Die Auswirkungen der Schematherapie in der ambulanten forensischen psychiatrischen Versorgung: eine Einzelfallstudie mit mehreren Ausgangswerten. (STOFSCED)

Persönlichkeitsstörungen (PS) sind relativ häufig. In einer systematischen Übersichtsarbeit fanden Andrea & Verheul (2017) heraus, dass etwa 13 % der Allgemeinbevölkerung eine Parkinson-Krankheit haben und dass dieser Prozentsatz bei Psychiatriepatienten auf fast 50 % ansteigt. Eine Parkinson-Erkrankung hat große Auswirkungen auf einen Patienten, sein Umfeld und die Gesellschaft. Sie wird oft von anderen psychischen Störungen wie Sucht- oder Stimmungs- oder Angststörungen begleitet (Andrea & Verheul, 2017). Es verringert die Lebensqualität (Soeteman et al., 2008), senkt die Lebenserwartung und verursacht mehr Kosten aufgrund der häufigen Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung (Pflegestandard Persönlichkeitsstörungen, GGZ-Standards, 2017).

In der forensischen Psychiatrie haben etwa 42 bis 84 % der Patienten eine oder mehrere Parkinson-Patienten (Logan, 2020; de Ruiter, 2009). Menschen mit einer Parkinson-Erkrankung haben ein erhöhtes Gewaltrisiko. Zudem haben Straftäter mit einer PD ein höheres Rückfallrisiko als Straftäter ohne PD (Yu et al., 2012). Die forensische Psychiatrie zielt darauf ab, das Rückfallrisiko durch die Behandlung von psychischen oder psychiatrischen Problemen zu reduzieren (Grundversorgungsprogramm Kompetenzzentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2019). Folglich werden PDs in ambulanten forensischen psychiatrischen Einrichtungen sowohl untersucht als auch behandelt. Eine häufig angebotene Behandlung für Parkinson ist die Schematherapie (ST).

Die Behandlung von Parkinson mit Schematherapie (ST) hat sich in der regulären psychiatrischen Versorgung als wirksam erwiesen (Bamelis et al., 2014). Das Vorhandensein von Parkinson-Symptomen nahm ab, Depressionen und Angstzustände nahmen ab und die Lebensqualität verbesserte sich. ST ist eine von Young (2003) entwickelte Form der Psychotherapie, die sich auf frühe maladaptive Schemata (EMS) und Schemamodi (SM) konzentriert. EMS werden als selbstzerstörerische Kernthemen definiert, die die eigene Sicht auf sich selbst, andere und die Welt betreffen. SM sind kognitive, emotionale oder Verhaltenszustände einer Person zu einem bestimmten Zeitpunkt, SM kann adaptiv oder maladaptiv sein. Bei ST besteht das Ziel darin, die Auswirkungen von EMS zu verringern, um maladaptives SM durch adaptiveres, gesünderes SM zu ersetzen. Für forensische Patienten wurde ST durch Hinzufügen spezifischer SM angepasst. Diese Anpassung zeigte in einer Studie von Bernstein et al. (2012, 2021). Allerdings beschränkte sich die Studie auf geschlossene forensische psychiatrische Kliniken, in denen Patienten zwangsweise aufgenommen wurden.

In den letzten Jahren gab es eine Entwicklung auf dem Gebiet der Persönlichkeit und PD mit mehr Aufmerksamkeit für die Persönlichkeitsfunktion (PF) als Kern der Persönlichkeitspathologie. Dies ist in Kriterium A des Alternative Model for Personality Disorders (AMPD) im DSM-5 Abschnitt III (APA, 2013; Emerging Measures and Models) beschrieben. Diese dimensionale Sichtweise passt besser zur klinischen Praxis, in der PF als Kontinuum von maladaptivem zu adaptivem PF betrachtet wird (Widiger et al., 2005) und in der die Behandlung von Patienten versucht, ihren PF zu verbessern (Verheul et al., 2008). Es wurden mehrere Instrumente entwickelt, um diesen PF zu messen, darunter Fragebögen zur Selbsteinschätzung wie die Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118; Verheul et.al., 2008), die Level of Personality-Funktionsskala-Kurzform 2.0 (LPFS-BF 2.0; Hutsebaut et al., 2016) und der General Assessment of Personality Disorder (GAPD; Livesly, 2006). Eine Studie, die den Inhalt von acht Instrumenten zur Messung des PF miteinander verglich (Waugh et al., 2021), fand heraus, dass die Rater bei der Verwendung der Instrumente Übereinstimmung zeigten und dass die Instrumente in Bezug auf die Abdeckung des zugrunde liegenden PF-Konstrukts größtenteils ähnlich waren. Basierend auf den Schlussfolgerungen von Waugh et al. (2021), Benutzerfreundlichkeit und Verfügbarkeit auf Niederländisch, werden wir für die aktuelle Studie LPFS-BF 2.0 und SIPP-118 verwenden. Das LPFS-BF 2.0 ist sehr kurz (12 Items) und daher einfach und schnell zu administrieren. Der LPFS-BF 2.0 wurde als Behandlungsergebnismaß in einer Haftumgebung demonstriert (Bach & Hutsebaut, 2018). Das SIPP (in der Studie von Waugh wurde ohne weitere Erklärung die Kurzform (SF)-Version des SIPP verwendet) ist eine gute Wahl für die Untersuchung von PD und Schweregrad von PF in Bezug auf den erfassten Inhalt (Waugh et al., 2021 ). Der SIPP-118 ist auch anwendbar, um die Veränderung des PF als Behandlungseffekt zu messen (Verheul et.al., 2008).

In der forensischen ambulanten psychischen Gesundheit wurde unseres Wissens nach kein spezifisches Instrument zur Messung der routinemäßigen Ergebnisüberwachung (ROM) während der PD-Behandlung identifiziert. Fragebögen zur Beurteilung des PF, wie der SIPP-118 oder der LPFS-BF 2.0, könnten hierfür geeignet sein, da sie Veränderungen des PF während der Therapie erfassen können. In der forensischen Psychiatrie wird die Wirkung einer Therapie normalerweise durch die Bewertung des Rückfallrisikos oder der Wahrscheinlichkeit einer Delinquenz mithilfe eines Risikobewertungsinstruments (RAI) bewertet. Bei einem RAI wird zwischen statischen und dynamischen Faktoren unterschieden. Der Unterschied wird im forensischen Grundversorgungsprogramm (EFP, 2019) erklärt: Statische Faktoren sind meist unveränderliche und durch die Behandlung nicht (mehr) beeinflussbare Lebenslaufereignisse, beispielsweise die Anzahl der Verurteilungen oder eine Familienanamnese mit Kriminalität. Dynamische Faktoren sind Faktoren, die beeinflusst werden können und für die Untersuchungen einen Zusammenhang mit (kriminellem) Verhalten gezeigt haben, beispielsweise Alkoholismus oder impulsives Verhalten. Die Reduzierung dynamischer Faktoren durch Behandlung wird hauptsächlich in der forensischen Psychiatrie zur Verhinderung von Verbrechen eingesetzt.

Wenn man die dynamischen Faktoren der forensischen ambulanten Risikobewertung (FARE; Van Horn et al., 2016) und die Facetten des SIPP-118 betrachtet, scheint es Überschneidungen zwischen mehreren Komponenten zu geben (neben der Erfassung der einzigartigen Varianz). Beispielsweise enthalten beide Instrumente die Themen „Selbstreflexion“ (im FARE dargestellt bei dysfunktionaler Lösungskompetenz), „Emotionsregulation“ (im FARE dargestellt bei schlechter Impulskontrolle) und „Aggressionsregulation“ (im FARE dargestellt bei schlechter Impulskontrolle). Impuls Kontrolle). Auch „Beziehungsfunktionen“ (eine Domäne im SIPP-118) hat eine Ähnlichkeit mit dem Item „problematische (Ex-)Partnerbeziehungen“ im FARE. Das LPFS-BF 2.0 zeigt auch Überschneidungen mit Konzepten, die im FARE verwendet werden. Es ist daher möglich, dass diese PF-Instrumente bei der Überwachung der Behandlung in der forensischen ambulanten psychischen Gesundheit von Bedeutung sein könnten, und ein Maß für PF könnte bei PDs noch empfindlicher auf Veränderungen durch die Behandlung reagieren, da dies der „Kern“ der Persönlichkeitspathologie ist.

Die aktuelle Studie wird das Ergebnis von ST für PDs in der forensischen ambulanten psychischen Gesundheit untersuchen. Dies wurde unseres Wissens bisher noch nicht untersucht. Wir werden drei primäre Ergebnisse untersuchen. Ein erstes Ergebnis, ob ST eine wirksame Behandlung ist, wird anhand von Veränderungen hin zu adaptiveren EMS und SM (den klassischen Ergebnisvariablen für ST) gemessen. Ein zweites Outcome wird im Hinblick auf die Reduktion des Rückfallrisikos (die klassische Outcome-Variable für die forensische Psychiatrie) definiert. Drittens werden wir untersuchen, ob das Konzept des Schweregrads von PF, wie in Kriterium A der AMPD im DSM-5 (APA, 2013) beschrieben, nützlich ist, um die Wirkung der ST-Behandlung für diese Patienten zu überwachen.

Da bekannt ist, dass eine Parkinson-Krankheit mit einer geringeren Lebensqualität (Soeteman et al., 2008) und anderen psychischen Problemen (Andrea & Verheul, 2017) korreliert, sind beide Konzepte (Lebensqualität und das Vorhandensein psychischer Beschwerden) korreliert sekundäre Ergebnisvariablen für die Wirkung der Behandlung.

Hypothesen:

1. Die Behandlung von PD mit ST in der forensischen ambulanten psychischen Gesundheit zeigt eine positive Veränderung in EMS und SM, gemessen durch eine Selbsteinschätzung des SM-gefährdeten Kindes (VC), des Hauptbewältigungsmodus (MCM) und des gesunden Erwachsenen (HA) und durch die Fragebögen YSQ-3 (Young & Brown, 2005) und SMI (Lobbestael et al., 2010). (Primäre Ergebnisvariable.)
2. Die Behandlung von PD mit ST in der forensischen ambulanten psychischen Gesundheit zeigt eine positive Veränderung des Rückfallrisikos, gemessen mit dem RAI FARE (van Horn et al., 2016) (klinische Beurteilung). (Primäre Ergebnisvariable.)
3. Die Behandlung von PD mit ST in der ambulanten forensischen psychischen Gesundheit zeigt eine positive Veränderung der PD, wie in der AMPD beschrieben und mit den Selbstberichtsfragebögen SIPP-118 (Verheul et.al., 2008) und LPFS-BF 2.0 (Hutsebaut et a., 2016). (Primäre Ergebnisvariablen.)
4. Die Behandlung von PD mit ST in der ambulanten forensischen psychischen Gesundheit zeigt eine positive Veränderung der Lebensqualität, gemessen mit dem Kurzformular der Weltgesundheitsorganisation für Lebensqualität (WHOQoL-BREF; die WHOQoL-Gruppe, 1996). (Sekundäre Ergebnisvariable.)
5. Die Behandlung der PS mit ST in der ambulanten forensischen Psychiatrie zeigt eine positive Veränderung der psychischen Beschwerden gemessen mit dem Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis, 1975; übersetzt von de Beurs, 2008). (Sekundäre Ergebnisvariable).

In dieser Studie wird ein Einzelfall-Experimentaldesign (SCED) (Kazdin, 1982) durchgeführt, das nicht gleichzeitig mehrere Basislinien umfasst. Ein SCED ist spezifisch für kleine Stichprobengrößen. Bei diesem Design wird keine Kontrollgruppe benötigt. Jeder Teilnehmer beginnt zu seinem eigenen Termin, so schaffen wir ein themenbezogenes Design.

Für PDs ist ST eine Standardversorgung in den ambulanten Behandlungszentren von The Rooyse Wissel (tRWot). ST wird in einer Sitzung pro Woche von zertifizierten Therapeuten verabreicht. Wartezeiten zwischen Einnahme und Therapiebeginn waren in den letzten Jahren bei tRWot aufgrund von Kapazitätsproblemen bei zertifizierten Therapeuten (leider) gängige Praxis. Diese Wartezeit wird in unserer Studie als Basisphase verwendet. Es gibt keine zusätzliche Wartezeit für Patienten, die an unserer Studie teilnehmen. Während der Wartezeit wird keine andere Form der Psychotherapie durchgeführt, was ebenfalls ein Standardverfahren ist. Andere Behandlungsformen (z. B. Pharmakotherapie) werden angemeldet. In der Wartezeit beginnen wir mit der Datenerhebung. Nach Beginn der ST, mit maximal 2 Jahren, während der Behandlungsphase, werden Daten erhoben. Wir streben einen Studienstart im Jahr 2022 an.

Ein Minimum von 8 Patienten wird angestrebt, wie es in einer ähnlichen Studie mit diesem Design verwendet wurde, die auch die Schematherapie untersuchte (Videler, 2018). Da es sich um eine SCED handelt, ist keine Berechnung der Stichprobengröße erforderlich.

Informationen werden aus der elektronischen Patientenakte (EPD) extrahiert und die Teilnehmer werden auch gebeten, Fragebögen auszufüllen.

Fehlende Werte werden durch Sichtung der ausgefüllten Fragebögen vermerkt und so weit wie möglich mit den Teilnehmern abgeklärt. Aufgrund der begrenzten Anzahl vorgesehener Teilnehmer ist dies realistisch. Falls Werte fehlen, wird dies bei der Beschreibung der Ergebnisse erwähnt.

Neben der für SCED typischen visuellen Inspektion wird ein Mixed-Effects-Modell mit Zeit als kontinuierlicher Variable verwendet, um Unterschiede innerhalb jedes Teilnehmers und zwischen Behandlungsphasen in Bezug auf die primären und sekundären Ergebnisse der forensischen Versorgung zu bewerten. Die Ergebnisse werden im Längsschnitt unter Verwendung fester Zeiteffekte, der Therapie-Zeit-Interaktion und anderer Baseline-Kovariaten bewertet. Der zufällige Modellteil wird unter Verwendung des Bayes'schen Informationskriteriums (BIC) entweder aus einer „unstrukturierten“, einer autoregressiven (AR1) oder einer autoregressiven gleitenden Durchschnitt (ARMA11) Innersubjekt-Kovarianzstruktur ausgewählt. Die Modellergebnisse werden als p-Werte und 95 %-Konfidenzintervalle dargestellt. Normale Quantil-Plots von Residuen, standardisierten Residuen und Zufallseffekten werden für die Modelldiagnostik verwendet. Wenn die zugrunde liegenden Annahmen, die der Mixed-Effects-Modellanalyse zugrunde liegen, verletzt werden, führen wir die Analyse unter Verwendung einer verallgemeinerten Schätzgleichung durch.

Die Auswirkung der Zeit auf die Therapie wird anhand von Cohen's d bewertet. Diese Effektstärken werden als Veränderung zwischen dem letzten Interventionswert und dem Ausgangswert berechnet, um die Stärke des Behandlungseffekts zu messen. Analysen werden mit SPSS durchgeführt.

Die nachvollziehbaren Forschungsdaten (Patientennummer von tRWot und Geburtsdatum) und die zugeordnete Probandennummer werden bei der VUB in einer gesicherten Word-Datei gespeichert, auf die nur B. van Reijswoud zugreifen kann.

Für die übrigen Daten dient diese Probandennummer immer zur Identifikation. Diese Daten werden unter der Betreffnummer direkt in SPSS eingestellt. Die von den Teilnehmern in Papierform ausgefüllten Fragebögen werden ebenfalls (nur) mit der Probandennummer im VUB gespeichert.