Effektene av skjematerapi i poliklinisk rettsmedisinsk psykisk helsevern: en enkeltsaksstudie med flere grunnlinjer. (STOFSCED)

Personlighetsforstyrrelser (PD) er relativt vanlige. I en systematisk oversikt fant Andrea & Verheul (2017) at om lag 13 % av den generelle befolkningen har en PD og at denne prosentandelen øker til nesten 50 % hos psykiatriske pasienter. Å ha en PD har stor innvirkning på en pasient, deres miljø og samfunn. Det er ofte ledsaget av andre psykiske lidelser som avhengighet eller humør eller angstlidelser (Andrea & Verheul, 2017). Det senker livskvaliteten (Soeteman et al., 2008), senker forventet levealder og medfører flere kostnader på grunn av hyppig bruk av helsetjenester (Care Standard Personality Disorders, GGZ Standards, 2017).

I rettspsykiatrien har omtrent mellom 42 og 84 % av pasientene en eller flere PD (Logan, 2020; de Ruiter, 2009). Personer med PD har økt risiko for vold. Dessuten har lovbrytere med PD en høyere tilbakefallsrisiko enn lovbrytere uten PD (Yu et al., 2012). Rettspsykiatri har som mål å redusere tilbakefallsrisiko ved å behandle psykiske eller psykiatriske problemer (Basic Care Program Expertise Center Rettspsykiatri (EFP), 2019). Følgelig, i polikliniske rettsmedisinske psykiske helsemiljøer, blir PD-er både vurdert og behandlet. En ofte tilbudt behandling for PD er skjematerapi (ST).

Behandling av PD-er med Sschematherapy (ST) ble vist å være effektiv i vanlig psykisk helsevern (Bamelis et al., 2014). Tilstedeværelsen av PD-symptomer ble redusert, depresjon og angst redusert og livskvaliteten ble bedre. ST er en form for psykoterapi utviklet av Young (2003) som fokuserer på tidlige maladaptive skjemaer (EMS) og skjemamoduser (SM). EMS er definert som selvdestruktive kjernetemaer som angår ens syn på seg selv, andre og verden. SM er kognitive, emosjonelle eller atferdsmessige tilstander til en person i et bestemt øyeblikk, SM kan være adaptiv eller maladaptiv. I ST er målet å redusere virkningen av EMS for å erstatte maladaptiv SM med mer adaptiv, sunn SM. For rettsmedisinske pasienter ble ST justert ved å legge til spesifikk SM. Denne justeringen viste lovende resultater i rettsmedisinske sykehus når det gjelder reduksjon i PD-symptomer i en studie av Bernstein et al. (2012, 2021). Studien var imidlertid begrenset til lukkede rettspsykiatriske sykehus hvor pasienter ble innlagt obligatorisk.

De siste årene har det vært en utvikling innen personlighet og PD med mer oppmerksomhet på personlighetsfungering (PF) som kjernen i personlighetspatologi. Dette er beskrevet i kriterium A i den alternative modellen for personlighetsforstyrrelser (AMPD) i DSM-5 avsnitt III (APA, 2013; Emerging Measures and Models). Dette dimensjonale synet passer bedre med klinisk praksis der PF betraktes som et kontinuum fra maladaptiv til adaptiv PF (Widiger et al., 2005) og hvor behandling av pasienter forsøker å forbedre sin PF (Verheul et al., 2008). Flere instrumenter er utviklet for å måle denne PF, inkludert selvrapporteringsspørreskjemaer som Alvorlighetsindeksene for personlighetsproblemer (SIPP-118; Verheul et.al, 2008), nivået av personlighetsfungerende Scale-Brief Form 2.0 (LPFS-BF) 2.0; Hutsebaut et al., 2016), og General Assessment of Personality Disorder (GAPD; Livesly, 2006). En studie som sammenlignet innholdet av åtte instrumenter for måling av PF med hverandre (Waugh et al., 2021) fant at vurderere viste samsvar ved bruk av instrumentene og at instrumentene stort sett var like i dekning av den underliggende PF-konstruksjonen. Basert på konklusjonene til Waugh et al. (2021), brukervennlighet og tilgjengelighet på nederlandsk, vil vi bruke LPFS-BF 2.0 og SIPP-118 for den nåværende studien. LPFS-BF 2.0 er veldig kort (12 elementer) og derfor enkel og rask å administrere. LPFS-BF 2.0 ble demonstrert som behandlingsresultatmål i en internering (Bach & Hutsebaut, 2018). SIPP (i studien av Waugh, uten ytterligere forklaring, ble kortformversjonen (SF) av SIPP brukt), er et godt valg for å undersøke PD og alvorlighetsgraden av PF når det gjelder innhold fanget (Waugh et al., 2021 ). SIPP-118 er også anvendelig for å måle endringen i PF som en effekt av behandling (Verheul et.al., 2008).

Innen rettsmedisinsk poliklinisk psykisk helse er det, så vidt vi vet, ikke identifisert noe spesifikt instrument som er nyttig for å måle rutinemessig resultatovervåking (ROM) under PD-behandling. Spørreskjemaer som vurderer PF, slik som SIPP-118 eller LPFS-BF 2.0 kan være egnet for dette, siden de kan fange opp endringer i PF under behandlingen. I rettspsykiatri vurderes effekten av terapi vanligvis ved å evaluere tilbakefallsrisikoen, eller sannsynligheten for kriminalitet, ved å bruke et risikovurderingsinstrument (RAI). I en RAI skilles det mellom statiske og dynamiske faktorer. Forskjellen er forklart i rettsmedisinsk grunnomsorgsprogram (EFP, 2019): Statiske faktorer er stort sett livsløpshendelser som er uforanderlige og ikke (lenger) kan påvirkes av behandling, for eksempel antall domfellelser eller en familiehistorie med kriminalitet. Dynamiske faktorer er faktorer som kan påvirkes og som forskning har vist at det er en sammenheng med (kriminell) atferd, for eksempel alkoholisme eller impulsiv atferd. Å redusere dynamiske faktorer med behandling brukes hovedsakelig som en måte i rettspsykiatrien for å forebygge kriminalitet.

Når man vurderer de dynamiske faktorene til den rettsmedisinske ambulatoriske risikoevalueringen (FARE; Van Horn et al., 2016) og fasettene til SIPP-118, ser det ut til å være overlapping mellom flere komponenter (i tillegg til at unike varians fanges opp). For eksempel inneholder begge instrumentene emnene "selvrefleksjon" (i FARE presentert i dysfunksjonelle oppløsningsferdigheter), "emosjonsregulering" (i FARE presentert i dårlig impulskontroll) og "aggresjonsregulering" (i FARE presentert i dårlig impuls kontroll). Også "relasjonelle funksjoner" (et domene i SIPP-118) har en likhet med elementet "problematiske (eks-) partnerforhold" i FARE. LPFS-BF 2.0 viser også overlapping med konsepter brukt i FARE. Det er derfor mulig at disse PF-instrumentene kan være av betydning for å overvåke behandling i rettsmedisinsk poliklinisk psykisk helse, og et mål på PF kan være enda mer følsomt for endringer ved behandling ved PD-er, da dette er "kjernen" i personlighetspatologi.

Den nåværende studien vil undersøke utfallet av ST for PDs i rettsmedisinsk poliklinisk psykisk helse. Så vidt vi vet har dette ikke blitt studert før. Vi vil undersøke tre primære utfall. Et første utfall om ST er en effektiv behandling måles i form av endringer mot mer adaptiv EMS og SM (de klassiske utfallsvariablene for ST). Et andre utfall er definert i form av å redusere tilbakefallsrisiko (den klassiske utfallsvariabelen for rettspsykiatri). For det tredje vil vi undersøke om begrepet alvorlighetsgrad av PF som beskrevet i Kriterium A i AMPD i DSM-5 (APA, 2013) er nyttig for å overvåke effekten av ST-behandling for disse pasientene.

Fordi det å ha en PD er kjent for å korrelere med å oppleve en dårligere livskvalitet (Soeteman et al., 2008) og å ha andre psykiske problemer (Andrea & Verheul, 2017), er begge begrepene (livskvalitet og tilstedeværelsen av psykologiske plager) sekundære utfallsvariabler for effekt av behandling.

Hypoteser:

1. Behandling av PD med ST i rettsmedisinsk poliklinisk psykisk helse viser en positiv endring i EMS og SM målt ved en selvevaluering av det SM sårbare barnet (VC), den viktigste mestringsmodusen (MCM) og sunn voksen (HA), og ved spørreskjemaene YSQ-3 (Young & Brown, 2005) og SMI (Lobbestael et al., 2010). (Primær utfallsvariabel.)
2. Behandling av PD med ST i rettsmedisinsk poliklinisk psykisk helse viser en positiv endring i residivrisiko målt med RAI FARE (van Horn et al., 2016) (klinisk vurdering). (Primær utfallsvariabel.)
3. Behandling av PD med ST i poliklinisk rettsmedisinsk psykisk helse viser en positiv endring i PD som beskrevet i AMPD og målt med selvrapporteringsspørreskjemaene SIPP-118 (Verheul et.al., 2008) og LPFS-BF 2.0 (Hutsebaut et al. al., 2016). (Primære utfallsvariabler.)
4. Behandling av PD med ST i poliklinisk rettsmedisinsk psykisk helse viser en positiv endring for livskvalitet målt med Verdens helseorganisasjon Quality of Life Brief Form (WHOQoL-BREF; WHOQoL-gruppen, 1996). (Sekundær utfallsvariabel.)
5. Behandling av PD med ST i poliklinisk rettsmedisinsk psykisk helse viser en positiv endring for psykologiske plager målt med Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis, 1975; oversatt av de Beurs, 2008). (Sekundær utfallsvariabel).

I denne studien vil en ikke-samtidig multiple baseline Single Case Experimental Design (SCED) (Kazdin, 1982) bli gjort. En SCED er spesifikk for små prøvestørrelser. Ingen kontrollgruppe er nødvendig med dette designet. Hver deltaker starter på sin egen dato, på denne måten lager vi et innen-fagsdesign.

For PD-er er ST standardbehandling ved Rooyse Wissel polikliniske behandlingssentre (tRWot). ST administreres i én økt hver uke av sertifiserte terapeuter. De siste årene ved tRWot var ventetid mellom inntak og start av terapien (dessverre) vanlig praksis på grunn av kapasitetsproblemer hos sertifiserte terapeuter. Denne ventetiden vil bli brukt som utgangspunkt i vår studie. Det vil ikke være ekstra ventetid for pasienter som deltar i vår studie. I ventetiden vil ingen annen form for psykoterapi gis som også er standard prosedyre. Andre behandlingsformer (for eksempel farmakoterapi) vil bli registrert. I ventetiden starter vi med innsamling av data. Etter oppstart av ST, med maksimalt 2 år, under behandlingsfasen, vil data samles inn. Vi tar sikte på å starte studiet i 2022.

Minimum 8 pasienter er målrettet, slik det ble brukt i en lignende studie med dette designet som også undersøkte skjematerapi (Videler, 2018). Siden dette er en SCED er det ikke nødvendig med beregning av prøvestørrelse.

Informasjon hentes fra elektronisk pasientmappe (EPD) og deltakerne blir også bedt om å fylle ut spørreskjemaer.

Manglende verdier vil bli notert ved å gå gjennom de utfylte spørreskjemaene og vil bli sjekket med deltakerne så mye som mulig. På grunn av det begrensede antallet tiltenkte deltakere, er dette en realistisk ting å gjøre. Hvis noen verdier mangler, vil dette bli nevnt når resultatene beskrives.

I tillegg til den visuelle inspeksjonen som er typisk for en SCED, vil en blandet effektmodell med tid som en kontinuerlig variabel bli brukt for å vurdere forskjeller innen hver deltaker og mellom behandlingsfaser på primære og sekundære utfall av rettsmedisinsk behandling. Resultatene vil bli vurdert longitudinelt ved bruk av faste effekter av tid, terapi x tid interaksjon og andre baseline-kovariater. Den tilfeldige modelldelen vil bli valgt ved å bruke det Bayesianske informasjonskriteriet (BIC) fra enten en 'ustrukturert', en autoregressiv (AR1) eller en autoregressiv bevegelig gjennomsnitt (ARMA11) innen-subjekt kovariansstruktur. Modellresultatene vil bli presentert som P-verdier og 95 % konfidensintervall. Normale kvantilplott av residualer, standardiserte residualer og tilfeldige effekter vil bli brukt for modelldiagnostikk. Hvis de underliggende forutsetningene som ligger til grunn for blandingseffektmodellanalysen brytes, vil vi utføre analysen ved å bruke en generalisert estimeringsligning.

Effekten av tid på terapi vil bli vurdert ved bruk av Cohens d. Disse effektstørrelsene vil bli beregnet som endringen mellom siste intervensjonsverdi og basisverdien for å måle styrken på behandlingseffekten. Analyser vil bli gjort med SPSS.

Forskningsdataene som er sporbare (pasientnummer på tRWot og fødselsdato) og det tildelte emnenummeret, lagres ved VUB i en sikret Word-fil som kun er tilgjengelig for B. van Reijswoud.

For de resterende dataene brukes alltid dette emnenummeret for identifikasjon. Disse dataene legges direkte inn i SPSS under emnenummeret. Spørreskjemaene som fylles ut på papir av deltakerne lagres også på VUB (kun) med fagnummer.