Korakoklavikulaarisen kiinnityksen vertailu verrattuna ilman akromioklavikulaarista stabilointia akuuttien akromioklavikulaarisen nivelten dislokaatioiden korjaamiseen: satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus

TEOREETTINEN RUNKO Yläraaja on täysin kiinnittynyt aksiaaliseen luurankoon, erityisesti solisluun ja akromioklavikulaarisen nivelen (AC) kautta (1). Aiemmin mainittu nivel on diartrodiaalinen nivel. Tämän nivelen vakauden aiheuttavat coracoclavicular nivelsiteet pystytasossa ja acromioclavicular nivelsiteet vaakatasossa (2). AC-luksaatio on yleinen patologia nuorilla ja kontaktiurheilua harrastavilla urheilijoilla, jonka ilmaantuvuus asukkaiden välillä on 9,2/1000 vuosittain, mikä edustaa 30-50 % nuorten urheilijoiden olkapäävammoista, yleisin miehillä kuin naisten suhde 8:1(3). Sen pääasiallinen vammamekanismi on suora trauma, kun olkapää on adduktoitu, ja harvemmin epäsuora mekanismi, jossa käsi pudotetaan pidennetyssä liikkeessä (4). Vuonna 1963 Tossy ym.(5) kuvasivat ja luokittelivat ensimmäisen kerran joitakin AC-luksaatiokuvioita, jotka sitten laajennettiin 6 AC-luksaatioasteeseen ja julkaisivat Rockwood vuonna 1984, jolloin siitä tuli ensimmäinen hyväksytyin ja käytetyin. tähän päivään asti (6). On olemassa monia konservatiivisen hoidon ja leikkaushoidon tekniikoita kaikenlaisen laksaation hoitona (Rockwood-asteet I-VI), jotka on kirjoitettu ajan kuluessa, vaikka kirjallisuus ehdottaa ja tukee konservatiivista hoitoa asteille I ja II sekä kirurgista hoitoa. asteet IV-V-VI, paras hoito asteen III vammoihin on edelleen kiistanalainen(7). Kansainvälisen artroskopian, polvikirurgian ja ortopedisen urheilulääketieteen seuran (ISAKOS) yläraajojen komitea teki sopimuksen tämäntyyppisten vammojen osalta, kun otetaan huomioon mediaalisen vakauden merkitys, mikä viittaa siihen, että IIIA:n Rockwood-luokka, kun AC-nivel on vakaa, ja IIIB, kun AC-nivel on epävakaa(8), mikä auttaa erottamaan ja tunnistamaan paremmin luokan III Rockwood-potilaat, jotka hyötyvät kirurgisesta hoidosta.

Oikeiden AC-luksaatiositeiden arvioimiseksi radiologiseen arviointiin on sisällyttävä molemminpuolinen, kainalo Zancan ja Alexanderin (tunnetaan myös nimellä Basmania) projektio. Tämä viimeinen projektio on lisännyt merkitystään parin viime vuoden aikana, koska se voi auttaa meitä erottamaan, onko Rockwood III AC -luksaatiossa mediaalista epävakautta vai puuttuuko se (9). Tähän päivään mennessä ei ole olemassa varsinaisia ​​standardoituja mittauksia, jotka ohjaisivat oikeaa tapaa käsitellä sitä hyvällä vaihtelulla, Zumstein et al(10) ehdottivat kahta uutta kvantitatiivista parametria pysty- ja vaakasuuntaisen epävakauden arvioimiseksi ja perustuen Alexanderin näkemykseen. Vertikaalisen stabiilisuuden arvioimiseksi käytetään pystysuoraa etäisyyttä akromionin keskipisteen ja lateraalisen solisluun keskipisteen välillä (AC-DC) ja vaakasuuntaisen vakauden arvioimiseksi hän käytti glenoidin ja lateraalisen solisluun keskipisteen etäisyyttä (GC). -PC). Molempien parametrien osoitettiin olevan luotettavia lähteitä, joilla on erinomainen validiteetti, mikä auttoi ohjaamaan hoitoa joissakin AC-luksaatioissa, erityisesti Rockwood-luokan II ja III vammoissa.

Huolimatta lukuisista kuvatuista kirurgisista tekniikoista, joita on tällä hetkellä yli 160, ne eivät osoita yhden yksittäisen paremmuudesta, eikä ole yksimielistä, onko tarpeen vakauttaa vain vaihtovirtanivel pysty-, vaaka- vai molemmissa tasoissa(11). Tässä tapauksessa enemmän huomiota kiinnitetään monimutkaiseen AC-nivelsiteeseen, joka erottuu ylivoimaisesta AC-vyöhykkeestä tärkeimpänä vaakasuuntaisena stabilaattorina(12), jolla on vamma ja riittämättömän paranemis- ja korjausprosessissa se voi muodostaa jopa 50 % vaakasuuntaisesta nivelsiteestä. AC-nivelen epävakaus(13). Monet tutkimukset osoittavat, että vaakasuuntaisella epästabiiliudella voi olla tärkeä kliininen merkitys, joka liittyy pahimpiin toiminnallisiin leikkauksen jälkeisiin tuloksiin (14-16), mikä on parin viime vuoden aikana lisännyt kiinnostusta suorittaa monia kirurgisia tekniikoita vaakasuuntaisen vakauden ja siten toiminnallisen toiminnan parantamiseksi. tulokset leikkauksen jälkeen(17). Vaikka kirurgisissa tekniikoissa on tuona aikana tapahtunut monia edistysaskeleita, komplikaatioiden prosenttiosuus on edelleen huomattava: jopa 14 prosenttia ei-leikkauksellisista komplikaatioista, 21 prosenttia vähentänyt menetystä ja 10 prosenttia on jäljellä korjausleikkauksessa(4). Komplikaatioiden minimoimisen ja parempien toiminnallisten tulosten tuloksena herää ajatus satunnaistetun kliinisen tutkimuksen suorittamisesta.

TUTKINTAKYSYMYKSET

"Potilailla, joilla on akuutti ja epästabiili acromioclavicular -luksaatio, korakoklavikulaarisella fiksaatiolla stabiloidulla akromioklavikulaarilla on kliininen vaikutus komplikaatioiden vähentämiseen ja sen toimivuuden parantamiseen?"

TAVOITTEET

Yleiset tavoitteet

• Tarkkaile kiinteän korakoklavikulaarisen kliinistä vaikutusta akromioklavikulaarisen stabiloinnin kanssa ja verrata sitä eristettyyn korakoklavikulaariseen stabilisaatioon epästabiilin akromioklavikulaarisen luksaation hoidossa.

Erityiset tavoitteet

• Arvioi kirurgisesti hoidetun akromioklavikulaarisen luksaation toimintatasot ja leikkauksen jälkeinen kipu.
• Arvioi leikkauksen jälkeisten radiologisten parametrien (korakoklavikulaarisen etäisyyden) vaihtelua akromioklavikulaaristen nivelsiteiden luksaation kirurgisessa hoidossa.
• Arvioi leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys luksoituneiden akromioklavikulaaristen nivelten kirurgisessa hoidossa.

MENETELMÄ

Epästabiilin acromioclavicular luxation arvioidut ja diagnosoidut potilaat otetaan päivystävälle traumatologille sairaalan Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temucon päivystykseen. Epästabiilit akromioklavikulaariset luksaatiot, joita hoidetaan kirurgisesti kansainvälisen kirjallisuuden (Rockwood IIIb, IV, V ja VI) epästabiilisuuskriteerien mukaisesti.

Opintojen kesto on vähintään 1 vuosi ja mahdollisuus jatkaa sitä 2 vuotta. Korakoklavikulaarista fiksaatiota akromioklavikulaarisen stabiloinnin kanssa ja ilman sitä verrataan muodostaen kaksi tutkimusryhmää.

Potilaat, jotka täyttävät osallistumisen vaatimukset ja kriteerit, kutsutaan mukaan tutkimukseen, jossa heidän on arvioitava ja allekirjoitettava tietoinen suostumuslomake.

Se satunnaistetaan lohkolla tietokonejärjestelmän avulla. Asiakirjat tulostetaan ja suljetuissa kirjekuorissa. Ennen leikkausta valitaan yksi kirjekuorista, tämä kirjekuori sisältää yhden kahdesta tekniikasta, joita kirurgi käyttää toimenpiteessä. Leikkauksen jälkeiset arvioinnit tehdään, potilaita valvoo eri tiimin kirurgi, joka ei tunne leikkausprotokollaa. Ensimmäinen kontrolli tehdään 3 viikon kuluttua leikkauksesta ja sitten 3, 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua. Kontrollien aikana kliininen toimivuus arvioidaan 3 pisteellä (ASES, Nottingham ja Constant) ja mahdolliset kliiniset tai radiologiset komplikaatiot käyttämällä röntgenkuvaa, jossa on kaksipuolinen Zanca-näkymä. Lopuksi neuvotellaan analgesian tarpeesta ja arvioidaan komplikaatioiden esiintyminen.

Tilastollisesti käytetään 0,05 alfaa ja protokolla-analyysiä sekä RR:n, RRR:n, RAR:n, NNT:n, NNH:n laskemiseen. Lopuksi analysoidaan 15-40- ja 40-65-vuotiaiden alaryhmien, sukupuolen ja akromioklavikulaarisen luksaation asteen mukaan Rockwoodin mukaan, sairastuneen puolen ja ennen leikkausta tapahtuvaa kehitystä. Lopuksi neuvotellaan analgesian tarpeesta ja arvioidaan komplikaatioiden esiintyminen.

SUUNNITTELIJAN VALINTA

Kysymyksemme koskee terapiaa, josta paras tapa antaa meille arvion totuudesta on satunnaistetun kliinisen tutkimuksen kautta, jotta voimme vähentää ennakkoluuloja. Nämä kaksi kirurgista tekniikkaa ovat tällä hetkellä päteviä vaihtoehtoja, ja ne tehdään sairaalassa tohtori Hernán Henríquez Aravenassa rutiininomaisesti, joten lisättyjen haittatapahtumien suhteen ei ole eettisiä ongelmia.

KIRURGISET TEKNIIKKA

Toimenpide tehdään yhdistelmäpuudutuksessa, yleisanestesialla ja paikallispuudutuksessa interskaleeniblokilla. Potilas asetetaan makuuasentoon ortopedisen sängyn ja lapavälin tyynyn päälle. Geelityynyjä käyttämällä kaikki luun ulkonemat suojataan. Pää on varmistettava, että se on turvallisessa ja oikeassa asennossa. Käsivarren, johon ei puututa, on pysyttävä neutraalissa asennossa, kun taas toinen on valmis olemaan steriili ja sijoitettava liitettyyn kehoon. Lopuksi se peitetään tavallisilla steriileillä verhoilla.

Kun potilas on oikeassa asennossa, olkapään asiaankuuluvat luun kohoumat tunnustellaan ja tunnistetaan (solisluun, acromion ja korakoidiprosessi) ja ensimmäinen viilto merkitään kirurgisella kynällä Langer-linjoista alkaen. esteettinen arpi. Numero 15 -veitsellä tehdään viilto bretteliin "jatkamme rintaliivien hihnan linjaa" ja jatkamme ihonalaisen kudoksen leikkaamista samaan suuntaan, kunnes paljastetaan deltatrapetsifaski, joka avataan Metzenbaum-saksilla samansuuntaisesti. solisluun, saavuttaen läpän, että kun sitä nostetaan sisäänpäin, voimme nähdä ylemmän ja alemman solisluun sekä korakoidiprosessin. Palpitoidessamme voimme tunnistaa subkorakoiditilan ja käyttämällä subkorakoidiompeleen ohittajaa ohitamme ohjaavan ompeleen, joka ylläpitää sitä hyttyspihdillä. Merkitsemme kirurgisella viivaimella solisluun yläpinnan päälle 1 cm:n etäisyys solisluun sivuttaisimmasta osasta ensimmäisen tunnelin tekemiseksi 2,5 mm:n poralla ylhäältä alas, sitten stabiloimme 3-reikäisen kolmannen. levy, jossa on 3 reikää ja ruuvi aiemmin tehtyyn reikään. Jatkaen 1 Fiberwire-kaksoisnumeron 2 subkorakoidilla ja Fibertape-langalla käyttämällä ohjausompeleita. Kolmannen 3-reikäisen levyn molemmat jäljellä olevat reiät porataan coracoclavicular ligamenttien suuntaan, jotta kaksinkertainen Fiberwire ja Fibertape-lanka Nitinolilla pääsevät läpi takautuvasti. Fiberwirea käyttämällä teemme solmun 3-reikäisen kolmannen levyn päälle, sitten fluoroskopiaa käyttämällä visualisoimme riittävän korakoklavikulaarisen pelkistyksen, joka jatkaa Fibertape-nauhan sitomista solmulla. On tärkeää olla leikkaamatta jäljellä olevaa ommelta, jotta se jää sivuun seuraavaa vaihetta varten. Fluoroskopian ohjaamana teimme 8 mm:n viillon akromionin sivureunaan tehdäksemme anteriorisen ja posteriorisen solisluun tunnelin anteriorisen ristisiteen ohjauslangalla. Käyttämällä ensimmäistä tunnelia, joka kulkee Polyglactin-ompeleen läpi, noutamalla langan takaisin edellisestä, palaamme takaisin samalla tavalla taaksepäin käyttämällä aiemmin mainittuja Fiberwire-lankoja ja Fiberteippiä. Lopuksi sekä jäljellä oleva Fiberwire että Fibertape sidotaan käyttämällä kirurgista solmua AC-kiinnityksen saavuttamiseksi.

LEIKKAUS

AC-nivelen leikkauksen stabiloinnin jälkeen osoitamme, että olkapään immobilisointi hihnalla 2 viikon ajaksi, jolloin potilaat voivat alkaa liikkua passiivisesti olkapään tason alta fysioterapeutin avustuksella. Vahvistaminen on sallittua, kun potilas voi suorittaa liikkeen kokonaan, mikä on yleensä noin 6.-8. viikolla. Yleensä sallimme potilaan urheilemisen uudelleen 4-6 kuukautta leikkauksen jälkeen.

HAITTATAPAHTUMAN RISKI Tällaisissa leikkauksissa ei ole ylimääräisiä haitallisia riskejä. Kuten aiemmin mainittiin, palvelumme hyväksyy ja hyödyntää tällä hetkellä kaksi hyväksyttyä tekniikkaa, joten toimenpiteitä, jotka lisäävät leikkauksen riskiä yleiseen kirurgiseen toimenpiteeseen verrattuna, ei tehdä.

Ei ole olemassa tutkimuksia, jotka osoittaisivat eroja hoidon kipuvasteen suhteen näiden kahden toimenpiteen välillä, mutta tässä suhteessa ei pitäisi olla eroja. Joka tapauksessa jokaista tapausta seurataan analgesian vasteen suhteen ja se mukautetaan potilaan tarpeiden mukaan.

Raajoista otetun röntgenkuvan säteilytys vastaa 0,001 mSv tehollista säteilyä (19). Koska tässä toimenpiteessä käytetty röntgenkontrolli on normaali, röntgenkuvauksia otetaan vain 4 poikkeuksetta, mikä lisää merkityksettömästi potilaan riskiä sairastua syöpään testin takia.

Joka tapauksessa komplikaatiot havaitaan varhaisessa vaiheessa tutkintaryhmän tekemissä arvioinneissa, joissa niitä käsitellään ja seurataan ja tarvittaessa tehdään lisätarkastuksia.

MUOTOTUNNUSPROSESSI

Vastuullinen tutkija ja hänen yhteistyökumppaninsa vastaavat potilaan antaman suostumuslomakkeen vastaanottamisesta. Tämä pyydetään yksityisessä tilassa, jossa potilaalle ja hänen perheenjäsenilleen tiedotetaan tutkimuksen luonteesta ja otetaan riittävästi aikaa vastatakseen kaikkiin kysymyksiin.

Potilas voi ottaa suostumusasiakirjan ja sen allekirjoittamisen jälkeen toimitetaan myöhemmin kopio asiakirjasta. Jos potilaan on analysoitava asiakirjaa tarkemmin tai jos hän ei halua osallistua, hän voi vapaasti ottaa kopion tarkastettavaksi ja analysoitavaksi.

Potilas voi halutessaan vetäytyä tutkimuksesta.

VASTUU MUOTOLUOMAKKEEN VASTAAMISESTA (Hernán Henríquez Aravenan sairaala)

• Tri Felipe Gómez Lagos
• Tri Martin Zecher Magni
• Tohtori Andrés Sánchez Garcia
• Tohtori Enrique Pávez Uribe

RAHOITUSHANKINTA

Tutkimukseen ei lasketa mukaan sponsoreita, rahoituksesta vastaa tutkintaryhmä.

ETURISTIRIIDAT

Kirjoittajat vakuuttavat, että minkäänlaisiin taloudellisiin etuihin ei liity ristiriitoja.