Gli effetti della terapia schema nell'assistenza sanitaria mentale forense ambulatoriale: uno studio di riferimento multiplo a caso singolo. (STOFSCED)

I disturbi della personalità (PD) sono relativamente comuni. In una revisione sistematica Andrea & Verheul (2017) hanno scoperto che circa il 13% della popolazione generale ha un PD e che questa percentuale aumenta fino a quasi il 50% nei pazienti psichiatrici. Avere un PD ha un impatto importante su un paziente, sul suo ambiente e sulla società. È spesso accompagnato da altri disturbi mentali come dipendenza o disturbi dell'umore o d'ansia (Andrea & Verheul, 2017). Abbassa la qualità della vita (Soeteman et al., 2008), abbassa l'aspettativa di vita e comporta maggiori costi a causa del frequente ricorso all'assistenza sanitaria (Care Standard Personality Disorders, GGZ Standards, 2017).

Nella psichiatria forense approssimativamente tra il 42 e l'84% dei pazienti ha uno o più PD (Logan, 2020; de Ruiter, 2009). Gli individui con un DP hanno un aumentato rischio di violenza. Inoltre, i delinquenti con DP hanno un rischio di recidiva maggiore rispetto ai delinquenti senza DP (Yu et al., 2012). La psichiatria forense mira a ridurre il rischio di recidiva trattando problemi mentali o psichiatrici (Basic Care Program Expertise Center Forensic Psychiatry (EFP), 2019). Di conseguenza, nei contesti ambulatoriali di salute mentale forense, i PD sono sia valutati che trattati. Un trattamento frequentemente offerto per i PD è la schematerapia (ST).

Il trattamento dei PD con Sschematherapy (ST) si è dimostrato efficace nella normale assistenza sanitaria mentale (Bamelis et al., 2014). La presenza dei sintomi del morbo di Parkinson è diminuita, la depressione e l'ansia sono diminuite e la qualità della vita è migliorata. La ST è una forma di psicoterapia sviluppata da Young (2003) che si concentra sugli schemi disadattivi precoci (EMS) e sulle modalità di schema (SM). Gli EMS sono definiti come temi centrali autodistruttivi che riguardano la propria visione di sé, degli altri e del mondo. SM sono stati cognitivi, emotivi o comportamentali di una persona in un determinato momento, SM può essere adattivo o disadattivo. In ST l'obiettivo è ridurre l'impatto dell'EMS per sostituire il SM disadattivo con un SM più adattivo e sano. Per i pazienti forensi, ST è stato aggiustato aggiungendo SM specifico. Questo aggiustamento ha mostrato risultati promettenti negli ospedali forensi in termini di diminuzione dei sintomi del morbo di Parkinson in uno studio di Bernstein et al. (2012, 2021). Tuttavia, lo studio era limitato agli ospedali psichiatrici forensi chiusi dove i pazienti erano ricoverati obbligatoriamente.

Negli ultimi anni, c'è stato uno sviluppo nel campo della personalità e del PD con maggiore attenzione per il funzionamento della personalità (FP) come nucleo della patologia della personalità. Ciò è descritto nel Criterio A del Modello alternativo per i disturbi di personalità (AMPD) nella sezione III del DSM-5 (APA, 2013; Misure e modelli emergenti). Questa visione dimensionale si adatta meglio alla pratica clinica in cui la PF è considerata un continuum dalla PF disadattativa a quella adattativa (Widiger et al., 2005) e dove il trattamento dei pazienti tenta di migliorare la loro PF (Verheul et al., 2008). Diversi strumenti sono stati sviluppati per misurare questo PF, inclusi questionari self-report come gli indici di gravità dei problemi di personalità (SIPP-118; Verheul et.al, 2008), il Level of Personality working Scale-Brief Form 2.0 (LPFS-BF 2.0; Hutsebaut et al., 2016) e il General Assessment of Personality Disorder (GAPD; Livesly, 2006). Uno studio che ha confrontato tra loro il contenuto di otto strumenti per misurare il PF (Waugh et al., 2021) ha rilevato che i valutatori hanno dimostrato accordo quando utilizzano gli strumenti e che gli strumenti erano per lo più simili nella copertura del costrutto PF sottostante. Sulla base delle conclusioni di Waugh et al. (2021), facilità d'uso e disponibilità in olandese, utilizzeremo LPFS-BF 2.0 e SIPP-118 per il presente studio. Il LPFS-BF 2.0 è molto corto (12 articoli) e quindi facile e veloce da somministrare. L'LPFS-BF 2.0 è stato dimostrato come misura dell'esito del trattamento in un contesto di detenzione (Bach & Hutsebaut, 2018). Il SIPP (nello studio di Waugh, senza ulteriori spiegazioni, è stata utilizzata la versione abbreviata (SF) del SIPP), è una buona scelta per indagare sul PD e sulla gravità del PF in termini di contenuto acquisito (Waugh et al., 2021 ). Il SIPP-118 è applicabile anche per misurare la variazione del FP come effetto del trattamento (Verheul et.al., 2008).

Nella salute mentale ambulatoriale forense, per quanto ne sappiamo, nessuno strumento specifico è stato identificato per essere utile per misurare il monitoraggio degli esiti di routine (ROM) durante il trattamento del PD. I questionari che valutano la FP, come il SIPP-118 o l'LPFS-BF 2.0 potrebbero essere adatti a questo, in quanto possono catturare i cambiamenti nella PF durante la terapia. In psichiatria forense l'effetto della terapia viene solitamente valutato valutando il rischio di recidiva, o probabilità di delinquenza, utilizzando uno strumento di valutazione del rischio (RAI). In una RAI si distingue tra fattori statici e dinamici. La differenza è spiegata nel Forensic Basic Care Program (EFP, 2019): i fattori statici sono per lo più eventi del corso della vita che sono immutabili e non possono (più) essere influenzati dal trattamento, ad esempio il numero di condanne o una storia familiare con reato. I fattori dinamici sono fattori che possono essere influenzati e per i quali la ricerca ha dimostrato l'esistenza di una relazione con il comportamento (criminale), ad esempio l'alcolismo o il comportamento impulsivo. La riduzione dei fattori dinamici con il trattamento è utilizzata principalmente come metodo nella psichiatria forense per prevenire i crimini.

Quando si considerano i fattori dinamici della valutazione del rischio ambulatoriale forense (FARE; Van Horn et al., 2016) e le sfaccettature del SIPP-118, sembra esserci una sovrapposizione tra diversi componenti (oltre alla cattura della varianza unica). Ad esempio, entrambi gli strumenti contengono gli argomenti "auto-riflessione" (nella FARE presentata in abilità di risoluzione disfunzionale), "regolazione delle emozioni" (nella FARE presentata in scarso controllo degli impulsi) e "regolazione dell'aggressività" (nella FARE presentata in scarso controllo degli impulsi) controllo dell'impulso). Anche "funzioni relazionali" (un dominio nel SIPP-118) ha una somiglianza con la voce "relazioni (ex) partner problematiche" nel FARE. Il LPFS-BF 2.0 mostra anche una sovrapposizione con i concetti utilizzati nel FARE. È quindi possibile che questi strumenti PF possano essere significativi nel monitoraggio del trattamento nella salute mentale ambulatoriale forense, e una misura di PF potrebbe essere ancora più sensibile ai cambiamenti del trattamento in caso di PD in quanto questo è il "nucleo" della patologia della personalità.

L'attuale studio esaminerà l'esito della ST per i PD nella salute mentale ambulatoriale forense. A nostra conoscenza questo non è stato studiato prima. Esamineremo tre risultati primari. Un primo risultato se la ST è un trattamento efficace viene misurato in termini di cambiamenti verso EMS e SM più adattivi (le classiche variabili di esito per la ST). Un secondo risultato è definito in termini di riduzione del rischio di recidiva (la classica variabile di risultato per la psichiatria forense). In terzo luogo, indagheremo se il concetto di gravità della PF come descritto nel Criterio A dell'AMPD nel DSM-5 (APA, 2013) è utile per monitorare l'effetto del trattamento ST per questi pazienti.

Poiché è noto che avere un DP è correlato con l'esperienza di una minore qualità della vita (Soeteman et al., 2008) e con altri problemi psicologici (Andrea & Verheul, 2017), entrambi i concetti (qualità della vita e presenza di disturbi psicologici) sono variabili di esito secondarie per l'effetto del trattamento.

Ipotesi:

1. Il trattamento del PD con ST nella salute mentale ambulatoriale forense mostra un cambiamento positivo in EMS e SM misurato da un'autovalutazione del bambino vulnerabile SM (VC), della principale modalità di coping (MCM) e dell'adulto sano (HA) e da i questionari YSQ-3 (Young & Brown, 2005) e SMI (Lobbestael et al., 2010). (Variabile risultato primario.)
2. Il trattamento del PD con ST nella salute mentale ambulatoriale forense mostra un cambiamento positivo nel rischio di recidiva misurato con RAI FARE (van Horn et al., 2016) (giudizio clinico). (Variabile risultato primario.)
3. Il trattamento del PD con ST nella salute mentale forense ambulatoriale mostra un cambiamento positivo nel PD come descritto nell'AMPD e come misurato con i questionari di autovalutazione SIPP-118 (Verheul et.al., 2008) e LPFS-BF 2.0 (Hutsebaut et al., 2016). (Variabili di risultato primarie.)
4. Il trattamento della malattia di Parkinson con ST nella salute mentale forense ambulatoriale mostra un cambiamento positivo per la qualità della vita misurata con il modulo breve sulla qualità della vita dell'Organizzazione mondiale della sanità (WHOQoL-BREF; il gruppo WHOQoL, 1996). (Variabile risultato secondario.)
5. Il trattamento del PD con ST nella salute mentale forense ambulatoriale mostra un cambiamento positivo per i disturbi psicologici misurati con il Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis, 1975; tradotto da de Beurs, 2008). (Variabile di risultato secondario).

In questo studio verrà eseguito un Single Case Experimental Design (SCED) di baseline multiplo non simultaneo (Kazdin, 1982). Un SCED è specifico per campioni di piccole dimensioni. Con questo progetto non è necessario alcun gruppo di controllo. Ogni partecipante inizia alla sua data, in questo modo creiamo un design all'interno del soggetto.

Per i PD, ST è l'assistenza standard presso i centri di trattamento ambulatoriale The Rooyse Wissel (tRWot). ST viene somministrato in una sessione ogni settimana da terapisti certificati. Negli ultimi anni in tRWot, il tempo di attesa tra l'assunzione e l'inizio della terapia era (purtroppo) pratica comune a causa di problemi di capacità nei terapisti certificati. Questo tempo di attesa sarà utilizzato come fase di riferimento nel nostro studio. Non ci saranno tempi di attesa aggiuntivi per i pazienti che partecipano al nostro studio. Durante il periodo di attesa non verrà somministrata nessun'altra forma di psicoterapia che è anch'essa una procedura standard. Altre forme di trattamento (ad esempio la farmacoterapia) saranno registrate. Nel periodo di attesa inizieremo con la raccolta dei dati. Dopo l'inizio del ST, con un massimo di 2 anni, durante la fase di trattamento, verranno raccolti i dati. Il nostro obiettivo è iniziare lo studio nel 2022.

Viene preso di mira un minimo di 8 pazienti, come è stato utilizzato in uno studio simile con questo disegno che ha esaminato anche la schematerapia (Videler, 2018). Poiché si tratta di un SCED, non è necessario alcun calcolo della dimensione del campione.

Le informazioni vengono estratte dalla cartella elettronica del paziente (EPD) e ai partecipanti viene anche chiesto di compilare dei questionari.

I valori mancanti verranno annotati rivedendo i questionari compilati e saranno verificati con i partecipanti il ​​più possibile. A causa del numero limitato di partecipanti previsti, questa è una cosa realistica da fare. Se mancano dei valori, questo verrà menzionato durante la descrizione dei risultati.

Oltre all'ispezione visiva tipica di un SCED, verrà utilizzato un modello a effetti misti con il tempo come variabile continua per valutare le differenze all'interno di ciascun partecipante e tra le fasi del trattamento sugli esiti primari e secondari dell'assistenza forense. I risultati saranno valutati longitudinalmente utilizzando effetti fissi del tempo, l'interazione terapia x tempo e altre covariate di base. La parte del modello casuale sarà selezionata utilizzando il criterio informativo bayesiano (BIC) da una struttura di covarianza all'interno del soggetto 'non strutturata', autoregressiva (AR1) o media mobile autoregressiva (ARMA11). I risultati del modello saranno presentati come valori P e intervalli di confidenza al 95%. Per la diagnostica del modello verranno utilizzati grafici di quantili normali di residui, residui standardizzati ed effetti casuali. Se vengono violate le ipotesi alla base dell'analisi del modello a effetti misti, condurremo l'analisi utilizzando un'equazione di stima generalizzata.

L'effetto del tempo sulla terapia sarà valutato utilizzando il d. Queste dimensioni dell'effetto saranno calcolate come la variazione tra il valore dell'ultimo intervento e il valore di riferimento per misurare la forza dell'effetto del trattamento. Le analisi saranno effettuate con SPSS.

I dati della ricerca che sono rintracciabili (numero del paziente di tRWot e data di nascita) e il numero del soggetto assegnato, sono archiviati presso il VUB in un file Word protetto accessibile solo da B. van Reijswoud.

Per i restanti dati, questo numero di soggetto viene sempre utilizzato per l'identificazione. Questi dati vengono inseriti direttamente in SPSS sotto il numero dell'oggetto. I questionari che vengono completati su carta dai partecipanti sono anche archiviati presso il VUB (solo) con il numero del soggetto.