Efekty terapii schematów w ambulatoryjnej sądowej opiece psychiatrycznej: pojedyncze badanie z wieloma punktami wyjściowymi. (STOFSCED)

Zaburzenia osobowości (PD) są stosunkowo powszechne. W przeglądzie systematycznym Andrea i Verheul (2017) stwierdzili, że około 13% ogólnej populacji cierpi na ChP, a odsetek ten wzrasta do prawie 50% u pacjentów psychiatrycznych. Posiadanie PD ma duży wpływ na pacjenta, jego środowisko i społeczeństwo. Często towarzyszą mu inne zaburzenia psychiczne, takie jak uzależnienie lub zaburzenia nastroju lub lęku (Andrea i Verheul, 2017). Obniża jakość życia (Soeteman i in., 2008), skraca oczekiwaną długość życia i wiąże się z większymi kosztami ze względu na częste korzystanie z opieki zdrowotnej (Care Standard Personality Disorders, GGZ Standards, 2017).

W psychiatrii sądowej około 42 do 84% pacjentów ma jedną lub więcej PD (Logan, 2020; de Ruiter, 2009). Osoby z PD mają zwiększone ryzyko przemocy. Ponadto przestępcy z PD mają większe ryzyko recydywy niż przestępcy bez PD (Yu i in., 2012). Psychiatria sądowa ma na celu zmniejszenie ryzyka recydywy poprzez leczenie problemów psychicznych lub psychiatrycznych (Basic Care Program Expertise Center Forensic Psychiatry (EFP), 2019). W związku z tym w ambulatoryjnych ośrodkach medycyny sądowej choroby psychiczne są zarówno oceniane, jak i leczone. Często oferowaną metodą leczenia chP jest terapia schematów (ST).

Wykazano, że leczenie PD za pomocą schematoterapii (ST) jest skuteczne w regularnej opiece psychiatrycznej (Bamelis i in., 2014). Zmniejszyła się obecność objawów PD, zmniejszyła się depresja i lęk oraz poprawiła się jakość życia. ST to forma psychoterapii opracowana przez Younga (2003), która koncentruje się na wczesnych schematach nieprzystosowawczych (EMS) i trybach schematów (SM). EMS są definiowane jako autodestrukcyjne podstawowe tematy, które dotyczą własnego poglądu na siebie, innych i świat. SM to stany poznawcze, emocjonalne lub behawioralne osoby w określonym momencie, SM może być adaptacyjne lub nieprzystosowawcze. W ST celem jest zmniejszenie wpływu EMS w celu zastąpienia nieadaptacyjnego SM bardziej adaptacyjnym, zdrowym SM. W przypadku pacjentów medycyny sądowej ST dostosowano, dodając określone SM. Ta korekta wykazała obiecujące wyniki w szpitalach medycyny sądowej pod względem zmniejszenia objawów PD w badaniu Bernsteina i in. (2012, 2021). Badanie ograniczono jednak do zamkniętych sądowo-psychiatrycznych szpitali, w których pacjenci byli przyjmowani obowiązkowo.

W ostatnich latach nastąpił rozwój w dziedzinie osobowości i PD, w którym zwrócono większą uwagę na funkcjonowanie osobowości (PF) jako rdzeń patologii osobowości. Jest to opisane w Kryterium A Alternatywnego Modelu Zaburzeń Osobowości (AMPD) w części III DSM-5 (APA, 2013; Emerging Measures and Models). Ten wymiarowy pogląd lepiej pasuje do praktyki klinicznej, w której PF jest uważane za kontinuum od nieprzystosowanego do adaptacyjnego PF (Widiger i in., 2005) i gdzie leczenie pacjentów ma na celu poprawę ich PF (Verheul i in., 2008). Opracowano kilka narzędzi do pomiaru tego PF, w tym kwestionariusze samoopisowe, takie jak Indeksy Nasilenia Problemów Osobowości (SIPP-118; Verheul i in., 2008), Formularz Skrócony Skali Poziomu Funkcjonowania Osobowości 2.0 (LPFS-BF 2.0; Hutsebaut i in., 2016) oraz Ogólna ocena zaburzeń osobowości (GAPD; Livesly, 2006). Badanie porównujące ze sobą zawartość ośmiu narzędzi do pomiaru PF (Waugh i in., 2021) wykazało, że osoby oceniające wykazywały zgodność podczas korzystania z narzędzi oraz że instrumenty były w większości podobne pod względem pokrycia podstawowej konstrukcji PF. Opierając się na wnioskach Waugh i in. (2021), łatwość użycia i dostępność w języku niderlandzkim, w bieżącym badaniu użyjemy LPFS-BF 2.0 i SIPP-118. LPFS-BF 2.0 jest bardzo krótki (12 elementów), a zatem łatwy i szybki w administrowaniu. LPFS-BF 2.0 został zademonstrowany jako miara wyników leczenia w warunkach pozbawienia wolności (Bach i Hutsebaut, 2018). SIPP (w badaniu Waugha, bez dalszych wyjaśnień, wykorzystano wersję skróconą (SF) SIPP), jest dobrym wyborem do badania PD i nasilenia PF pod względem przechwyconych treści (Waugh i in., 2021 ). SIPP-118 ma również zastosowanie do pomiaru zmiany PF jako efektu leczenia (Verheul i in., 2008).

O ile nam wiadomo, w sądowej ambulatoryjnej ambulatorium zdrowia psychicznego nie zidentyfikowano żadnego konkretnego instrumentu, który byłby użyteczny do pomiaru rutynowego monitorowania wyników (ROM) podczas leczenia PD. Kwestionariusze oceniające PF, takie jak SIPP-118 lub LPFS-BF 2.0, mogą być do tego odpowiednie, ponieważ mogą rejestrować zmiany PF podczas terapii. W psychiatrii sądowej efekt terapii jest zwykle oceniany poprzez ocenę ryzyka recydywy lub prawdopodobieństwa popełnienia przestępstwa za pomocą instrumentu oceny ryzyka (RAI). W RAI rozróżnia się czynniki statyczne i dynamiczne. Różnica została wyjaśniona w kryminalistycznym programie podstawowej opieki zdrowotnej (EFP, 2019): Czynniki statyczne to w większości zdarzenia w ciągu życia, które są niezmienne i nie można (już) na nie wpływać leczeniem, na przykład liczba wyroków skazujących lub historia przestępstw w rodzinie. Czynniki dynamiczne to czynniki, na które można wpływać iw przypadku których badania wykazały związek z zachowaniem (przestępczym), na przykład alkoholizmem lub zachowaniem impulsywnym. Redukcja czynników dynamicznych wraz z leczeniem stosowana jest głównie w psychiatrii sądowej jako sposób zapobiegania przestępstwom.

Biorąc pod uwagę dynamiczne czynniki Forensic Ambulatory Risk Evaluation (FARE; Van Horn i in., 2016) oraz aspekty SIPP-118, wydaje się, że kilka elementów nakłada się na siebie (oprócz wychwytywania unikalnej wariancji). Na przykład oba instrumenty zawierają tematy „autorefleksji” (w FARE przedstawionej w dysfunkcyjnych umiejętnościach rozwiązywania problemów), „regulacji emocji” (w FARE przedstawionej przy słabej kontroli impulsów) i „regulacji agresji” (w FARE przedstawionej w słabej Sterowanie impulsowe). Również „funkcje relacyjne” (dziedzina w SIPP-118) wykazują podobieństwo do pozycji „problematyczne (byłe) relacje partnerskie” w TARCIE. LPFS-BF 2.0 pokazuje również pokrywanie się z pojęciami używanymi w TARCIE. Jest zatem możliwe, że te instrumenty PF mogą mieć znaczenie w monitorowaniu leczenia ambulatoryjnego zdrowia psychicznego sądowej, a miara PF może być jeszcze bardziej wrażliwa na zmiany w wyniku leczenia w przypadku PD, ponieważ jest to „rdzeń” patologii osobowości.

Bieżące badanie zbada wynik ST dla PD w ambulatoryjnym zdrowiu psychicznym sądowym. Według naszej wiedzy nie było to wcześniej badane. Zbadamy trzy główne wyniki. Pierwszy wynik, czy ST jest skutecznym leczeniem, jest mierzony w kategoriach zmian w kierunku bardziej adaptacyjnego EMS i SM (klasyczne zmienne wyniku dla ST). Drugi wynik definiuje się w kategoriach zmniejszenia ryzyka recydywy (klasyczna zmienna wyniku dla psychiatrii sądowej). Po trzecie, zbadamy, czy koncepcja ciężkości PF opisana w Kryterium A AMPD w DSM-5 (APA, 2013) jest przydatna do monitorowania wpływu leczenia ST u tych pacjentów.

Ponieważ wiadomo, że posiadanie chP koreluje z doświadczaniem gorszej jakości życia (Soeteman i in., 2008) i innymi problemami psychologicznymi (Andrea i Verheul, 2017), obie koncepcje (jakość życia i obecność dolegliwości psychicznych) są drugorzędowe zmienne wyniku dla efektu leczenia.

hipotezy:

1. Leczenie PD za pomocą ST w ambulatoryjnym szpitalu sądowym w zakresie zdrowia psychicznego wykazuje pozytywną zmianę w EMS i SM mierzoną samooceną dziecka podatnego na SM (VC), głównego trybu radzenia sobie (MCM) i zdrowego dorosłego (HA) oraz przez kwestionariusze YSQ-3 (Young i Brown, 2005) oraz SMI (Lobbestael i in., 2010). (Główna zmienna wynikowa).
2. Leczenie PD za pomocą ST w ambulatoryjnym szpitalu sądowym w zakresie zdrowia psychicznego wykazuje pozytywną zmianę ryzyka recydywy mierzoną za pomocą RAI FARE (van Horn i in., 2016) (ocena kliniczna). (Główna zmienna wynikowa).
3. Leczenie PD za pomocą ST w ambulatoryjnym sądownictwie psychiatrycznym wykazuje pozytywną zmianę w PD, jak opisano w AMPD i jak zmierzono za pomocą kwestionariuszy samoopisowych SIPP-118 (Verheul i in., 2008) i LPFS-BF 2.0 (Hutsebaut i in. al., 2016). (Główne zmienne wynikowe).
4. Leczenie PD za pomocą ST w ambulatoryjnych sądowych poradniach zdrowia psychicznego wykazuje pozytywną zmianę jakości życia mierzoną za pomocą skróconego formularza Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącego jakości życia (WHOQoL-BREF; grupa WHOQoL, 1996). (Drugorzędna zmienna wynikowa).
5. Leczenie PD za pomocą ST w ambulatoryjnym sądownictwie psychiatrycznym wykazuje pozytywną zmianę w zakresie dolegliwości psychicznych, mierzoną za pomocą Krótkiego Inwentarza Symptomów (BSI; Derogatis, 1975; przekład de Beurs, 2008). (Drugorzędna zmienna wynikowa).

W tym badaniu zostanie wykonany niewspółbieżny, wielokrotny bazowy Projekt Eksperymentalny Pojedynczego Przypadku (SCED) (Kazdin, 1982). SCED jest specyficzny dla małych rozmiarów próbek. W tym projekcie nie jest potrzebna żadna grupa kontrolna. Każdy uczestnik startuje we własnym terminie, w ten sposób tworzymy projekt wewnątrzprzedmiotowy.

W przypadku PD ST jest standardową opieką w ośrodkach leczenia ambulatoryjnego The Rooyse Wissel (tRWot). ST jest podawany podczas jednej sesji każdego tygodnia przez certyfikowanych terapeutów. W ostatnich latach w tRWot czas oczekiwania między przyjęciem a rozpoczęciem terapii był (niestety) powszechną praktyką ze względu na problemy z wydajnością certyfikowanych terapeutów. Ten czas oczekiwania zostanie wykorzystany jako faza odniesienia w naszym badaniu. Nie będzie dodatkowego czasu oczekiwania dla pacjentów, którzy wezmą udział w naszym badaniu. W okresie oczekiwania nie będzie prowadzona żadna inna forma psychoterapii, co również jest standardową procedurą. Rejestrowane będą inne formy leczenia (np. farmakoterapia). W okresie oczekiwania zaczniemy od zbierania danych. Po rozpoczęciu ST, maksymalnie przez 2 lata, podczas fazy leczenia, dane będą gromadzone. Planujemy rozpocząć badanie w 2022 roku.

Celem jest co najmniej 8 pacjentów, jak zastosowano w podobnym badaniu z tym projektem, w którym również zbadano terapię schematów (Videler, 2018). Ponieważ jest to SCED, nie jest potrzebne żadne obliczenie wielkości próby.

Informacje są pobierane z elektronicznej dokumentacji pacjenta (EPD), a uczestnicy są również proszeni o wypełnienie kwestionariuszy.

Brakujące wartości zostaną odnotowane poprzez przegląd wypełnionych kwestionariuszy i zostaną w miarę możliwości sprawdzone z uczestnikami. Ze względu na ograniczoną liczbę zamierzonych uczestników jest to realistyczne. Jeśli brakuje jakichkolwiek wartości, zostanie to wspomniane przy opisie wyników.

Oprócz kontroli wzrokowej, która jest typowa dla SCED, model efektów mieszanych z czasem jako zmienną ciągłą zostanie wykorzystany do oceny różnic w obrębie każdego uczestnika oraz między fazami leczenia w zakresie pierwotnych i wtórnych wyników opieki kryminalistycznej. Wyniki będą oceniane podłużnie przy użyciu ustalonych efektów czasu, interakcji terapii x czasu i innych współzmiennych wyjściowych. Losowa część modelu zostanie wybrana przy użyciu bayesowskiego kryterium informacyjnego (BIC) z „nieustrukturyzowanej”, autoregresyjnej (AR1) lub autoregresyjnej średniej kroczącej (ARMA11) wewnątrzobiektowej struktury kowariancji. Wyniki modelu zostaną przedstawione jako wartości P i 95% przedziały ufności. Normalne wykresy kwantyli reszt, standaryzowanych reszt i efektów losowych zostaną wykorzystane do diagnostyki modelu. Jeśli podstawowe założenia leżące u podstaw analizy modelu efektów mieszanych zostaną naruszone, przeprowadzimy analizę przy użyciu uogólnionego równania estymacji.

Wpływ czasu na terapię zostanie oceniony za pomocą d Cohena. Te rozmiary efektu zostaną obliczone jako zmiana między ostatnią wartością interwencji a wartością bazową w celu zmierzenia siły efektu leczenia. Analizy zostaną wykonane za pomocą SPSS.

Dane badawcze, które można prześledzić (numer pacjenta i data urodzenia) oraz przypisany numer podmiotu są przechowywane w VUB w zabezpieczonym pliku Word, do którego dostęp ma tylko B. van Reijswoud.

W przypadku pozostałych danych ten numer podmiotu służy zawsze do identyfikacji. Dane te są wprowadzane bezpośrednio do SPSS pod numerem podmiotu. Kwestionariusze wypełnione przez uczestników w formie papierowej są również przechowywane w VUB (tylko) wraz z numerem podmiotu.