Os Efeitos da Terapia do Esquema em Cuidados de Saúde Mental Ambulatorial Forense: um Estudo de Linha de Base Múltipla de Caso Único. (STOFSCED)

Os transtornos de personalidade (TPs) são relativamente comuns. Em uma revisão sistemática, Andrea & Verheul (2017) constataram que cerca de 13% da população geral tem TP e que esse percentual aumenta para quase 50% em pacientes psiquiátricos. Ter um DP tem um grande impacto sobre o paciente, seu ambiente e a sociedade. Muitas vezes, é acompanhado por outros transtornos mentais, como dependência ou transtornos de humor ou ansiedade (Andrea & Verheul, 2017). Diminui a qualidade de vida (Soeteman et al., 2008), diminui a expectativa de vida e envolve mais custos devido ao uso frequente de cuidados de saúde (Care Standard Personality Disorders, GGZ Standards, 2017).

Em psiquiatria forense aproximadamente entre 42 e 84% dos pacientes têm um ou mais TP (Logan, 2020; de Ruiter, 2009). Indivíduos com DP têm um risco aumentado de violência. Além disso, os infratores com DP têm um risco maior de reincidência do que os infratores sem DP (Yu et al., 2012). A psiquiatria forense visa reduzir o risco de reincidência por meio do tratamento de problemas mentais ou psiquiátricos (Basic Care Program Expertise Center Forensic Psychiatry (EFP), 2019). Consequentemente, em ambientes ambulatoriais de saúde mental forense, os TPs são avaliados e tratados. Um tratamento frequentemente oferecido para DPs é a esquematerapia (ST).

O tratamento de TPs com Sschematherapy (ST) demonstrou ser eficaz nos cuidados regulares de saúde mental (Bamelis et al., 2014). A presença de sintomas de DP diminuiu, a depressão e a ansiedade diminuíram e a qualidade de vida melhorou. ST é uma forma de psicoterapia desenvolvida por Young (2003) que se concentra em esquemas iniciais desadaptativos (EMS) e modos de esquema (SM). EMS são definidos como temas centrais autodestrutivos que dizem respeito à visão de si mesmo, dos outros e do mundo. SM são estados cognitivos, emocionais ou comportamentais de uma pessoa em um determinado momento, SM podem ser adaptativos ou mal adaptativos. No ST, o objetivo é diminuir o impacto do EMS para substituir o SM desadaptativo por um SM mais adaptativo e saudável. Para pacientes forenses, o ST foi ajustado pela adição de SM específico. Esse ajuste mostrou resultados promissores em hospitais forenses em termos de diminuição dos sintomas de DP em um estudo de Bernstein et al. (2012, 2021). No entanto, o estudo limitou-se a hospitais psiquiátricos forenses fechados, onde os pacientes eram admitidos obrigatoriamente.

Nos últimos anos, houve um desenvolvimento no campo da personalidade e DP com mais atenção para o funcionamento da personalidade (FP) como o núcleo da patologia da personalidade. Isso é descrito no Critério A do Modelo Alternativo para Transtornos da Personalidade (AMPD) na seção III do DSM-5 (APA, 2013; Medidas e Modelos Emergentes). Essa visão dimensional se ajusta melhor à prática clínica, na qual o FP é considerado um continuum de FP mal-adaptativo para adaptativo (Widiger et al., 2005) e onde o tratamento de pacientes tenta melhorar seu FP (Verheul et al., 2008). Vários instrumentos foram desenvolvidos para medir esse PF, incluindo questionários de autorrelato, como os Índices de Severidade de Problemas de Personalidade (SIPP-118; Verheul et.al, 2008), o Nível de Funcionamento da Personalidade Escala-Formulário Resumido 2.0 (LPFS-BF 2.0; Hutsebaut et al., 2016) e a Avaliação Geral do Transtorno de Personalidade (GAPD; Livesly, 2006). Um estudo comparando o conteúdo de oito instrumentos para medir FP entre si (Waugh et al., 2021) constatou que os avaliadores demonstraram concordância ao usar os instrumentos e que os instrumentos eram em sua maioria semelhantes na cobertura do construto FP subjacente. Com base nas conclusões de Waugh et al. (2021), facilidade de uso e disponibilidade em holandês, usaremos o LPFS-BF 2.0 e o SIPP-118 para o estudo atual. O LPFS-BF 2.0 é muito curto (12 itens) e, portanto, fácil e rápido de administrar. O LPFS-BF 2.0 foi demonstrado como medida de resultado do tratamento em um ambiente de detenção (Bach & Hutsebaut, 2018). O SIPP (no estudo de Waugh, sem maiores explicações, foi utilizada a versão abreviada (SF) do SIPP), é uma boa escolha para investigar a DP e a gravidade da FP em termos de conteúdo capturado (Waugh et al., 2021 ). O SIPP-118 também é aplicável para medir a mudança no PF como efeito do tratamento (Verheul et.al., 2008).

Em saúde mental ambulatorial forense, até onde sabemos, nenhum instrumento específico foi identificado como útil para medir o monitoramento de resultados de rotina (ROM) durante o tratamento de DP. Questionários que avaliam o FP, como o SIPP-118 ou o LPFS-BF 2.0, podem ser adequados para isso, pois podem capturar mudanças no FP durante a terapia. Em psiquiatria forense, o efeito da terapia geralmente é avaliado pela avaliação do risco de reincidência ou probabilidade de delinquência, usando um instrumento de avaliação de risco (RAI). Em um RAI, é feita uma distinção entre fatores estáticos e dinâmicos. A diferença é explicada no Programa de Cuidados Básicos Forenses (EFP, 2019): Fatores estáticos são principalmente eventos de curso de vida que são imutáveis ​​e não podem (mais) ser influenciados pelo tratamento, por exemplo, o número de condenações ou um histórico familiar de crime. Fatores dinâmicos são fatores que podem ser influenciados e para os quais a pesquisa mostrou que existe uma relação com comportamento (criminoso), por exemplo, alcoolismo ou comportamento impulsivo. A redução de fatores dinâmicos com tratamento é utilizada principalmente como forma em psiquiatria forense de prevenir crimes.

Ao considerar os fatores dinâmicos da avaliação de risco ambulatorial forense (FARE; Van Horn et al., 2016) e as facetas do SIPP-118, parece haver sobreposição entre vários componentes (além da variação única sendo capturada). Por exemplo, ambos os instrumentos contêm os tópicos "auto-reflexão" (no FARE apresentado em habilidades de resolução disfuncional), "regulação emocional" (no FARE apresentado em mau controle de impulso) e "regulação da agressividade" (no FARE apresentado em controle de impulso). Também "funções relacionais" (um domínio no SIPP-118) tem uma semelhança com o item "relacionamentos problemáticos (ex-) com parceiros" no FARE. O LPFS-BF 2.0 também apresenta sobreposição com os conceitos utilizados no FARE. Portanto, é possível que esses instrumentos de PF possam ser importantes no monitoramento do tratamento em saúde mental ambulatorial forense, e uma medida de PF pode ser ainda mais sensível a mudanças por tratamento no caso de TPs, pois esse é o 'núcleo' da patologia de personalidade.

O estudo atual examinará o resultado do ST para PDs em saúde mental ambulatorial forense. Até onde sabemos, isso não foi estudado antes. Examinaremos três resultados primários. Um primeiro resultado, se ST é um tratamento eficaz, é medido em termos de mudanças em direção a EMS e SM mais adaptativos (as variáveis ​​de resultado clássicas para ST). Um segundo resultado é definido em termos de redução do risco de reincidência (a variável de resultado clássica para a psiquiatria forense). Em terceiro lugar, investigaremos se o conceito de gravidade da FP conforme descrito no Critério A do AMPD no DSM-5 (APA, 2013) é útil para monitorar o efeito do tratamento ST para esses pacientes.

Como se sabe que ter uma DP está correlacionada com uma menor qualidade de vida (Soeteman et al., 2008) e com outros problemas psicológicos (Andrea & Verheul, 2017), ambos os conceitos (qualidade de vida e presença de queixas psicológicas) são variáveis ​​de resultados secundários para o efeito do tratamento.

Hipóteses:

1. O tratamento de DP com ST em saúde mental ambulatorial forense mostra uma mudança positiva em EMS e SM conforme medido por uma autoavaliação da criança vulnerável SM (VC), o principal modo de enfrentamento (MCM) e adulto saudável (HA), e por os questionários YSQ-3 (Young & Brown, 2005) e SMI (Lobbestael et al., 2010). (Variável de resultado primário.)
2. O tratamento de DP com ST em saúde mental ambulatorial forense mostra uma mudança positiva no risco de reincidência medido com o RAI FARE (van Horn et al., 2016) (julgamento clínico). (Variável de resultado primário.)
3. O tratamento da DP com ST em ambulatório de saúde mental forense mostra uma mudança positiva na DP, conforme descrito no AMPD e medido com os questionários de autorrelato SIPP-118 (Verheul et.al., 2008) e LPFS-BF 2.0 (Hutsebaut et al., 2016). (Variáveis ​​de resultado primário.)
4. O tratamento de DP com ST em saúde mental forense ambulatorial mostra uma mudança positiva na qualidade de vida medida com o Formulário Resumido de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQoL-BREF; o grupo WHOQoL, 1996). (Variável de resultado secundária.)
5. O tratamento da DP com ST em ambulatório de saúde mental forense mostra uma mudança positiva para queixas psicológicas, conforme medido com o Inventário Breve de Sintomas (BSI; Derogatis, 1975; traduzido por de Beurs, 2008). (Variável de resultado secundária).

Neste estudo, será feito um Projeto Experimental de Caso Único (SCED) de linha de base múltipla não concorrente (Kazdin, 1982). Um SCED é específico para tamanhos de amostra pequenos. Nenhum grupo de controle é necessário com este design. Cada participante começa em sua própria data, assim criamos um design intrassujeito.

Para PDs, ST é o tratamento padrão nos centros de tratamento ambulatorial de Rooyse Wissel (tRWot). ST é administrado em uma sessão por semana por terapeutas certificados. Nos últimos anos no tRWot, o tempo de espera entre a ingestão e o início da terapia era (infelizmente) uma prática comum devido a problemas de capacidade em terapeutas certificados. Esse tempo de espera será usado como fase de linha de base em nosso estudo. Não haverá tempo de espera extra para os pacientes que participarem de nosso estudo. Durante o período de espera, nenhuma outra forma de psicoterapia será administrada, o que também é um procedimento padrão. Outras formas de tratamento (por exemplo farmacoterapia) serão registradas. No período de espera, começaremos com a coleta de dados. Após o início do ST, com no máximo 2 anos, durante a fase de tratamento, os dados serão coletados. Nosso objetivo é iniciar o estudo em 2022.

Um mínimo de 8 pacientes é direcionado, como foi usado em um estudo semelhante com esse desenho que também examinou a esquematerapia (Videler, 2018). Como este é um SCED, nenhum cálculo de tamanho de amostra é necessário.

As informações são extraídas do arquivo eletrônico do paciente (EPD) e os participantes também são solicitados a preencher questionários.

Os valores em falta serão anotados através da revisão dos questionários preenchidos e serão verificados com os participantes tanto quanto possível. Devido ao número limitado de participantes pretendidos, isso é uma coisa realista a se fazer. Se algum valor estiver faltando, isso será mencionado ao descrever os resultados.

Além da inspeção visual típica de um SCED, um modelo de efeitos mistos com o tempo como variável contínua será usado para avaliar as diferenças dentro de cada participante e entre as fases do tratamento nos resultados primários e secundários do cuidado forense. Os resultados serão avaliados longitudinalmente usando efeitos fixos de tempo, a interação terapia x tempo e outras covariáveis ​​basais. A parte do modelo aleatório será selecionada usando o critério de informação bayesiano (BIC) de uma estrutura de covariância intra-sujeito 'não estruturada', Autoregressiva (AR1) ou Autoregressiva (ARMA11). Os resultados do modelo serão apresentados como valores P e intervalos de confiança de 95%. Gráficos de quantis normais de resíduos, resíduos padronizados e efeitos aleatórios serão usados ​​para diagnóstico de modelo. Se as suposições subjacentes à análise do modelo de efeitos mistos forem violadas, conduziremos a análise usando uma equação de estimativa generalizada.

O efeito do tempo na terapia será avaliado usando o d de Cohen. Esses tamanhos de efeito serão calculados como a mudança entre o valor da última intervenção e o valor da linha de base para medir a força do efeito do tratamento. As análises serão feitas com SPSS.

Os dados da pesquisa que são rastreáveis ​​(número do paciente do tRWot e data de nascimento) e o número do sujeito atribuído são armazenados no VUB em um arquivo Word seguro que só pode ser acessado por B. van Reijswoud.

Para os restantes dados, este número de sujeito é sempre utilizado para identificação. Esses dados são colocados diretamente no SPSS sob o número do assunto. Os questionários preenchidos em papel pelos participantes também são armazenados na VUB (somente) com o número da disciplina.