Les effets de la schémathérapie dans les soins de santé mentale médico-légaux ambulatoires : une étude de cas unique à plusieurs lignes de base. (STOFSCED)

Les troubles de la personnalité (TP) sont relativement fréquents. Dans une revue systématique, Andrea & Verheul (2017) ont constaté qu'environ 13 % de la population générale souffraient de MP et que ce pourcentage augmentait à près de 50 % chez les patients psychiatriques. Avoir un DP a un impact majeur sur un patient, son environnement et la société. Elle s'accompagne souvent d'autres troubles mentaux comme une dépendance ou des troubles de l'humeur ou de l'anxiété (Andrea & Verheul, 2017). Il réduit la qualité de vie (Soeteman et al., 2008), réduit l'espérance de vie et implique plus de coûts en raison de l'utilisation fréquente des soins de santé (Care Standard Personality Disorders, GGZ Standards, 2017).

En psychiatrie légale, environ entre 42 et 84 % des patients ont un ou plusieurs MP (Logan, 2020 ; de Ruiter, 2009). Les personnes atteintes de MP ont un risque accru de violence. De plus, les délinquants avec un DP ont un risque de récidive plus élevé que les délinquants sans DP (Yu et al., 2012). La psychiatrie légale vise à réduire le risque de récidive en traitant les problèmes mentaux ou psychiatriques (Basic Care Program Expertise Center Forensic Psychiatry (EFP), 2019). Par conséquent, dans les établissements ambulatoires de santé mentale médico-légale, les DP sont à la fois évalués et traités. Un traitement fréquemment proposé pour les MP est la schémathérapie (ST).

Le traitement des MP par schémathérapie (ST) s'est avéré efficace dans les soins de santé mentale réguliers (Bamelis et al., 2014). La présence de symptômes de la MP a diminué, la dépression et l'anxiété ont diminué et la qualité de vie s'est améliorée. ST est une forme de psychothérapie développée par Young (2003) qui se concentre sur les schémas précoces inadaptés (EMS) et les modes de schéma (SM). Les EMS sont définis comme des thèmes centraux autodestructeurs qui concernent la vision de soi, des autres et du monde. Les SM sont des états cognitifs, émotionnels ou comportementaux d'une personne à un certain moment, les SM peuvent être adaptatifs ou inadaptés. Dans ST, l'objectif est de diminuer l'impact de l'EMS pour remplacer le SM inadapté par un SM plus adaptatif et plus sain. Pour les patients médico-légaux, le ST a été ajusté en ajoutant un SM spécifique. Cet ajustement a montré des résultats prometteurs dans les hôpitaux médico-légaux en termes de diminution des symptômes de la MP dans une étude de Bernstein et al. (2012, 2021). Cependant, l'étude était limitée aux hôpitaux psychiatriques médico-légaux fermés où les patients étaient admis obligatoirement.

Ces dernières années, il y a eu un développement dans le domaine de la personnalité et de la MP avec plus d'attention pour le fonctionnement de la personnalité (PF) en tant que noyau de la pathologie de la personnalité. Ceci est décrit dans le Critère A du Modèle alternatif pour les troubles de la personnalité (AMPD) dans la section III du DSM-5 (APA, 2013 ; Mesures et modèles émergents). Cette vision dimensionnelle correspond mieux à la pratique clinique dans laquelle la FP est considérée comme un continuum allant de la FP inadaptée à la FP adaptative (Widiger et al., 2005) et où le traitement des patients tente d'améliorer leur FP (Verheul et al., 2008). Plusieurs instruments ont été développés pour mesurer ce PF, y compris des questionnaires d'auto-évaluation tels que les indices de gravité des problèmes de personnalité (SIPP-118 ; Verheul et.al, 2008), le niveau de fonctionnement de la personnalité Scale-Brief Form 2.0 (LPFS-BF 2.0 ; Hutsebaut et al., 2016) et l'évaluation générale des troubles de la personnalité (GAPD ; Livesly, 2006). Une étude comparant le contenu de huit instruments de mesure du PF entre eux (Waugh et al., 2021) a révélé que les évaluateurs démontraient un accord lors de l'utilisation des instruments et que les instruments étaient pour la plupart similaires dans la couverture du concept de PF sous-jacent. Sur la base des conclusions de Waugh et al. (2021), facilité d'utilisation et disponibilité en néerlandais, nous utiliserons le LPFS-BF 2.0 et le SIPP-118 pour la présente étude. Le LPFS-BF 2.0 est très court (12 éléments) et donc facile et rapide à administrer. Le LPFS-BF 2.0 a été démontré comme mesure des résultats du traitement dans un contexte de détention (Bach & Hutsebaut, 2018). Le SIPP (dans l'étude de Waugh, sans plus d'explications, la version abrégée (SF) du SIPP a été utilisée), est un bon choix pour enquêter sur la MP et la gravité du PF en termes de contenu capturé (Waugh et al., 2021 ). Le SIPP-118 est également applicable pour mesurer le changement de PF en tant qu'effet du traitement (Verheul et al., 2008).

En médecine légale ambulatoire en santé mentale, à notre connaissance, aucun instrument spécifique n'a été identifié comme étant utile pour mesurer la surveillance de routine des résultats (ROM) pendant le traitement de la MP. Les questionnaires évaluant la PF, tels que le SIPP-118 ou le LPFS-BF 2.0, pourraient convenir à cela, car ils peuvent capturer les changements de PF pendant le traitement. En psychiatrie légale, l'effet de la thérapie est généralement évalué en évaluant le risque de récidive, ou la probabilité de délinquance, à l'aide d'un instrument d'évaluation des risques (RAI). Dans un RAI, une distinction est faite entre les facteurs statiques et dynamiques. La différence est expliquée dans le Forensic Basic Care Program (EFP, 2019) : les facteurs statiques sont principalement des événements du parcours de vie qui sont immuables et ne peuvent (plus) être influencés par le traitement, par exemple le nombre de condamnations ou des antécédents familiaux de criminalité. Les facteurs dynamiques sont des facteurs qui peuvent être influencés et pour lesquels la recherche a montré qu'il existe une relation avec un comportement (criminel), par exemple l'alcoolisme ou un comportement impulsif. La réduction des facteurs dynamiques avec le traitement est principalement utilisée en psychiatrie médico-légale pour prévenir les crimes.

Lorsque l'on considère les facteurs dynamiques de l'évaluation médico-légale des risques ambulatoires (FARE ; Van Horn et al., 2016) et les facettes du SIPP-118, il semble y avoir un chevauchement entre plusieurs composantes (en plus de la variance unique capturée). Par exemple, les deux instruments contiennent les thèmes « réflexion sur soi » (dans le FARE présenté en compétences de résolution dysfonctionnelle), « régulation des émotions » (dans le FARE présenté en mauvais contrôle des impulsions) et « régulation de l'agressivité » (dans le FARE présenté en mauvais contrôle des impulsions). contrôle des impulsions). Les « fonctions relationnelles » (un domaine dans le SIPP-118) ont également une similitude avec l'élément « relations problématiques (ex-) partenaires » dans le FARE. Le LPFS-BF 2.0 montre également un chevauchement avec les concepts utilisés dans le FARE. Il est donc possible que ces instruments de PF puissent être importants dans le suivi du traitement en santé mentale ambulatoire médico-légale, et une mesure de PF pourrait être encore plus sensible aux changements de traitement en cas de MP, car il s'agit du « cœur » de la pathologie de la personnalité.

L'étude actuelle examinera les résultats de ST pour les PD en santé mentale ambulatoire médico-légale. A notre connaissance cela n'a pas été étudié auparavant. Nous examinerons trois résultats principaux. Un premier résultat, à savoir si ST est un traitement efficace, est mesuré en termes de changements vers des EMS et des SM plus adaptatifs (les variables de résultat classiques pour ST). Un deuxième résultat est défini en termes de réduction du risque de récidive (la variable de résultat classique pour la psychiatrie légale). Troisièmement, nous étudierons si le concept de sévérité du PF tel que décrit dans le critère A de l'AMPD dans le DSM-5 (APA, 2013) est utile pour surveiller l'effet du traitement ST pour ces patients.

Parce qu'il est connu qu'avoir un TP est corrélé avec une qualité de vie moindre (Soeteman et al., 2008) et d'autres problèmes psychologiques (Andrea & Verheul, 2017), les deux concepts (qualité de vie et présence de plaintes psychologiques) sont variables de résultats secondaires pour l'effet du traitement.

Hypothèses:

1. Le traitement de la MP avec ST en médecine légale ambulatoire montre un changement positif dans l'EMS et le SM tel que mesuré par une auto-évaluation de l'enfant vulnérable au SM (VC), du principal mode d'adaptation (MCM) et de l'adulte en bonne santé (HA), et par les questionnaires YSQ-3 (Young & Brown, 2005) et SMI (Lobbestael et al., 2010). (Variable de résultat primaire.)
2. Le traitement de la MP avec ST en médecine légale ambulatoire montre un changement positif du risque de récidive tel que mesuré avec le RAI FARE (van Horn et al., 2016) (jugement clinique). (Variable de résultat primaire.)
3. Le traitement de la MP avec ST en ambulatoire de santé mentale médico-légale montre un changement positif de la MP tel que décrit dans l'AMPD et mesuré avec les questionnaires d'auto-évaluation SIPP-118 (Verheul et.al., 2008) et LPFS-BF 2.0 (Hutsebaut et al., 2016). (Variables de résultats primaires.)
4. Le traitement de la MP avec ST en ambulatoire de santé mentale médico-légale montre un changement positif pour la qualité de vie telle que mesurée avec le formulaire d'information sur la qualité de vie de l'Organisation mondiale de la santé (WHOQoL-BREF ; le groupe WHOQoL, 1996). (Variable de résultat secondaire.)
5. Le traitement de la MP avec ST en ambulatoire de santé mentale médico-légale montre un changement positif pour les plaintes psychologiques telles que mesurées avec le Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis, 1975; traduit par de Beurs, 2008). (Variable de résultat secondaire).

Dans cette étude, un plan expérimental de cas unique (SCED) à lignes de base multiples non simultanées (Kazdin, 1982) sera réalisé. Un SCED est spécifique aux petits échantillons. Aucun groupe de contrôle n'est nécessaire avec cette conception. Chaque participant commence à sa propre date, de cette façon nous créons une conception intra-sujet.

Pour les PD, ST est le soin standard dans les centres de traitement ambulatoire Rooyse Wissel (tRWot). ST est administré en une séance chaque semaine par des thérapeutes certifiés. Ces dernières années, chez tRWot, le temps d'attente entre l'admission et le début de la thérapie était (malheureusement) une pratique courante en raison de problèmes de capacité chez les thérapeutes certifiés. Ce temps d'attente sera utilisé comme phase de référence dans notre étude. Il n'y aura pas de temps d'attente supplémentaire pour les patients qui participent à notre étude. Pendant la période d'attente, aucune autre forme de psychothérapie ne sera administrée, ce qui est également une procédure standard. D'autres formes de traitement (par exemple la pharmacothérapie) seront enregistrées. Pendant la période d'attente, nous commencerons par collecter des données. Après le début de la ST, avec un maximum de 2 ans, pendant la phase de traitement, des données seront recueillies. Nous visons à démarrer l'étude en 2022.

Un minimum de 8 patients est ciblé, comme cela a été utilisé dans une étude similaire avec cette conception qui a également examiné la schémathérapie (Videler, 2018). Puisqu'il s'agit d'un SCED, aucun calcul de taille d'échantillon n'est nécessaire.

Les informations sont extraites du dossier patient électronique (DPE) et les participants sont également invités à remplir des questionnaires.

Les valeurs manquantes seront notées en examinant les questionnaires remplis et seront vérifiées avec les participants autant que possible. En raison du nombre limité de participants prévus, il s'agit d'une chose réaliste à faire. Si des valeurs manquent, cela sera mentionné lors de la description des résultats.

Outre l'inspection visuelle typique d'un SCED, un modèle à effets mixtes avec le temps comme variable continue sera utilisé pour évaluer les différences au sein de chaque participant et entre les phases de traitement sur les résultats primaires et secondaires des soins médico-légaux. Les résultats seront évalués longitudinalement à l'aide d'effets fixes de temps, de l'interaction thérapie x temps et d'autres covariables de base. La partie aléatoire du modèle sera sélectionnée à l'aide du critère d'information bayésien (BIC) à partir d'une structure de covariance intra-sujet «non structurée», autorégressive (AR1) ou autorégressive à moyenne mobile (ARMA11). Les résultats du modèle seront présentés sous forme de valeurs P et d'intervalles de confiance à 95 %. Des diagrammes quantiles normaux des résidus, des résidus normalisés et des effets aléatoires seront utilisés pour les diagnostics du modèle. Si les hypothèses sous-jacentes à l'analyse du modèle à effets mixtes ne sont pas respectées, nous effectuerons l'analyse à l'aide d'une équation d'estimation généralisée.

L'effet du temps sur le traitement sera évalué à l'aide du d de Cohen. Ces tailles d'effet seront calculées comme le changement entre la dernière valeur d'intervention et la valeur de référence pour mesurer la force de l'effet du traitement. Les analyses seront faites avec SPSS.

Les données de recherche traçables (numéro de patient tRWot et date de naissance) et le numéro de sujet attribué sont stockés à la VUB dans un fichier Word sécurisé accessible uniquement par B. van Reijswoud.

Pour les autres données, ce numéro de sujet est toujours utilisé pour l'identification. Ces données sont entrées directement dans SPSS sous le numéro de sujet. Les questionnaires remplis sur papier par les participants sont également stockés à la VUB (uniquement) avec le numéro de sujet.