난치성 두경부암 의료 경험을 개선하는 Ii-HANC

연구 설계 - 난치성 두경부암(HNC) 환자에 대한 치료 개선을 위한 우선순위 영역을 식별하기 위해 연구 결과를 활용할 공동 설계 워크샵과 함께 북잉글랜드의 세 지역에 걸친 전향적 종적 질적 연구.

설정 - HNC 발생률이 높은 지역, 다양한 사회경제적 인구 및 이질적인 지리적 위치를 대표하는 Northwest, Northeast 및 Yorkshire에 기반을 둔 3개의 HNC 센터(주요 사이트 - Newcastle Upon Tyne Hospitals National Health Service(NHS) Foundation Trust, Liverpool University Hospitals NHS Foundation Trust 셰필드 교육 병원 NHS 재단 신탁).

행동 양식

작업 패키지 1: 종단적 질적 연구(1-18개월) 이것은 환자 및 가족 간병인(WP1a)과 의료 전문가와의 포커스 그룹(WP1b)과의 종단 인터뷰로 구성됩니다.

WP1a: 종단 인터뷰 연구 설계의 근거: 이전의 질적 HNC 연구는 모두 참여자들에게 그들의 경험에 대해 한 번 질문을 받는 것을 수반했습니다. 종적 인터뷰는 시간이 지남에 따라 문제가 어떻게 진화하는지에 대해 밝히고 특히 예측할 수 없는 질병 경로가 있을 때 적합합니다. 변화하는 요구; 의료 서비스와의 상호 작용은 다양하고 복잡합니다. 단일 인터뷰나 질병의 여러 단계에서 '스냅샷' 데이터를 비교하는 것보다 이점을 제공합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다. 시간 경과에 따른 변화 캡처; 보다 개인적이고 진화하는 계정을 촉진합니다. 환자 여정 과정에서 의료 서비스의 영향과 같은 외부 요인이 필요와 경험에 어떻게 영향을 미치는지 탐구합니다. 단점을 강조하고 개선을 위한 제안을 허용할 수 있습니다. 또한 종적 인터뷰는 연구자와 참가자 간의 지속적인 관계를 촉진하여 양 당사자에게 개인적 만족을 가져다 줄 뿐만 아니라 가족 간병인과의 '사후' 인터뷰를 더 수용할 수 있도록 돕습니다. 불치병 환자와의 종적 인터뷰의 타당성과 수용 가능성은 Murray et al(2009)에 의해 입증되었습니다. 그들은 150명 이상의 완화 치료 환자(폐암, 뇌종양, 중증 만성 폐쇄성 기도 질환 및 진행성 심부전 환자 포함)를 대상으로 실시한 종적 인터뷰에 대해 보고합니다.

연구 모집단: 난치성 HNC 환자 및/또는 가족 간병인.

샘플링: 연구 팀은 초기 7개월 동안 HNC 환자(+/- 가족 간병인)의 범위(n=18-25)를 모집합니다(최대 60회의 인터뷰 수행을 목표로 함). 관리 및 결과의 차이를 경험할 것으로 예상되는 변수를 사용하여 최대 다양성 샘플링이 수행됩니다. 연령, 성별, 민족, 독신 생활 및 우편 번호(암 센터로부터의 거리를 결정하고 다중 박탈 지수에 대한 링크를 결정하기 위해). 선택한 변수로 매트릭스가 구성되고 각 참가자가 모집된 후 검토되어 어떤 그룹이 '캡처'되었는지 결정하고 '격차'가 있는 곳으로 추가 모집을 목표로 합니다. 이러한 '격차'를 강조하기 위해 임상 동료들과 연락을 취하면 진행 중인 채용을 지시하는 데 도움이 될 것입니다.

모집: 잠재적 참가자는 HNC 및 전문 완화 치료 다학문 팀(MDT) 회의, 외래 진료소(대면 및 가상 상담 모두), 입원 환자 및 지역 사회 환경을 통해 식별됩니다. 지역 의료 전문가를 통한 초기 접근 방식은 각 현장에 맞게 조정됩니다.

데이터 수집: 참가자는 4개월 간격으로 3개의 질적, 반구조화된 인터뷰에 참여하도록 초대됩니다. 인터뷰(비디오, 전화 또는 제한된 구두 커뮤니케이션, 대면 또는 온라인 서면 인터뷰)는 COVID 제한/참가자 선호도에 따라 원하는 시간과 장소에서 진행됩니다. 온라인 서면 인터뷰는 온라인 인터뷰 중에 공유 문서(예: Google Docs)를 사용하고 인터뷰를 서면으로 수행할 수 있도록 합니다(잠재 참가자가 말로 표현할 수 없는 경우). 면접관과 면접 대상자 모두 공유 문서에 액세스할 수 있습니다. 처음에는 주제 가이드의 소개 단락을 면접관이 온라인 공유 문서에 붙여넣습니다. 그런 다음 면접관은 첫 번째 질문을 입력하고 면접자가 답변을 입력하도록 합니다.

면담 길이는 환자의 참여 능력에 따라 결정되며 약 45분을 목표로 합니다. 후속 인터뷰는 약 30분 정도 진행되며 마지막 인터뷰 이후의 변화에 ​​더 초점을 맞춥니다. 인터뷰는 주제 가이드(PPI 그룹과 공동으로 개발)에 따라 느슨하게 개방적이고 대화식으로 진행되며, 인터뷰 기술의 혼합된 접근 방식을 사용하고, 참가자가 공간과 시간에 자신의 이야기를 할 수 있는 수동적 인터뷰(내러티브) 및 보다 적극적인 기술을 사용합니다. 감사하는 질문을 포함합니다. 인터뷰는 참가자의 동의하에 디지털 방식으로 기록되며 연구원의 추가 의견이나 반성을 포함하도록 현장 메모가 작성됩니다.

기본 인구 통계 데이터는 참가자로부터 수집되며 연령, 성별, 민족, 우편 번호 및 혼자 거주 여부를 포함합니다. 주요 임상 정보(표준 양식을 통해 수집)는 임상 팀에서 직접 얻거나 연구팀 구성원을 통해 병원 기록에서 얻습니다. 정보에는 진단 날짜, 두경부암 유형, 국소 또는 전이성 질환 여부, 두경부암의 불치 사유가 포함됩니다.

동의 하에, 그리고 선호하는 경우, 인터뷰 과정을 지원하거나 공동 인터뷰('치료 단위'를 나타냄)에 참여하기 위해 가족 간병인을 지명하기 원하는지 여부를 환자에게 묻습니다. 또는 환자가 그렇게 할 수 없는 경우 직접 인터뷰에 참여합니다. 연구팀은 미래에 대한 불확실성과 환자가 너무 아파(또는 사망) 경우 가족 간병인과의 면담에 대해 사전 동의를 얻을 수 있는 가능성에 대해 민감하게 논의할 것입니다. 이 접근 방식은 이전에 완화 치료 연구(Mayland)에서 신청 팀이 사용했습니다. 연구가 진행되는 동안 몸이 너무 안 좋아지는(또는 사망하는) 환자의 경우 가족 간병인에게 연락하여 추가 면담 참여 여부를 논의합니다.

분석: 인터뷰는 디지털 방식으로 녹음되고 권장되는 대학 전사 서비스를 통해 축어적으로 전사되며 성적표는 익명으로 처리됩니다. 분석은 NVivo(질적 데이터 분석 소프트웨어)를 사용하여 지원되며 프레임워크 접근 방식을 사용하여 수행됩니다. 프레임워크 분석은 엄격하고 투명한 데이터 관리를 용이하게 하지만 '원시' 데이터를 놓치지 않고 앞뒤로 분석할 수 있습니다. 다섯 단계는 다음과 같습니다. 주제 프레임워크 식별; 인덱싱; 차트 작성; 매핑 및 해석. 프레임워크는 Picker의 '환자 중심 치료' 원칙에서 개발되지만 확인된 추가 문제를 설명하기 위해 이 범위를 넘어서는 영역을 포함할 수 있습니다.

WP1b: 의료 전문가(HCP)와 함께하는 온라인 포커스 그룹(13 및 14개월) 근거: 포커스 그룹은 일종의 그룹 인터뷰를 나타내며, 연구 참여자 간의 커뮤니케이션 및 상호 작용에서 이점을 얻습니다. 일반적으로 6-10명이 참여하고 여러 분야의 팀이 HNC 치료에 참여하므로 개별 인터뷰를 수행하는 것과 비교하여 연구 목표에 대한 견해를 찾는 효과적인 방법을 나타냅니다. COVID-19 팬데믹을 통해 그룹 토론의 온라인 방법이 더욱 실행 가능해졌으며 다음과 같은 이점을 제공합니다. 임상 직원의 시간 효율성 향상 대면 회의에 비해 비용 절감. 그러나 토론을 관리하고 온라인 포커스 그룹 참여를 보장하는 것이 더 어려울 수 있으며 참가자를 5명 이하로 포함하는 것이 좋습니다.

연구 모집단: 지난 12개월 동안 난치성 HNC 환자의 사례에 관여한 의료 전문가

샘플링: 연구 팀은 약 20명의 HCP를 참여시키는 것을 목표로 합니다. 최대 5개의 포커스 그룹이 수행되며 각 포커스 그룹에는 약 5명이 참여합니다. 노스웨스트, 노스이스트 및 요크셔 내에서 작업하는 다양한 HCP 관점에서 관점을 얻기 위해 목적이 있는 눈덩이 샘플링 전략이 사용됩니다. 샘플은 다음 그룹에서 대표를 찾기 위해 계층화됩니다. 전문 완화 치료(SPC); 1차 및 지역사회 진료(일반의 및 지역 간호).

모집: HCP는 다음과 같은 다양한 포럼을 활용하여 식별됩니다.

• 새로 설립된 NIHR 파트너십 프로젝트 - 소셜 미디어를 통한 PP-HANC 네트워크(North East 및 North Cumbria, Northwest Coast 및 Yorkshire and Humber의 임상 연구 네트워크 영역 연결).
• 지역 HNC MDT 회의
• SPC MDT 회의
• 게시판 및 이메일 배포(1차 진료 및 병원 트러스트 내), 기존 네트워크 및 소셜 미디어.

이 포럼 내에서 연구팀의 연락처 세부 정보와 참가자 정보 시트가 배포됩니다. 관심이 있고 자격이 있는 사람들은 연구팀에 연락하도록 초대될 것입니다. 또는 구두 동의를 통해 연락처 세부 정보를 연구 협력자 중 한 명을 통해 연구팀에 전달할 수 있습니다.

데이터 수집: 포커스 그룹은 University of Sheffield 승인 화상 회의 시스템을 통해 온라인으로 수행되고 기록됩니다. 포커스 그룹 세션은 최대 90분 동안 지속되며 느슨하게 주제 가이드를 따릅니다.

분석: 동의 하에 포커스 그룹이 디지털 방식으로 기록되고 현장 메모가 작성됩니다. 포커스 그룹은 권장되는 대학 전사 서비스를 통해 그대로 전사되며 성적표는 익명으로 처리됩니다. 분석은 NVivo를 사용하여 지원되며 환자 인터뷰와 유사한 프레임워크를 사용하여 환자와 가족 간병인이 이전에 언급하지 않은 새로운 요인을 염두에 둘 것입니다. 모든 식별 가능한 데이터는 분석에서 제거됩니다. 환자 및 HCP 코딩 매트릭스 전반에 걸쳐 패턴 일치를 통해 일치 영역과 불일치 영역을 식별합니다.

작업 패키지 2: 공동 설계 워크샵(18-20개월) 설계: 연구 팀은 O'Brien과 동료의 공동 설계 접근 방식을 따라 과학적 증거, 전문 지식 및 경험, 이해 관계자 참여를 통합하여 프로세스를 시작합니다. 난치성 HNC를 가진 사람들을 위한 의료 서비스 경험을 개선하는 데 도움이 되는 혁신적인 솔루션과 개입의 우선순위를 정하고 개발합니다. 약 60분 동안 지속되는 초기 '가상' 정보 교환 회의를 통합하는 하이브리드 접근 방식이 사용됩니다. 그런 다음 약 3시간 동안 두 번의 대면 공동 디자인 워크숍(COVID 제한으로 인해 적응이 필요한 경우 제외)이 진행됩니다.

결과: 초기 논리 모델; 혁신적인 솔루션 목록; 개입 개발을 위한 우선순위 영역에 대한 결정.

이해관계자: 약 15명의 이해관계자와 프로젝트 팀원, 기존 그룹의 PPI 대표 3명.

'살아본 경험'이 있는 개인(n=5-8). 3명의 PPI 대표 외에도 연구 팀에는 HNC 환자와 HNC 환자(가족 및 친구)를 돌보는 일에 관여한 사람들이 포함될 것입니다. 그들은 현재 연구 참가자, HNC 지원 그룹 및 자선 단체(예: Swallows)를 통한 기존 연락처, NIHR 파트너십 프로젝트(PP-HANC), HCP 공동 리더(Mayland, Patterson) 및 임상 동료. 의료 전문가, 커미셔너 및 서비스 책임자(n=5-8). 연구 팀에는 난치성 HNC 환자를 위한 자금 조달 및 치료 제공과 관련된 다양한 그룹 및 접근 HCP, 커미셔너 및 서비스 책임자가 포함될 것입니다. 지역사회(GP, 지역사회 간호사, SPC 전문가) 및 병원 환경(종양 전문의, 연합 보건 전문가, 임상 간호사 전문가)에서 일하는 의료 전문가가 고려됩니다. 위에 나열된 접근 방식 외에도 이해 관계자는 NIHR 파트너십 프로젝트(PP-HANC), Cancer Alliances, 신흥 통합 치료 시스템, 리버풀 두경부 센터와 같은 파트너십과의 현재 연계를 통해 연락을 취할 것입니다.

방법 초대: 관심 있는 사람들은 구두 및 서면 수단을 사용하여 접근합니다. 허가를 받으면 연구원이 연락하여 질문/추가 토론을 할 기회를 갖습니다. 3개의 공동 설계 워크숍에 참여하는 것에 대한 동의를 얻을 것입니다. 참가자가 진행을 원하는 경우 온라인 동의 양식에 대한 링크가 전송됩니다. 첫 번째 워크숍에 앞서 연구팀은 참가자가 참가자 정보 시트를 읽고 온라인 동의서를 작성했는지 확인합니다. 최초 회의 시간까지 동의서를 받지 못한 경우에는 녹음된 구두 동의를 얻습니다. 동의 동의서 사본은 참여자에게 발송되며 동의의 구두 녹음은 본 면담 녹음과 별도로 저장됩니다. 회의 및 공동 설계 워크샵을 녹음할 수 있는 권한을 얻습니다. 이것은 기록되지 않지만 워크샵에 대한 추가 설명을 형성합니다.

초기 정보 교환 회의(18개월) 목적: 관계를 구축하고 연구의 개요를 제시합니다. 참가자들이 자신의 경험을 공유하고 예비 연구 결과와 어떻게 관련되는지를 공유할 기회를 제공합니다. 공동 디자인 워크숍의 목적을 설명합니다.

설정: 초기 정보 교환 회의는 온라인으로 개최됩니다.

결과: 주요 이해 관계자에게 후속 공동 디자인 워크숍에 대한 정보 제공; 지역적 맥락의 차이와 생생한 경험에 대한 인식을 높였습니다.

방법: 두 개의 그룹 회의가 가상으로 진행됩니다. 하나는 실제 경험을 가진 사람들을 위한 것이고 다른 하나는 다른 이해 관계자를 위한 것입니다. 초기 회의를 더 작은 형식으로 가짐으로써 생생한 경험, 지역적 맥락의 차이를 공유하고 이러한 차이가 후속 반복 작업에 영향을 미치고 형성할 수 있도록 합니다. 예비 질적 인터뷰 및 포커스 그룹 조사 결과에 대한 요약과 후속 워크숍에서 사용되는 프로세스에 대한 세부 정보가 제공됩니다.

공동 설계 워크샵 1(19개월) 목적: 개선이 필요한 시스템의 '스트레스 포인트'를 식별하고 우선순위를 지정하고 솔루션에 대한 초기 아이디어를 생성합니다.

결과: 예비 논리 모델의 초기 요소를 식별하는 데 도움이 되는 워크샵 아이디어 조합.

설정: 워크숍은 모든 관계자가 접근할 수 있는 장소에서 직접 진행됩니다.

방법: 워크샵 전에 연구 팀은 인터뷰 결과에서 이해 관계자가 토론을 촉진하기 위해 참여할 수 있는 일련의 비네트를 생성합니다. 비네팅은 인터뷰 및 포커스 그룹에서 발생한 의료 서비스 사용과 관련된 실제 경험을 반영하는 특정 특성, 상황 및 문제가 있는 페르소나(다른 HNC 환자를 나타냄)를 나타냅니다. Vignettes는 PPI 참여(16개월), 임상 경험 및 체계적인 검토를 통해 알려질 것입니다. 공동 설계 워크숍 내에서 비네트에 대한 논의는 '환자 중심 치료'의 원칙과 이들 각각이 얼마나 잘 처리되는지 여부를 기반으로 합니다. 이해관계자는 핵심 문제와 잠재적 추론을 논의하기 위해 협력하고 반복적으로 작업합니다. 환자 중심의 치료 및 경험을 달성하는 데 무엇이 유용하고/하거나 필요한지에 대한 아이디어가 생성됩니다. 연구팀은 모든 목소리를 들을 수 있도록 뛰어난 촉진 및 커뮤니케이션 기술을 보유하고 있습니다. 워크숍 후 연구팀은 아이디어와 토론을 사용하여 난치성 HNC 환자 여정 전반에 걸쳐 문제를 매핑하는 논리 모델(상황적 문제, 메커니즘, 결과)의 초기 요소를 식별하는 프로세스를 시작합니다.

공동 설계 워크샵 2(20개월) 목적: 논리 모델의 초기 요소 제시; 장벽, 촉진제, 강점 및 약점의 맥락에서 잠재적 솔루션을 생성하고 개입을 고려합니다.

결과: 중재 개발을 위한 잠재적 솔루션 및 우선 순위 영역 목록; 세련된 논리 모델

설정: 워크숍은 모든 관계자가 접근할 수 있는 장소에서 직접 진행됩니다.

방법: 주요 이해 관계자에게 잠재적 솔루션에 대한 아이디어와 논리 모델의 초기 요소가 제공됩니다. 'Six Hats Exercise'의 원칙을 사용하여 참가자들은 다양한 관점에서 장벽, 촉진제, 강점 및 약점을 논의하도록 초대됩니다(즉, 각 '모자'는 HNC 환자, 가족 구성원, 종양 전문의 등 다양한 사람을 나타냅니다). 다른 관점을 고려하도록 돕기 위해). 추가 논의는 개입 개발을 위한 우선순위 영역과 정제된 논리 모델의 요소(자원, 활동, 상황적 문제, 메커니즘, 출력 및 결과)를 함께 끌어낼 것입니다.

다음 단계: 공동 설계 워크숍에 이어 연구팀은 연구 결과를 정제된 논리 모델과 향후 중재 개발을 위한 잠재적 영역으로 통합할 것입니다(의료 연구 위원회 지침에 따라). 이는 난치성 HNC 환자와 그 가족의 경험을 개선하기 위한 개입을 위한 초기 타당성 테스트를 개발, 최적화 및 수행하기 위한 후속 보조금 신청에 대한 정보를 제공할 것입니다.