Los efectos de la terapia de esquemas en la atención de salud mental forense ambulatoria: un estudio de referencia múltiple de un solo caso. (STOFSCED)

Los trastornos de personalidad (TP) son relativamente comunes. En una revisión sistemática Andrea & Verheul (2017) encontraron que alrededor del 13% de la población general tiene un TP y que este porcentaje aumenta hasta casi el 50% en pacientes psiquiátricos. Tener una EP tiene un gran impacto en el paciente, su entorno y la sociedad. A menudo se acompaña de otros trastornos mentales como una adicción o trastornos del estado de ánimo o de ansiedad (Andrea & Verheul, 2017). Disminuye la calidad de vida (Soeteman et al., 2008), reduce la esperanza de vida e implica más costos debido al uso frecuente de la atención médica (Care Standard Personality Disorders, GGZ Standards, 2017).

En psiquiatría forense aproximadamente entre el 42 y el 84% de los pacientes tienen uno o más TP (Logan, 2020; de Ruiter, 2009). Las personas con TP tienen un mayor riesgo de violencia. Además, los delincuentes con TP tienen un mayor riesgo de reincidencia que los delincuentes sin TP (Yu et al., 2012). La psiquiatría forense tiene como objetivo reducir el riesgo de reincidencia mediante el tratamiento de problemas mentales o psiquiátricos (Basic Care Program Expertise Center Forensic Psychiatry (EFP), 2019). En consecuencia, en los entornos de salud mental forense para pacientes ambulatorios, los TP se evalúan y tratan. Un tratamiento que se ofrece con frecuencia para los TP es la esquematerapia (ST).

Se demostró que el tratamiento de los TP con esquematerapia (ST) es eficaz en la atención regular de la salud mental (Bamelis et al., 2014). Disminuyó la presencia de síntomas de EP, disminuyó la depresión y la ansiedad y mejoró la calidad de vida. ST es una forma de psicoterapia desarrollada por Young (2003) que se centra en los esquemas inadaptados tempranos (EMS) y los modos de esquema (SM). Los EMS se definen como temas centrales autodestructivos que pertenecen a la visión de uno mismo, de los demás y del mundo. Los SM son estados cognitivos, emocionales o conductuales de una persona en un momento determinado, los SM pueden ser adaptativos o desadaptativos. En ST, el objetivo es disminuir el impacto de EMS para reemplazar SM inadaptado con SM más adaptativo y saludable. Para pacientes forenses, ST se ajustó agregando SM específico. Este ajuste mostró resultados prometedores en hospitales forenses en términos de disminución de los síntomas de la EP en un estudio de Bernstein et al. (2012, 2021). Sin embargo, el estudio se limitó a hospitales psiquiátricos forenses cerrados donde los pacientes estaban ingresados ​​obligatoriamente.

En los últimos años, ha habido un desarrollo en el campo de la personalidad y el TP con más atención al funcionamiento de la personalidad (FP) como el núcleo de la patología de la personalidad. Esto se describe en el Criterio A del Modelo Alternativo para los Trastornos de la Personalidad (AMPD) en la sección III del DSM-5 (APA, 2013; Medidas y Modelos Emergentes). Esta visión dimensional encaja mejor con la práctica clínica en la que la FP se considera un continuo desde la FP desadaptativa a la adaptativa (Widiger et al., 2005) y donde el tratamiento de los pacientes intenta mejorar su FP (Verheul et al., 2008). Se han desarrollado varios instrumentos para medir este FP, incluidos cuestionarios de autoinforme como los Índices de gravedad de los problemas de personalidad (SIPP-118; Verheul et.al, 2008), el Nivel de funcionamiento de la personalidad Scale-Brief Form 2.0 (LPFS-BF 2.0; Hutsebaut et al., 2016) y la Evaluación general del trastorno de la personalidad (GAPD; Livesly, 2006). Un estudio que comparó el contenido de ocho instrumentos para medir FP entre sí (Waugh et al., 2021) encontró que los evaluadores demostraron estar de acuerdo al usar los instrumentos y que los instrumentos eran en su mayoría similares en la cobertura del constructo subyacente de FP. Basado en las conclusiones de Waugh et al. (2021), facilidad de uso y disponibilidad en holandés, usaremos LPFS-BF 2.0 y SIPP-118 para el estudio actual. El LPFS-BF 2.0 es muy corto (12 ítems) y por lo tanto fácil y rápido de administrar. El LPFS-BF 2.0 se demostró como medida de resultado del tratamiento en un entorno de detención (Bach & Hutsebaut, 2018). El SIPP (en el estudio de Waugh, sin más explicaciones, se utilizó la versión abreviada (SF) del SIPP), es una buena opción para investigar la EP y la gravedad de la FP en términos del contenido capturado (Waugh et al., 2021). ). El SIPP-118 también es aplicable para medir el cambio en FP como efecto del tratamiento (Verheul et.al., 2008).

En salud mental ambulatoria forense, hasta donde sabemos, no se ha identificado ningún instrumento específico que sea útil para medir el monitoreo de resultados (ROM) de rutina durante el tratamiento de DP. Los cuestionarios que evalúan la FP, como el SIPP-118 o el LPFS-BF 2.0, podrían ser adecuados para esto, ya que pueden capturar cambios en la FP durante la terapia. En psiquiatría forense, el efecto de la terapia generalmente se evalúa evaluando el riesgo de reincidencia, o la probabilidad de delincuencia, mediante el uso de un instrumento de evaluación de riesgos (RAI). En un RAI, se hace una distinción entre factores estáticos y dinámicos. La diferencia se explica en el Programa de Atención Básica Forense (EFP, 2019): Los factores estáticos son en su mayoría eventos del curso de la vida que son inmutables y no pueden (más) ser influenciados por el tratamiento, por ejemplo, el número de condenas o antecedentes familiares delictivos. Los factores dinámicos son factores que pueden ser influenciados y para los cuales la investigación ha demostrado que existe una relación con el comportamiento (delictivo), por ejemplo, el alcoholismo o el comportamiento impulsivo. La reducción de los factores dinámicos con el tratamiento se utiliza principalmente como una forma en la psiquiatría forense para prevenir delitos.

Al considerar los factores dinámicos de la Evaluación de riesgo ambulatorio forense (FARE; Van Horn et al., 2016) y las facetas del SIPP-118, parece haber una superposición entre varios componentes (además de capturar la varianza única). Por ejemplo, ambos instrumentos contienen los tópicos “autorreflexión” (en el FARE presentado en habilidades de resolución disfuncional), “regulación emocional” (en el FARE presentado en bajo control de impulsos) y “regulación de la agresión” (en el FARE presentado en pobre control de impulsos). control de los impulsos). También "funciones relacionales" (un dominio en el SIPP-118) tiene una similitud con el ítem "relaciones problemáticas (ex) de pareja" en la FARE. El LPFS-BF 2.0 también muestra superposición con los conceptos utilizados en la FARE. Por lo tanto, es posible que estos instrumentos de FP puedan ser significativos en el seguimiento del tratamiento en la salud mental forense de pacientes ambulatorios, y una medida de FP podría ser aún más sensible a los cambios por tratamiento en el caso de los TP, ya que este es el "núcleo" de la patología de la personalidad.

El estudio actual examinará el resultado de ST para los TP en la salud mental ambulatoria forense. Hasta donde sabemos, esto no ha sido estudiado antes. Examinaremos tres resultados primarios. Un primer resultado de si ST es un tratamiento efectivo se mide en términos de cambios hacia EMS y SM más adaptativos (las variables de resultado clásicas para ST). Un segundo resultado se define en términos de reducción del riesgo de reincidencia (la variable de resultado clásica para la psiquiatría forense). En tercer lugar, investigaremos si el concepto de gravedad de la FP descrito en el Criterio A de la AMPD en el DSM-5 (APA, 2013) es útil para monitorizar el efecto del tratamiento con ST en estos pacientes.

Debido a que se sabe que tener un TP se correlaciona con experimentar una menor calidad de vida (Soeteman et al., 2008) y tener otros problemas psicológicos (Andrea & Verheul, 2017), ambos conceptos (calidad de vida y presencia de quejas psicológicas) son variables de resultado secundarias para el efecto del tratamiento.

Hipótesis:

1. El tratamiento de TP con TS en salud mental ambulatoria forense muestra un cambio positivo en EMS y SM medido por una autoevaluación del SM niño vulnerable (VC), el principal modo de afrontamiento (MCM) y adulto sano (HA), y por los cuestionarios YSQ-3 (Young & Brown, 2005) y SMI (Lobbestael et al., 2010). (Variable de resultado principal).
2. El tratamiento de los TP con ST en salud mental ambulatoria forense muestra un cambio positivo en el riesgo de reincidencia medido con el RAI FARE (van Horn et al., 2016) (juicio clínico). (Variable de resultado principal).
3. El tratamiento de los TP con TS en salud mental forense ambulatoria muestra un cambio positivo en los TP descrito en la AMPD y medido con los cuestionarios de autoinforme SIPP-118 (Verheul et.al., 2008) y LPFS-BF 2.0 (Hutsebaut et.al., 2008). al., 2016). (Variables de resultado primarias).
4. El tratamiento de la EP con ST en pacientes ambulatorios de salud mental forense muestra un cambio positivo para la calidad de vida medida con el Formulario breve de calidad de vida de la Organización Mundial de la Salud (WHOQoL-BREF; el grupo WHOQoL, 1996). (Variable de resultado secundaria).
5. El tratamiento de la EP con ST en salud mental forense ambulatoria muestra un cambio positivo para las quejas psicológicas según lo medido con el Inventario Breve de Síntomas (BSI; Derogatis, 1975; traducido por de Beurs, 2008). (Variable de resultado secundaria).

En este estudio se realizará un Diseño Experimental de Caso Único (SCED) de base múltiple no concurrente (Kazdin, 1982). Un SCED es específico para tamaños de muestra pequeños. No se necesita un grupo de control con este diseño. Cada participante comienza en su propia fecha, de esta manera creamos un diseño intra-sujeto.

Para los PD, ST es la atención estándar en los centros de tratamiento ambulatorio de The Rooyse Wissel (tRWot). ST se administra en una sesión cada semana por terapeutas certificados. En los últimos años en tRWot, el tiempo de espera entre la admisión y el inicio de la terapia era (desafortunadamente) una práctica común debido a problemas de capacidad en los terapeutas certificados. Este tiempo de espera se utilizará como fase de referencia en nuestro estudio. No habrá tiempo de espera adicional para los pacientes que participen en nuestro estudio. Durante el período de espera no se administrará ninguna otra forma de psicoterapia, que también es un procedimiento estándar. Se registrarán otras formas de tratamiento (por ejemplo, farmacoterapia). En el período de espera, comenzaremos con la recopilación de datos. Tras el inicio de la TS, con un máximo de 2 años, durante la fase de tratamiento, se procederá a la recogida de datos. Nuestro objetivo es comenzar el estudio en 2022.

Se apunta a un mínimo de 8 pacientes, como se utilizó en un estudio similar con este diseño que también examinó la esquematerapia (Videler, 2018). Dado que se trata de un SCED, no es necesario calcular el tamaño de la muestra.

La información se extrae del expediente electrónico del paciente (EPD) y también se solicita a los participantes que completen cuestionarios.

Los valores faltantes se anotarán al revisar los cuestionarios completados y se verificarán con los participantes tanto como sea posible. Debido al número limitado de participantes previstos, esto es algo realista. Si falta algún valor, se mencionará al describir los resultados.

Además de la inspección visual típica de un SCED, se utilizará un modelo de efectos mixtos con el tiempo como variable continua para evaluar las diferencias dentro de cada participante y entre las fases de tratamiento en los resultados primarios y secundarios de la atención forense. Los resultados se evaluarán longitudinalmente usando efectos fijos de tiempo, la interacción terapia x tiempo y otras covariables de referencia. La parte aleatoria del modelo se seleccionará utilizando el criterio de información bayesiano (BIC) de una estructura de covarianza dentro del sujeto 'no estructurada', autorregresiva (AR1) o autorregresiva de media móvil (ARMA11). Los resultados del modelo se presentarán como valores P e intervalos de confianza del 95 %. Se utilizarán gráficas de cuantiles normales de residuos, residuos estandarizados y efectos aleatorios para el diagnóstico del modelo. Si se violan los supuestos subyacentes del análisis del modelo de efectos mixtos, realizaremos el análisis utilizando una ecuación de estimación generalizada.

El efecto del tiempo sobre la terapia se evaluará mediante la d de Cohen. Estos tamaños de efecto se calcularán como el cambio entre el valor de la última intervención y el valor de referencia para medir la fuerza del efecto del tratamiento. Los análisis se realizarán con SPSS.

Los datos de la investigación que son rastreables (número de paciente de tRWot y fecha de nacimiento) y el número de sujeto asignado se almacenan en la VUB en un archivo de Word seguro al que solo puede acceder B. van Reijswoud.

Para el resto de datos, este número de sujeto siempre se utiliza para la identificación. Estos datos se ingresan directamente en SPSS bajo el número de asunto. Los cuestionarios que los participantes completan en papel también se almacenan en la VUB (solo) con el número de asunto.