법의학 외래 정신건강 진료에서 도식치료의 효과: 단일 사례 다중 기준 연구. (STOFSCED)

성격 장애(PD)는 비교적 흔합니다. 체계적인 검토에서 Andrea & Verheul(2017)은 일반 인구의 약 13%가 PD를 가지고 있으며 이 비율이 정신과 환자에서 거의 50%로 증가한다는 것을 발견했습니다. PD를 갖는 것은 환자, 환경 및 사회에 큰 영향을 미칩니다. 중독이나 기분 장애 또는 불안 장애와 같은 다른 정신 장애가 동반되는 경우가 많습니다(Andrea & Verheul, 2017). 이는 삶의 질을 낮추고(Soeteman et al., 2008), 기대 수명을 낮추며, 의료 서비스를 자주 이용하기 때문에 더 많은 비용을 수반합니다(Care Standard Personality Disorders, GGZ Standards, 2017).

법의학 정신과에서 약 42~84%의 환자가 하나 이상의 PD를 가지고 있습니다(Logan, 2020; de Ruiter, 2009). PD가 있는 개인은 폭력의 위험이 증가합니다. 또한 PD가 있는 범죄자는 PD가 없는 범죄자보다 재범 위험이 더 높습니다(Yu et al., 2012). 법의학 정신의학은 정신 또는 정신과적 문제를 치료하여 재범 위험을 줄이는 것을 목표로 합니다(Basic Care Program Expertise Center Forensic Psychiatry (EFP), 2019). 결과적으로 외래 환자 법의학 정신 건강 환경에서 PD는 평가되고 치료됩니다. PD에 대해 자주 제공되는 치료법은 도식 요법(ST)입니다.

Sschematherapy(ST)를 통한 PD의 치료는 정기적인 정신 건강 관리에 효과적인 것으로 입증되었습니다(Bamelis et al., 2014). PD 증상의 존재가 감소하고 우울증과 불안이 감소하며 삶의 질이 향상되었습니다. ST는 초기 부적응 스키마(EMS)와 스키마 모드(SM)에 초점을 맞춘 Young(2003)이 개발한 심리 요법의 한 형태입니다. EMS는 자신, 타인 및 세계에 대한 자신의 관점과 관련된 자기 파괴적인 핵심 주제로 정의됩니다. SM은 특정 순간에 사람의 인지, 감정 또는 행동 상태이며 SM은 적응적이거나 부적응적일 수 있습니다. ST에서 목표는 부적응 SM을 보다 적응적이고 건강한 SM으로 대체하기 위해 EMS의 영향을 줄이는 것입니다. 법의학 환자의 경우 특정 SM을 추가하여 ST를 조정했습니다. 이 조정은 Bernstein 등의 연구에서 PD 증상의 감소 측면에서 법의학 병원에서 유망한 결과를 보여주었습니다. (2012, 2021). 그러나 연구는 환자가 의무적으로 입원하는 폐쇄된 법의학 정신과 병원으로 제한되었습니다.

최근에는 성격 병리학의 핵심으로 성격 기능(PF)에 대한 관심이 높아지면서 성격 및 PD 분야에서 발전이 이루어지고 있다. 이것은 DSM-5 섹션 III(APA, 2013; Emerging Measures and Models)의 성격 장애에 대한 대체 모델(AMPD)의 기준 A에 설명되어 있습니다. 이 차원적 관점은 PF가 부적응에서 적응 PF로의 연속체로 간주되고(Widiger et al., 2005) 환자 치료가 PF를 개선하려고 시도하는(Verheul et al., 2008) 임상 실습에 더 잘 맞습니다. 성격 문제의 심각도 지수(SIPP-118; Verheul et.al, 2008), 성격 수준 기능 척도-요약 양식 2.0(LPFS-BF)과 같은 자가 보고 설문지를 포함하여 이 PF를 측정하기 위해 여러 도구가 개발되었습니다. 2.0; Hutsebaut et al., 2016) 및 성격 장애의 일반 평가(GAPD; Livesly, 2006). PF를 측정하기 위한 8가지 도구의 내용을 서로 비교한 연구(Waugh et al., 2021)는 평가자가 도구를 사용할 때 동의를 보였고 도구가 기본 PF 구성의 적용 범위에서 대부분 유사하다는 것을 발견했습니다. Waugh 등의 결론을 기반으로 합니다. (2021), 사용 용이성 및 네덜란드어로 제공되는 경우 현재 연구에 LPFS-BF 2.0 및 SIPP-118을 사용할 것입니다. LPFS-BF 2.0은 매우 짧으므로(12개 항목) 쉽고 빠르게 관리할 수 있습니다. LPFS-BF 2.0은 구금 환경에서 치료 결과 측정으로 입증되었습니다(Bach & Hutsebaut, 2018). SIPP(Waugh 연구에서는 추가 설명 없이 SIPP의 짧은 형식(SF) 버전이 사용됨)는 캡처된 콘텐츠 측면에서 PD 및 PF의 심각도를 조사하는 데 좋은 선택입니다(Waugh et al., 2021 ). SIPP-118은 치료 효과로 PF의 변화를 측정하는 데에도 적용할 수 있습니다(Verheul et.al., 2008).

법의학 외래 정신 건강에서 우리가 아는 한 PD 치료 중 일상적인 결과 모니터링(ROM)을 측정하는 데 유용한 특정 도구가 확인되지 않았습니다. SIPP-118 또는 LPFS-BF 2.0과 같은 PF를 평가하는 설문지는 치료 중 PF의 변화를 포착할 수 있으므로 이에 적합할 수 있습니다. 법의학 정신의학에서 치료의 효과는 일반적으로 위험 평가 도구(RAI)를 사용하여 재범 위험 또는 비행 가능성을 평가함으로써 평가됩니다. RAI에서는 정적 요소와 동적 요소가 구분됩니다. 그 차이는 법의학 기본 치료 프로그램(EFP, 2019)에 설명되어 있습니다. 정적 요소는 대부분 변경할 수 없고 치료에 의해 (더 이상) 영향을 받을 수 없는 인생 과정 사건입니다(예: 유죄 판결 횟수 또는 범죄 가족력). 동적 요인은 영향을 받을 수 있고 연구에서 알코올 중독이나 충동적인 행동과 같은 (범죄) 행동과 관계가 있음을 보여주는 요인입니다. 치료를 통한 동역학적 요인의 감소는 법의학 정신의학에서 범죄를 예방하기 위한 방법으로 주로 사용된다.

법의학 외래 위험 평가(FARE; Van Horn et al., 2016)의 동적 요인과 SIPP-118의 측면을 고려할 때 여러 구성 요소 간에 중복되는 것으로 보입니다(고유 분산이 캡처되는 것 외에). 예를 들어, 두 도구 모두 "자기 성찰"(기능 장애 해결 기술에 제시된 FARE에서), "감정 조절"(충분한 충동 조절에 제시된 FARE에 있음) 및 "공격성 조절"(불량한 해결 기술에 제시된 FARE에 있음) 주제를 포함합니다. 임펄스 제어). 또한 "관계 기능"(SIPP-118의 도메인)은 FARE의 "문제가 있는(예) 파트너 관계" 항목과 유사합니다. LPFS-BF 2.0은 또한 FARE에서 사용되는 개념과 겹치는 부분을 보여줍니다. 따라서 이러한 PF 도구는 법의학 외래 정신 건강에서 치료를 모니터링하는 데 중요할 수 있으며 PF 측정은 성격 병리의 '핵심'이기 때문에 PD의 경우 치료에 의한 변화에 훨씬 더 민감할 수 있습니다.

현재 연구는 법의학 외래 정신 건강에서 PD에 대한 ST의 결과를 조사할 것입니다. 우리가 아는 한 이것은 이전에 연구된 적이 없습니다. 우리는 세 가지 주요 결과를 검토할 것입니다. ST가 효과적인 치료인지 여부에 대한 첫 번째 결과는 보다 적응적인 EMS 및 SM(ST에 대한 고전적인 결과 변수)으로의 변화 측면에서 측정됩니다. 두 번째 결과는 재범 위험 감소 측면에서 정의됩니다(법의학 정신과의 고전적인 결과 변수). 셋째, DSM-5(APA, 2013)의 AMPD 기준 A에 설명된 PF의 중증도 개념이 이러한 환자에 대한 ST 치료 효과를 모니터링하는 데 유용한지 여부를 조사할 것입니다.

PD가 있는 것은 낮은 삶의 질을 경험하고(Soeteman et al., 2008) 다른 심리적 문제가 있는 것과 관련이 있는 것으로 알려져 있기 때문에(Andrea & Verheul, 2017) 두 개념(삶의 질과 심리적 불만의 존재)은 치료 효과에 대한 2차 결과 변수.

가설:

1. 법의학 외래 환자 정신 건강에서 ST로 PD를 치료하면 SM 취약 아동(VC), 주요 대처 방식(MCM) 및 건강한 성인(HA)의 자체 평가 및 YSQ-3(Young & Brown, 2005) 및 SMI(Lobbestael et al., 2010) 설문지. (주요 결과 변수.)
2. 법의학 외래 정신 건강에서 ST로 PD를 치료하면 RAI FARE(van Horn et al., 2016)(임상 판단)로 측정한 재범 위험에 긍정적인 변화가 나타납니다. (주요 결과 변수.)
3. 외래 법의학 정신 건강에서 ST를 사용한 PD 치료는 AMPD에 기술된 바와 같이 그리고 자체 보고 설문지 SIPP-118(Verheul et.al., 2008) 및 LPFS-BF 2.0(Hutsebaut et. 외, 2016). (주요 결과 변수.)
4. 외래 법의학 정신 건강에서 ST로 PD를 치료하면 세계보건기구 삶의 질 개요 양식(WHOQoL-BREF; WHOQoL 그룹, 1996)으로 측정한 삶의 질에 긍정적인 변화가 나타납니다. (2차 결과 변수.)
5. 외래 법의학 정신 건강에서 ST를 사용한 PD의 치료는 Brief Symptom Inventory(BSI; Derogatis, 1975; de Beurs 번역, 2008)로 측정한 심리적 불만에 대해 긍정적인 변화를 보여줍니다. (2차 결과 변수).

이 연구에서는 비동시 다중 베이스라인 단일 사례 실험 설계(SCED)(Kazdin, 1982)가 수행됩니다. SCED는 작은 샘플 크기에 따라 다릅니다. 이 디자인에는 통제 그룹이 필요하지 않습니다. 각 참가자는 자신의 날짜에 시작하므로 이러한 방식으로 주제 내 디자인을 만듭니다.

PD의 경우 ST는 The Rooyse Wissel 외래 환자 치료 센터(tRWot)의 표준 치료입니다. ST는 공인 치료사에 의해 매주 한 세션으로 관리됩니다. 지난 몇 년 동안 tRWot에서는 인증된 치료사의 용량 문제로 인해 접수와 치료 시작 사이의 대기 시간이 (불행히도) 일반적인 관행이었습니다. 이 대기 시간은 연구의 기준 단계로 사용됩니다. 우리 연구에 참여하는 환자에게는 추가 대기 시간이 없습니다. 대기 기간 동안에는 표준 절차인 다른 형태의 심리 치료가 시행되지 않습니다. 다른 형태의 치료(예: 약물 요법)가 등록됩니다. 대기 기간 동안 데이터 수집부터 시작합니다. ST 시작 후 최대 2년 동안 치료 단계에서 데이터가 수집됩니다. 2022년 연구 시작을 목표로 하고 있습니다.

도식 요법도 조사한 이 디자인의 유사한 연구에서 사용된 것처럼 최소 8명의 환자를 대상으로 합니다(Videler, 2018). 이것은 SCED이므로 샘플 크기 계산이 필요하지 않습니다.

정보는 전자 환자 파일(EPD)에서 추출되며 참가자는 설문지를 작성해야 합니다.

누락된 값은 작성된 설문지를 검토하여 기록하고 가능한 한 참가자와 확인합니다. 의도된 참가자의 수가 제한되어 있기 때문에 이것은 현실적인 일입니다. 누락된 값이 있으면 결과를 설명할 때 언급됩니다.

SCED에 대한 일반적인 육안 검사 외에도 시간을 연속 변수로 하는 혼합 효과 모델을 사용하여 법의학 치료의 1차 및 2차 결과에 대한 각 참가자 내 및 치료 단계 간의 차이를 평가합니다. 결과는 고정된 시간 효과, 요법 x 시간 상호작용 및 기타 기준선 공변량을 사용하여 종단적으로 평가됩니다. 무작위 모델 부분은 '구조화되지 않은', 자동 회귀(AR1) 또는 자동 회귀 이동 평균(ARMA11) 개체 내 공분산 구조에서 베이지안 정보 기준(BIC)을 사용하여 선택됩니다. 모델 결과는 P 값과 95% 신뢰 구간으로 표시됩니다. 잔차, 표준화된 잔차 및 랜덤 효과의 일반 분위수 플롯이 모델 진단에 사용됩니다. 혼합 효과 모델 분석의 기본 가정을 위반하는 경우 일반화된 추정 방정식을 사용하여 분석을 수행합니다.

치료에 대한 시간의 영향은 Cohen's d를 사용하여 평가됩니다. 이러한 효과 크기는 치료 효과의 강도를 측정하기 위해 마지막 개입 값과 기준 값 사이의 변화로 계산됩니다. 분석은 SPSS로 수행됩니다.

추적 가능한 연구 데이터(tRWot의 환자 번호 및 생년월일)와 할당된 피험자 번호는 B. van Reijswoud만 액세스할 수 있는 보안 Word 파일의 VUB에 저장됩니다.

나머지 데이터의 경우 이 주제 번호는 항상 식별을 위해 사용됩니다. 이러한 데이터는 주제 번호 아래 SPSS에 직접 입력됩니다. 참가자가 종이에 작성한 설문지는 제목 번호와 함께 VUB(전용)에도 저장됩니다.