszírozást a nyomozócsoport bonyolítja le.

ÉRDEKÜLTETÉS

A szerzők kijelentik, hogy semmilyen típusú gazdasági érdekhez kapcsolódó konfliktus nem áll fenn.