II-HANC Verbesserung der Erfahrungen im Gesundheitswesen bei unheilbarem Kopf-Hals-Krebs

STUDIENDESIGN – Eine prospektive qualitative Längsschnittstudie in drei Regionen Nordenglands, begleitet von Co-Design-Workshops, die die Studienergebnisse nutzen, um vorrangige Bereiche für die Verbesserung der Versorgung von Patienten mit unheilbarem Kopf- und Halskrebs (HNC) zu identifizieren.

EINSTELLUNG - Drei HNC-Zentren mit Sitz im Nordwesten, Nordosten und Yorkshire, die Gebiete mit hoher Inzidenz von HNC, unterschiedlichen sozioökonomischen Bevölkerungsgruppen und heterogenen geografischen Standorten repräsentieren (Hauptstandorte - Newcastle Upon Tyne Hospitals National Health Service (NHS) Foundation Trust, Liverpool University Hospitals NHS Foundation Trust und Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust).

METHODEN

Arbeitspaket 1: Qualitative Längsschnittstudie (Monate 1-18) Dies umfasst Längsschnittinterviews mit Patienten und pflegenden Angehörigen (AP1a) und Fokusgruppen mit medizinischem Fachpersonal (AP1b).

AP1a: Längsschnittinterviews Begründung für das Studiendesign: Frühere qualitative HNC-Studien beinhalteten alle, dass die Teilnehmer einmal nach ihren Erfahrungen gefragt wurden. Längsschnittinterviews geben Aufschluss darüber, wie sich Probleme im Laufe der Zeit entwickeln, und eignen sich besonders bei einem unvorhersehbaren Krankheitsverlauf; sich ändernde Bedürfnisse; und Interaktionen mit Gesundheitsdiensten sind vielfältig und komplex. Sie bieten Vorteile gegenüber einem einzelnen Interview oder einem Vergleich von „Schnappschuss“-Daten in verschiedenen Krankheitsstadien. Dazu gehören: Erfassung von Veränderungen im Laufe der Zeit; Erleichterung privaterer, sich entwickelnder Konten; und zu untersuchen, wie externe Faktoren, wie z. B. der Einfluss von Gesundheitsdiensten im Verlauf der Patientenreise, Bedürfnisse und Erfahrungen beeinflussen. Sie können Mängel aufzeigen und Verbesserungsvorschläge zulassen. Darüber hinaus erleichtern Längsschnittinterviews eine kontinuierliche Beziehung zwischen dem Forscher und dem Teilnehmer, was beiden Parteien persönliche Zufriedenheit bringt und dazu beiträgt, dass Interviews mit pflegenden Angehörigen nach dem Tod akzeptabler werden. Die Durchführbarkeit und Akzeptanz von Längsschnittinterviews mit Menschen mit unheilbarer Krankheit wird von Murray et al. (2009) demonstriert. Sie berichten über Längsschnittinterviews mit mehr als 150 Palliativpatienten (darunter Patienten mit Lungenkrebs, Hirntumoren, schwerer chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung und fortgeschrittener Herzinsuffizienz).

Studienpopulation: Unheilbare HNC-Patienten und/oder deren pflegende Angehörige.

Stichprobenziehung: Das Studienteam wird über einen Zeitraum von zunächst 7 Monaten eine Reihe (n=18-25) von HNC-Patienten (+/- ihre Familienbetreuer) rekrutieren (mit dem Ziel, bis zu 60 Interviews durchzuführen). Es wird eine maximale Sortenprobenahme unter Verwendung von Variablen durchgeführt, von denen erwartet wird, dass sie Unterschiede in der Pflege und den Ergebnissen aufweisen, z. Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alleinlebend und Postleitzahl (zur Bestimmung der Entfernung vom Krebszentrum und zur Verknüpfung mit dem Index multipler Deprivation). Mit den ausgewählten Variablen wird eine Matrix erstellt, die nach der Rekrutierung jedes Teilnehmers überprüft wird, um festzustellen, welche Gruppen „eingefangen“ wurden, und um weitere Rekrutierungen auf Bereiche auszurichten, in denen „Lücken“ bestehen. Die Zusammenarbeit mit klinischen Kollegen, um diese „Lücken“ hervorzuheben, wird dazu beitragen, die laufende Rekrutierung zu lenken.

Rekrutierung: Potenzielle Teilnehmer werden durch HNC und spezialisierte multidisziplinäre Palliativversorgungsteam (MDT)-Meetings, Ambulanzen (sowohl persönliche als auch virtuelle Konsultationen), stationäre und kommunale Einrichtungen identifiziert. Erste Ansätze durch lokales medizinisches Fachpersonal werden auf jeden Standort zugeschnitten.

Datenerhebung: Die Teilnehmer werden eingeladen, an 3 qualitativen, halbstrukturierten Interviews in 4-Monats-Intervallen teilzunehmen. Interviews (Video, Telefon oder, falls begrenzt, mündliche Kommunikation, persönliche oder schriftliche Online-Interviews) werden je nach COVID-Einschränkungen/Teilnehmerpräferenzen zu einem Zeitpunkt und an einem Ort ihrer Wahl durchgeführt. Schriftliche Online-Interviews verwenden während des Online-Interviews ein gemeinsames Dokument, z. B. Google Docs, und ermöglichen es, das Interview schriftlich zu führen (falls ein potenzieller Teilnehmer nicht in der Lage ist, sich zu verbalisieren). Sowohl der Interviewer als auch der Interviewte haben Zugriff auf das gemeinsame Dokument. Zunächst wird vom Interviewer ein einleitender Absatz aus dem Themenleitfaden in das online freigegebene Dokument eingefügt. Der Interviewer gibt dann die erste Frage ein und lässt den Befragten seine Antwort eingeben.

Die Gesprächsdauer richtet sich nach der Mitwirkungsfähigkeit der Patienten und wird auf etwa 45 Minuten angestrebt. Nachfolgende Interviews dauern ungefähr 30 Minuten und mehr und konzentrieren sich auf Änderungen seit dem letzten Interview. Die Interviews werden offen und konversationell sein und dem Themenleitfaden (in Zusammenarbeit mit der PPI-Gruppe entwickelt) folgen, wobei ein gemischter Ansatz aus Interviewtechniken verwendet wird, wobei passive Interviews den Teilnehmern Raum und Zeit geben, ihre Geschichte (Erzählung) zu erzählen, und aktivere Techniken, einschließlich wertschätzender Befragung beschäftigt. Interviews werden mit Zustimmung der Teilnehmer digital aufgezeichnet, wobei Feldnotizen angefertigt werden, um zusätzliche Kommentare oder Reflexionen des Forschers aufzunehmen.

Demografische Basisdaten werden vom Teilnehmer erhoben und umfassen Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Postleitzahl und ob sie allein leben oder nicht. Wichtige klinische Informationen (erfasst über ein Standardformular) werden direkt von klinischen Teams oder über Mitglieder des Forschungsteams aus den Krankenhausunterlagen eingeholt. Die Informationen umfassen das Datum der Diagnose, die Art des Kopf-Hals-Krebses, ob es sich um eine lokalisierte oder metastasierte Erkrankung handelt, sowie den Grund für die Unheilbarkeit des Kopf-Hals-Krebses.

Mit Zustimmung und falls gewünscht, werden die Patienten gefragt, ob sie eine pflegende Angehörige benennen möchten, entweder um den Interviewprozess zu unterstützen oder an einem gemeinsamen Interview teilzunehmen (das eine „Versorgungseinheit“ darstellt); oder selbst an einem Gespräch teilzunehmen, wenn der Patient dazu nicht in der Lage war. Das Studienteam wird die Ungewissheit über die Zukunft und die Möglichkeit einfühlsam erörtern, dass, wenn der Patient zu krank wird (oder stirbt), eine vorherige Zustimmung gegeben werden kann, dass seine Familienpflegeperson in ihrer Abwesenheit befragt wird. Dieser Ansatz wurde zuvor vom Bewerberteam in Palliativpflegestudien (Mayland) verwendet. Bei Patienten, denen es im Laufe der Studie zu unwohl wird (oder sie sterben), wird ihr pflegender Angehöriger kontaktiert, um zu besprechen, ob sie an einem weiteren Gespräch teilnehmen möchten.

Analyse: Die Interviews werden digital aufgezeichnet, von einem empfohlenen Transkriptionsdienst der Universität wörtlich transkribiert und die Transkripte anonymisiert. Die Analyse wird durch NVivo (qualitative Datenanalysesoftware) unterstützt und unter Verwendung eines Framework-Ansatzes durchgeführt. Die Rahmenanalyse erleichtert sowohl ein rigoroses als auch transparentes Datenmanagement, ermöglicht aber auch, dass sich die Analyse vorwärts und rückwärts bewegt, ohne die „Rohdaten“ aus den Augen zu verlieren. Die fünf Phasen sind: Eingewöhnung; Identifizierung des thematischen Rahmens; Indizierung; Diagramme; und Mapping und Interpretation. Der Rahmen wird auf der Grundlage der Prinzipien von Pickers „Patientenzentrierter Versorgung“ entwickelt, kann aber darüber hinausgehende Bereiche umfassen, um zusätzliche identifizierte Probleme zu berücksichtigen.

WP1b: Online-Fokusgruppen mit medizinischem Fachpersonal (HCP) (Monate 13 und 14) Begründung: Fokusgruppen stellen eine Art Gruppeninterview dar, das von der Kommunikation und Interaktion zwischen den Forschungsteilnehmern profitiert. Im Allgemeinen umfassen sie 6-10 Personen, und da multidisziplinäre Teams an der HNC-Versorgung beteiligt sind, stellen sie im Vergleich zur Durchführung von Einzelinterviews eine effektive Möglichkeit dar, Meinungen zu unseren Forschungszielen einzuholen. Durch die COVID-19-Pandemie sind Online-Methoden der Gruppendiskussion praktikabler geworden und bieten Vorteile, darunter: Ausweitung der Teilnahme auf größere geografische Gebiete; zeiteffizienter für das klinische Personal; und Reduzierung der Kosten im Vergleich zu persönlichen Treffen. Es kann jedoch schwieriger sein, Diskussionen zu führen und das Engagement in Online-Fokusgruppen sicherzustellen, und es wurde empfohlen, nicht mehr als fünf Teilnehmer einzubeziehen.

Studienpopulation: Medizinisches Fachpersonal, das in den letzten 12 Monaten an unheilbaren HNC-Patienten beteiligt war

Stichprobenziehung: Das Studienteam beabsichtigt, etwa 20 HCP einzubeziehen. Es werden bis zu 5 Fokusgruppen mit jeweils ca. 5 Personen durchgeführt. Eine gezielte Schneeball-Stichprobenstrategie wird verwendet, um Ansichten aus verschiedenen HCP-Perspektiven zu gewinnen, die im Nordwesten, Nordosten und Yorkshire arbeiten. Die Stichprobe wird geschichtet, um Vertreter aus den folgenden Gruppen zu suchen: Mitglied des multidisziplinären HNC-Teams (Chirurg, Onkologe, Spezialist für klinische Krankenpflege, verwandte Angehörige der Gesundheitsberufe); spezialisierte Palliativversorgung (SPC); und primäre und kommunale Versorgung (Allgemeinmediziner und Bezirkskrankenpflege).

Rekrutierung: HCPs werden unter Verwendung einer Vielzahl verschiedener Foren identifiziert, darunter:

• Neu gegründetes NIHR-Partnerschaftsprojekt – PP-HANC-Netzwerk (das die Gebiete des Clinical Research Network im Nordosten und in Nord-Cumbria, an der Nordwestküste sowie in Yorkshire und Humber verbindet), auch über soziale Medien.
• Regionale HNC MDT-Meetings
• SPC MDT-Meetings
• Bulletins und E-Mail-Verbreitung (innerhalb von Grundversorgungs- und Krankenhaus-Trusts), bestehende Netzwerke und soziale Medien.

Innerhalb dieser Foren werden die Kontaktdaten des Forschungsteams und das Teilnehmerinformationsblatt verbreitet. Interessierte, berechtigte Personen werden eingeladen, sich mit dem Forschungsteam in Verbindung zu setzen. Alternativ können ihre Kontaktdaten mit mündlicher Zustimmung über einen der Studienmitarbeiter an das Forschungsteam weitergeleitet werden.

Datenerhebung: Die Fokusgruppen werden online über ein von der University of Sheffield zugelassenes Videokonferenzsystem durchgeführt und aufgezeichnet. Die Fokusgruppensitzungen dauern bis zu 90 Minuten und folgen lose einem Themenleitfaden.

Analyse: Mit Zustimmung werden die Fokusgruppen digital aufgezeichnet und Feldnotizen angefertigt. Die Fokusgruppen werden wörtlich von einem empfohlenen Transkriptionsdienst der Universität transkribiert, und die Transkripte werden anonymisiert. Die Analyse wird durch NVivo unterstützt und verwendet einen ähnlichen Rahmen wie die Patienteninterviews, wobei alle neuen Faktoren berücksichtigt werden, die zuvor von Patienten und pflegenden Angehörigen nicht erwähnt wurden. Alle identifizierbaren Daten werden aus der Analyse entfernt. Der Musterabgleich über die Kodierungsmatrix des Patienten und des HCP identifiziert Bereiche mit Kongruenz und Inkongruenz.

Arbeitspaket 2: Co-Design-Workshops (Monate 18-20) Design: Das Studienteam wird dem Co-Design-Ansatz von O'Brien und Kollegen folgen, um wissenschaftliche Beweise, Expertenwissen und -erfahrung sowie die Einbeziehung von Interessengruppen zu integrieren, um den Prozess zu starten Priorisierung und Entwicklung innovativer Lösungen und Interventionen zur Verbesserung der Erfahrungen mit Gesundheitsdiensten für Menschen mit unheilbarer HNC. Es wird ein hybrider Ansatz verwendet, der anfängliche „virtuelle“ Treffen zum Informationsaustausch umfasst, die etwa 60 Minuten dauern. Anschließend werden zwei persönliche Co-Design-Workshops (sofern diese nicht aufgrund von COVID-Beschränkungen angepasst werden müssen) durchgeführt, die etwa 3 Stunden dauern.

Ergebnisse: Anfängliches Logikmodell; Liste innovativer Lösungen; Entscheidung über vorrangige Bereiche für die Interventionsentwicklung.

Stakeholder: Ungefähr 15 Stakeholder sowie Projektteammitglieder und drei PPI-Vertreter aus unserer bestehenden Gruppe.

Personen mit „lebender Erfahrung“ (n=5-8). Zusätzlich zu drei PPI-Vertretern wird das Studienteam HNC-Patienten und diejenigen einbeziehen, die an der Pflege von jemandem mit HNC (Familie und Freunde) beteiligt waren. Sie werden über eine Vielzahl von Wegen angesprochen, darunter aktuelle Studienteilnehmer, bestehende Kontakte durch HNC-Selbsthilfegruppen und Wohltätigkeitsorganisationen (z. B. Swallows), unser NIHR-Partnerschaftsprojekt (PP-HANC) und unsere HCP-Co-Leads (Mayland, Patterson) und klinische Kollegen. Angehörige der Gesundheitsberufe, Beauftragte und Serviceleiter (n=5-8). Das Studienteam wird eine vielfältige Gruppe umfassen und HCP, Beauftragte und Serviceleiter ansprechen, die an der Finanzierung und Bereitstellung von Pflege für unheilbare HNC-Patienten beteiligt sind. Berücksichtigt werden Angehörige der Gesundheitsberufe, die in der Gemeinde (Allgemeinärzte, Gemeindekrankenschwestern, SPC-Fachkräfte) und im Krankenhausumfeld (Onkologen, Angehörige der Gesundheitsberufe, Spezialisten für klinische Krankenpflege) arbeiten. Zusätzlich zu den oben aufgeführten Ansätzen werden Interessengruppen über aktuelle Verbindungen mit unserem NIHR-Partnerschaftsprojekt (PP-HANC), Krebsallianzen, den entstehenden integrierten Versorgungssystemen und Partnerschaften wie dem Liverpool Head and Neck Centre kontaktiert.

Methoden Einladung: Interessenten werden sowohl mündlich als auch schriftlich angesprochen. Mit Erlaubnis werden sie vom Forscher kontaktiert, um die Möglichkeit zu haben, Fragen zu stellen/weitere Diskussionen zu führen. Für die Teilnahme an den drei Co-Design-Workshops wird eine Einwilligung eingeholt. Wenn der Teilnehmer fortfahren möchte, wird ihm ein Link zu einem Online-Einwilligungsformular zugesandt. Vor dem ersten Workshop bestätigt das Forschungsteam, dass der Teilnehmer das Informationsblatt für Teilnehmer gelesen und das Online-Einwilligungsformular ausgefüllt hat. Wenn die Einwilligungserklärung bis zum Zeitpunkt des Erstgesprächs nicht eingegangen ist, wird eine protokollierte mündliche Einwilligung eingeholt. Eine Kopie der vereinbarten Einverständniserklärung wird dem Teilnehmer zugesandt und die mündliche Einverständniserklärung wird getrennt von der Hauptaufnahme des Interviews gespeichert. Die Erlaubnis zur Audioaufzeichnung der Sitzungen und Co-Design-Workshops wird eingeholt. Diese werden nicht transkribiert, sondern bilden ein zusätzliches Konto der Workshops.

Erste Treffen zum Informationsaustausch (Monat 18) Zweck: Aufbau von Beziehungen und Präsentation eines Überblicks über die Studie; den Teilnehmern die Möglichkeit bieten, ihre Erfahrungen und ihre Beziehung zu den vorläufigen Studienergebnissen auszutauschen; den Zweck der Co-Design-Workshops skizzieren.

Setting: Die ersten Treffen zum Informationsaustausch finden online statt.

Ergebnisse: Schlüsselakteure über nachfolgende Co-Design-Workshops informiert; erhöhtes Bewusstsein für lokale kontextuelle Unterschiede und gelebte Erfahrungen.

Methoden: Zwei Gruppentreffen werden virtuell durchgeführt – eines für diejenigen mit gelebter Erfahrung und eines für andere Interessengruppen. Indem anfängliche Treffen in einem kleineren Format abgehalten werden, unterstützt dies den Austausch von gelebten Erfahrungen und lokalen kontextuellen Unterschieden und ermöglicht es diesen, die nachfolgende iterative Arbeit zu beeinflussen und zu gestalten. Eine Zusammenfassung unserer vorläufigen qualitativen Interview- und Fokusgruppenergebnisse wird präsentiert und Details über die Prozesse, die in nachfolgenden Workshops verwendet werden.

Co-Design-Workshop 1 (Monat 19) Zweck: „Stresspunkte“ im System zu identifizieren und zu priorisieren, an denen Dinge verbessert werden müssen, und erste Ideen für Lösungen zu generieren.

Ergebnisse: Zusammenstellung von Workshop-Ideen zur Identifizierung der Anfangselemente eines vorläufigen Logikmodells.

Rahmen: Der Workshop findet persönlich an einem für alle Beteiligten zugänglichen Ort statt.

Methoden: Vor den Workshops erstellt das Studienteam eine Reihe von Vignetten aus unseren Interviewergebnissen, mit denen sich die Interessengruppen auseinandersetzen können, um die Diskussion anzuregen. Die Vignetten werden Personas (die einen anderen HNC-Patienten repräsentieren) mit spezifischen Merkmalen, Umständen und Herausforderungen darstellen, die reale Lebenserfahrungen in Bezug auf die Nutzung von Gesundheitsdiensten widerspiegeln, die sich aus den Interviews und Fokusgruppen ergeben haben. Die Vignetten werden durch PPI-Engagement (Monat 16), klinische Erfahrungen und unsere systematischen Überprüfungen informiert. Im Rahmen des Co-Design-Workshops basiert die Diskussion über die Vignetten auf den Prinzipien der „patientenzentrierten Versorgung“ und darauf, wie gut oder nicht diese jeweils berücksichtigt werden. Die Interessengruppen werden kooperativ und iterativ zusammenarbeiten, um Schlüsselfragen und mögliche Argumente zu erörtern. Es werden Ideen darüber generiert, was nützlich und/oder notwendig wäre, um eine patientenzentrierte Versorgung und Erfahrung zu erreichen. Das Forschungsteam verfügt über hervorragende Moderations- und Kommunikationsfähigkeiten, um sicherzustellen, dass alle Stimmen gehört werden. Nach dem Workshop wird das Forschungsteam die Ideen und Diskussionen nutzen, um mit dem Prozess der Identifizierung der ersten Elemente eines logischen Modells (kontextuelle Probleme, Mechanismen, Ergebnisse) zu beginnen, das die Probleme über den Weg des unheilbaren HNC-Patienten hinweg abbildet.

Co-Design-Workshop 2 (Monat 20) Zweck: Präsentation erster Elemente eines Logikmodells; Mögliche Lösungen generieren und Interventionen im Kontext von Barrieren, Förderern, Stärken und Schwächen betrachten

Ergebnis: Liste möglicher Lösungen und vorrangiger Bereiche für die Interventionsentwicklung; Verfeinertes Logikmodell

Rahmen: Der Workshop findet persönlich an einem für alle Beteiligten zugänglichen Ort statt.

Methoden: Schlüsselakteure erhalten Ideen zu möglichen Lösungen und die ersten Elemente eines Logikmodells. Unter Verwendung der Prinzipien der „Sechs-Hüte-Übung“ werden die Teilnehmer eingeladen, die Barrieren, Förderer, Stärken und Schwächen aus verschiedenen Perspektiven zu diskutieren (d. h. jeder „Hut“ repräsentiert verschiedene Personen, z. B. eine Person mit HNC, ein Familienmitglied, einen Onkologen um andere Sichtweisen zu berücksichtigen). Weitere Diskussionen werden Prioritätsbereiche für die Interventionsentwicklung und die Elemente eines verfeinerten Logikmodells (Ressourcen, Aktivitäten, kontextbezogene Fragen, Mechanismen, Outputs und Ergebnisse) zusammenfassen.

Nächste Schritte: Nach den Co-Design-Workshops wird das Forschungsteam die Ergebnisse in einem verfeinerten Logikmodell und den potenziellen Bereichen für die zukünftige Interventionsentwicklung zusammenführen (in Übereinstimmung mit den Leitlinien des Medical Research Council). Dies dient als Grundlage für einen Folgezuschussantrag, der darauf abzielt, erste Machbarkeitstests für eine Intervention zu entwickeln, zu optimieren und durchzuführen, um die Erfahrungen für Menschen mit unheilbarer HNC und ihre Familien zu verbessern.