Účinky schématické terapie v ambulantní forenzní péči o duševní zdraví: Jednopřípadová vícezákladní studie. (STOFSCED)

Poruchy osobnosti (PD) jsou poměrně časté. V systematickém přehledu Andrea & Verheul (2017) zjistili, že asi 13 % obecné populace má PD a že toto procento se u psychiatrických pacientů zvyšuje na téměř 50 %. Onemocnění PD má velký dopad na pacienta, jeho prostředí a společnost. Často je doprovázena dalšími duševními poruchami, jako je závislost, nálada nebo úzkostné poruchy (Andrea & Verheul, 2017). Snižuje kvalitu života (Soeteman et al., 2008), snižuje očekávanou délku života a znamená více nákladů v důsledku častého využívání zdravotní péče (Care Standard Personality Disorders, GGZ Standards, 2017).

Ve forenzní psychiatrii má přibližně 42 až 84 % pacientů jednu nebo více PD (Logan, 2020; de Ruiter, 2009). Jedinci s PD mají zvýšené riziko násilí. Pachatelé s PD mají navíc vyšší riziko recidivy než pachatelé bez PD (Yu et al., 2012). Forenzní psychiatrie si klade za cíl snížit riziko recidivy léčbou mentálních nebo psychiatrických problémů (odborné centrum pro soudní psychiatrii (EFP) programu Basic Care Programme, 2019). V důsledku toho jsou v ambulantních forenzních zařízeních pro duševní zdraví PD hodnoceny i léčeny. Často nabízenou léčbou PD je schematerapie (ST).

Léčba PD pomocí sschematerapie (ST) byla prokázána jako účinná v pravidelné péči o duševní zdraví (Bamelis et al., 2014). Snížila se přítomnost symptomů PD, snížila se deprese a úzkost a zlepšila se kvalita života. ST je forma psychoterapie vyvinutá Youngem (2003), která se zaměřuje na raná maladaptivní schémata (EMS) a režimy schémat (SM). EMS jsou definovány jako sebedestruktivní základní témata, která se týkají pohledu člověka na sebe, druhé a svět. SM jsou kognitivní, emoční nebo behaviorální stavy člověka v určitém okamžiku, SM může být adaptivní nebo maladaptivní. U ST je cílem snížit dopad EMS a nahradit maladaptivní SM adaptivnějším, zdravým SM. U forenzních pacientů byla ST upravena přidáním specifické SM. Tato úprava ukázala slibné výsledky ve forenzních nemocnicích ve smyslu snížení symptomů PD ve studii Bernsteina et al. (2012, 2021). Studie se však omezila na uzavřené forenzní psychiatrické léčebny, kam byli pacienti přijímáni povinně.

V posledních letech došlo k rozvoji v oblasti osobnosti a PD s větším důrazem na fungování osobnosti (PF) jako jádro patologie osobnosti. To je popsáno v kritériu A alternativního modelu pro poruchy osobnosti (AMPD) v DSM-5 oddílu III (APA, 2013; Emerging Measures and Models). Tento rozměrový pohled lépe zapadá do klinické praxe, ve které je PF považována za kontinuum od maladaptivní k adaptivní PF (Widiger et al., 2005) a kde se léčba pacientů pokouší zlepšit jejich PF (Verheul et al., 2008). K měření tohoto PF bylo vyvinuto několik nástrojů, včetně dotazníků s vlastními zprávami, jako jsou Indexy závažnosti osobních problémů (SIPP-118; Verheul et.al., 2008), škála 2.0 funkční škály úrovně osobnosti (LPFS-BF). 2.0; Hutsebaut et al., 2016) a obecné hodnocení poruchy osobnosti (GAPD; Livesly, 2006). Studie porovnávající obsah osmi nástrojů pro měření PF mezi sebou (Waugh et al., 2021) zjistila, že hodnotitelé prokázali shodu při používání nástrojů a že nástroje byly většinou podobné v pokrytí základního PF konstruktu. Na základě závěrů Waugha et al. (2021), snadnost použití a dostupnost v holandštině, použijeme pro současnou studii LPFS-BF 2.0 a SIPP-118. LPFS-BF 2.0 je velmi krátký (12 položek), a proto se snadno a rychle spravuje. LPFS-BF 2.0 byl prokázán jako měřítko výsledku léčby v prostředí zadržení (Bach & Hutsebaut, 2018). SIPP (ve studii Waugha byla bez dalšího vysvětlení použita krátká forma (SF) verze SIPP) je dobrou volbou pro vyšetřování PD a závažnosti PF z hlediska zachyceného obsahu (Waugh et al., 2021 ). SIPP-118 je také použitelný pro měření změny PF jako účinku léčby (Verheul et.al., 2008).

Ve forenzní ambulantní péči o duševní zdraví, pokud víme, nebyl identifikován žádný konkrétní nástroj, který by byl užitečný pro měření rutinního sledování výsledků (ROM) během léčby PD. K tomu mohou být vhodné dotazníky hodnotící PF, jako je SIPP-118 nebo LPFS-BF 2.0, protože mohou zachytit změny PF během terapie. Ve forenzní psychiatrii se účinek terapie obvykle posuzuje hodnocením rizika recidivy nebo pravděpodobnosti delikvence pomocí nástroje pro hodnocení rizik (RAI). V RAI se rozlišuje mezi statickými a dynamickými faktory. Rozdíl je vysvětlen v Programu forenzní základní péče (EFP, 2019): Statické faktory jsou většinou události životního běhu, které jsou neměnné a nelze (již) ovlivnit léčbu, například počet odsouzení nebo rodinná anamnéza s kriminalitou. Dynamické faktory jsou faktory, které lze ovlivnit au kterých výzkum prokázal souvislost s (kriminálním) chováním, např. alkoholismus nebo impulzivní chování. Snížení dynamických faktorů léčbou se ve forenzní psychiatrii používá především jako způsob prevence trestných činů.

Při zvážení dynamických faktorů Forenzního ambulantního hodnocení rizik (FARE; Van Horn et al., 2016) a aspektů SIPP-118 se zdá, že se několik komponent překrývá (kromě zachycení jedinečného rozptylu). Oba nástroje například obsahují témata „sebereflexe“ (ve FARE prezentována v dysfunkčních schopnostech rozlišení), „regulace emocí“ (ve FARE prezentována ve špatném ovládání impulzů) a „regulace agrese“ (ve FARE prezentována ve špatném Impulsní řízení). Také "relační funkce" (doména v SIPP-118) má podobnost s položkou "problematické (ex-) partnerské vztahy" ve FARE. LPFS-BF 2.0 také vykazuje překrývání s koncepty používanými v FARE. Je proto možné, že tyto nástroje PF by mohly mít význam při monitorování léčby u forenzních ambulantních pacientů s duševním zdravím a míra PF by mohla být ještě citlivější na změny v léčbě v případě PD, protože to je „jádro“ patologie osobnosti.

Tato studie bude zkoumat výsledek ST u PD ve forenzní ambulantní péči o duševní zdraví. Pokud je nám známo, toto nebylo dříve studováno. Budeme zkoumat tři primární výsledky. První výsledek, zda je ST účinná léčba, se měří z hlediska změn směrem k adaptivnějšímu EMS a SM (klasické výsledné proměnné pro ST). Druhý výsledek je definován ve smyslu snížení rizika recidivy (klasická výsledná proměnná pro soudní psychiatrii). Za třetí budeme zkoumat, zda je koncept závažnosti PF, jak je popsán v kritériu A AMPD v DSM-5 (APA, 2013), užitečný pro sledování účinku léčby ST u těchto pacientů.

Protože je známo, že PD koreluje s nižší kvalitou života (Soeteman et al., 2008) a dalšími psychologickými problémy (Andrea & Verheul, 2017), oba koncepty (kvalita života a přítomnost psychologických potíží) jsou sekundární výstupní proměnné pro účinek léčby.

hypotézy:

1. Léčba PD pomocí ST u forenzního ambulantního duševního zdraví ukazuje pozitivní změnu v EMS a SM, jak bylo měřeno sebehodnocením dítěte ohroženého SM (VC), hlavním způsobem zvládání (MCM) a zdravým dospělým (HA) a dotazníky YSQ-3 (Young & Brown, 2005) a SMI (Lobbestael et al., 2010). (Primární výsledná proměnná.)
2. Léčba PD pomocí ST ve forenzní ambulantní péči o duševní zdraví ukazuje pozitivní změnu v riziku recidivy měřené pomocí RAI FARE (van Horn et al., 2016) (klinický posudek). (Primární výsledná proměnná.)
3. Léčba PD pomocí ST u ambulantního forenzního duševního zdraví ukazuje pozitivní změnu v PD, jak je popsáno v AMPD a měřeno pomocí dotazníků SIPP-118 (Verheul et.al., 2008) a LPFS-BF 2.0 (Hutsebaut et al., 2016). (Primární výsledné proměnné.)
4. Léčba PD pomocí ST u ambulantního forenzního duševního zdraví ukazuje pozitivní změnu kvality života, jak bylo měřeno pomocí stručného formuláře kvality života Světové zdravotnické organizace (WHOQoL-BREF; skupina WHOQoL, 1996). (Sekundární výsledná proměnná.)
5. Léčba PD pomocí ST u ambulantního forenzního duševního zdraví ukazuje pozitivní změnu u psychologických potíží, jak bylo měřeno pomocí Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis, 1975; přeloženo de Beurs, 2008). (Sekundární výsledná proměnná).

V této studii bude proveden nesouběžný vícenásobný základní experimentální návrh jednoho případu (SCED) (Kazdin, 1982). SCED je specifický pro malé velikosti vzorků. U tohoto návrhu není potřeba žádná kontrolní skupina. Každý účastník začíná ve svůj vlastní termín, vytváříme tak vnitropředmětový design.

Pro PD je ST standardní péčí v ambulantních léčebných centrech The Rooyse Wissel (tRWot). ST je podáváno v jednom sezení každý týden certifikovanými terapeuty. Poslední roky v tRWot byla čekací doba mezi přijetím a zahájením terapie (bohužel) běžnou praxí kvůli kapacitním problémům u certifikovaných terapeutů. Tato čekací doba bude v naší studii použita jako základní fáze. Pro pacienty, kteří se účastní naší studie, nebude žádná další čekací doba. Během čekací doby nebude aplikována žádná jiná forma psychoterapie, což je rovněž standardní postup. Další formy léčby (např. farmakoterapie) budou registrovány. V čekací době začneme se sběrem dat. Po zahájení ST, maximálně 2 roky, během fáze léčby, budou sbírány údaje. Naším cílem je zahájit studii v roce 2022.

Cílí se na minimálně 8 pacientů, jak bylo použito v podobné studii s tímto designem, která také zkoumala schematerapii (Videler, 2018). Protože se jedná o SCED, není nutný výpočet velikosti vzorku.

Informace jsou získávány z elektronické dokumentace pacienta (EPD) a účastníci jsou také požádáni o vyplnění dotazníků.

Chybějící hodnoty budou zaznamenány kontrolou vyplněných dotazníků a budou v maximální možné míře s účastníky kontrolovány. Vzhledem k omezenému počtu zamýšlených účastníků je to reálná věc. Pokud nějaké hodnoty chybí, bude to zmíněno při popisu výsledků.

Kromě vizuální kontroly, která je typická pro SCED, bude k posouzení rozdílů mezi jednotlivými účastníky a mezi fázemi léčby v primárních a sekundárních výsledcích forenzní péče použit model se smíšenými účinky s časem jako spojitou proměnnou. Výsledky budou hodnoceny longitudinálně pomocí fixních vlivů času, interakce terapie x času a dalších základních kovariát. Část náhodného modelu bude vybrána pomocí bayesovského informačního kritéria (BIC) buď z „nestrukturované“, autoregresivní (AR1) nebo autoregresivního klouzavého průměru (ARMA11) v rámci kovarianční struktury subjektu. Výsledky modelu budou prezentovány jako P hodnoty a 95% intervaly spolehlivosti. Pro diagnostiku modelu budou použity normální kvantilové grafy reziduí, standardizovaných reziduí a náhodných efektů. Pokud jsou porušeny základní předpoklady, které jsou základem analýzy modelu smíšených efektů, provedeme analýzu pomocí zobecněné odhadové rovnice.

Vliv času na terapii bude hodnocen pomocí Cohenova d. Tyto velikosti účinku budou vypočítány jako změna mezi hodnotou poslední intervence a výchozí hodnotou pro měření síly účinku léčby. Analýzy budou provedeny pomocí SPSS.

Data výzkumu, která jsou dohledatelná (číslo pacienta tRWot a datum narození) a přidělené číslo subjektu, jsou uloženy ve VUB v zabezpečeném souboru Word, který je přístupný pouze B. van Reijswoud.

U zbývajících údajů se pro identifikaci vždy používá toto číslo subjektu. Tyto údaje se vkládají přímo do SPSS pod číslem subjektu. Dotazníky, které účastníci vyplní na papíře, jsou také uloženy ve VÚB (pouze) s číslem předmětu.