전신마취 하 혈압 변화 시 뇌관류 변화 (DELTAPAMAG)

수술 또는 중재적 시술을 위한 전신 마취 중 동맥 저혈압과 관련된 위험이 입증되었지만 하나 이상의 장기 관류에 대한 결과가 나타나는 역치는 저혈압의 메커니즘, 관련 이상(심박수, 심박출량 및 산소 수송) 및 환자의 지형.

현재, 평균 동맥압이 60mmHg 이상이고 전신 마취 전에 측정된 값의 30-50% 미만 감소가 모든 장기의 양호한 관류를 보장하기 위해 일반적으로 사용되는 치료 역치입니다.

이러한 값은 이러한 혈압 역치를 수술 후 합병증 발생 또는 소생술 체류 기간과 연관시키는 대규모 코호트 연구를 기반으로 합니다. 여성 및 노인 환자와 같이 과소 대표되는 특정 하위 집단으로 일반화할 수 없습니다.

일반적으로 대뇌 혈류는 자체 조절되어 대뇌 혈류가 산소 요구 사항과 다양한 수준의 고혈압 및 저혈압에 적응할 수 있습니다.

그러나 이러한 보호 메커니즘은 환자의 나이 또는 혈관 건강과 같은 여러 요인에 따라 달라지는 저혈압의 정도에 따라 실패할 수 있습니다. 예를 들어, 기존 고혈압 환자의 경우 뇌의 자동 조절 능력이 손상되어 기관이 저혈압에서 허혈에 더 취약해집니다.

따라서 현재 미국심장학회(American College of Cardiology) 및 미국심장협회(American Heart Association) 지침은 비심장 수술 환경에서 관련 심혈관 합병증이 있는 환자에 대한 개별화 치료를 권장합니다. 동맥 경화는 현재 심혈관 합병증 및 심혈관 동반이환을 예측하는 최고의 독립적인 초기 바이오마커 중 하나입니다. 동맥 경화의 평가는 현재 맥파 속도(PWV) 측정으로 수행됩니다. 따라서 각 환자의 생리에 맞춘 고혈압 목표는 이러한 고위험 환자에게 바람직할 수 있습니다.

대뇌 자동 조절에는 개인차가 있기 때문에 "획일적인" 권장 혈압(BP) 값에 기반한 전략은 말도 안됩니다.

전신 마취 상태에서 환자의 허용 가능한 목표 혈압 수준은 얼마입니까? 뇌 혈류 자동 조절 수준과 더 중요한 것은 뇌의 산소 요구량에 대한 적합성을 측정하는 간단하고 비침습적인 방법이 있습니까?

이 연구의 목적은 전신 마취 중 권장되는 안전 기준 내에서 혈압 수준을 조정하기 위해 일상적인 치료 중에 수행되는 통제된 변화 동안 심혈관 위험 요인이 있거나 없는 환자의 뇌관류 변화를 비침습적이고 쉽고 안정적으로 측정하는 것입니다. 최적의 평균 동맥압(MAP) 수준은 환자의 심혈관 합병증을 고려하여 일반적으로 사용되는 값 범위 내에서 설정됩니다. 특히 현재 프랑스 및 국제 권장 사항에 따라 심혈관 위험 요소가 없는 환자의 경우 60mmHg, 위험 요소가 있는 환자의 경우 80mmHg의 MAP 하한을 절대 초과해서는 안 됩니다. 우리의 주요 목표는 평균 속도(Vm)의 백분율 변화와 MAP 변경 중 95% 스펙트럼 주파수 프런트(SEF95)의 백분율 변화 사이의 중요한 선형 관계를 식별하는 것입니다.

대뇌 관류 및 대뇌 O2 적절성은 경두개 도플러(TCD)에 의한 대뇌 혈류 및 근적외선 분광법(NIRS)에 의한 대뇌 O2 적절성과 수술 중 뇌파도(EEG)에 의한 뇌 기능 매개변수의 연속 및 동시 측정에 의해 비교 및 ​​평가됩니다. 정면 EEG.

심혈관 위험 그룹의 환자 분류는 MESI mTablet 자동 디지털 혈압계(MESI ltd, 슬로베니아)에 의해 프로토콜 전과 프로토콜 도중에 비침습적으로 측정된 동맥 경화 매개변수(맥파 속도)에 의해 병력 및 치료와 함께 결정됩니다. .

주어진 환자에 대한 목표는 혈류 속도(도플러)와 EEG 및 대뇌 산소측정에 영향을 미칠 수 있는 압력의 가능한 임계값을 찾는 것입니다.

이 임상 연구 작업은 전신 마취하에 Lariboisière 병원에서 예정된 수술을 받는 성인 환자를 대상으로 수행됩니다.

모든 측정값은 비침습적으로 얻습니다. 모니터링에는 마취 펄스 O2 포화도(SpO2), 환기 매개변수(FR, VC, FiO2) 및 정면 EEG에 의한 마취 깊이에서 비침습적 수단(Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences)에 의한 지속적인 심전도 및 혈압 모니터링이 포함됩니다. .

18세 이상의 환자는 이 프로토콜에 참여할 자격이 있습니다. 마취 상담 중에 그들은 연구의 목적과 과정에 대한 정보 편지를 받게 됩니다. 이 연구에 참여하는 것에 대한 그들의 비이의는 반영 기간 후 늦어도 수술 전날 마취 전 방문 중에 수집됩니다. 프로토콜은 수술 당일부터 시작됩니다.

모든 환자에 대해 수술 절차는 농도 목표(Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) 및 5 microg/mL로 희석된 노르에피네프린에 의한 승압제 지원을 사용하여 정맥 마취 프로토콜로 전신 마취하에 수행됩니다. 혈압 변화는 다음과 같이 수행됩니다.

우리의 현재 관행에서

• 마취 유도는 마취 상담 중에 측정된 값의 90% 이상의 MAP를 유지하기 위해 승압제(5 μg/mL로 희석된 노르에피네프린) 하에서 수행됩니다.
• 혈압이 안정되면 노르에피네프린 용량은 심혈관 위험 요인이 낮은 환자의 경우 60mmHg, 심혈관 위험 요인이 있는 환자의 경우 80mmHg 이하로 떨어지지 않고 MAP 목표치 ≥ 70%까지 점진적으로 감소합니다.

이 단계에서 자동 조절 임계값을 설정하기 위한 데이터는 아직 분석되지 않았으며 평균 동맥압 수준을 조정하는 데 사용할 수 없습니다.

그런 다음 대뇌 혈류의 변화를 평균 동맥압(dPAM)의 변화와 비교하여 경두개 도플러(transcranial Doppler)(dVm/dPAM in 백분율). 이 두 매개변수 사이에 양의 상관관계가 있는 경우 대뇌 자동조절이 손상된 것으로 간주되고 상관관계가 없으면 보존된 것으로 간주됩니다.

개입 당일 정량적 정면 EEG(Sedline Masimo®)에서 마취 깊이를 일상적으로 모니터링하면 수술 중 EEG 데이터를 지속적으로 기록할 수 있습니다. 대뇌 조직 O2 포화도(StO2)의 지속적인 측정을 위한 정면 O3® 센서 rSO2 Masimo® 또는 Foresight 센서 rSO2 Edwards® 전극의 배치. TCD(transcranial pulsed Doppler) Atys Medical TCD-X®로 중대뇌동맥의 혈액 속도를 지속적으로 측정합니다. 환자 머리의 탐침 부착 시스템은 안경과 유사합니다. 가볍고 편안합니다. 로봇 프로브의 방향은 시간이 지남에 따라 안정적인 기록 품질을 보장하기 위해 자동으로 재조정됩니다.

18세 이상의 환자는 이 프로토콜에 참여할 자격이 있습니다.

추가 검사는 실시하지 않습니다. 데이터를 수집하는 연구를 담당하는 의사는 어떠한 경우에도 환자 관리에 관여하지 않습니다.

모니터링 데이터는 현재 사용 가능하며 덕분에 우리 부서의 임상 연구 단위에서 사용할 수 있습니다.

• PHILIPS IntelliVue 모니터링 솔루션의 데이터 추출 시스템. Data Warehouse Connect 소프트웨어 솔루션을 사용하면 미세한 샘플링(추적 데이터의 경우 2ms, 수치 데이터의 경우 1초)을 사용하여 이러한 모든 데이터를 수집할 수 있으므로 데이터 분석 및 활용 측면에서 용량이 상당히 넓어집니다.
• 검색 시스템은 모든 수술실에서 작동하는 ICCAA(IntelliSpace Critical Care and Anesthesia) 정보 시스템을 통해 투여되는 환자의 이벤트, 약물(복용량)에 일시적으로 연결됩니다. 임상 정보 시스템은 모든 의료 기기에 연결되어 있으며 간호사가 정보를 제공하여 이벤트와 약물 및 솔루션 관리를 기록합니다. 따라서 제공된 데이터는 HL7에서 병원 IT 부서의 서버로 전송되는 멀티파라메트릭 모니터의 디지털 추적 및 측정값과 결합됩니다.

이러한 유형의 수술에서 일상적으로 수행되는 수술 중 정면 EEG 모니터링의 구현은 마취 기간을 연장하지 않습니다. O3 또는 Foresight 전극과 경두개 도플러 프로브의 배치 및 조정에는 5~10분밖에 걸리지 않습니다.

데이터를 수집하는 연구를 담당하는 의사는 언제든지 환자 관리에 참여하지 않습니다. 이 단계에서는 데이터가 아직 분석 및 사용 가능하지 않기 때문에 조치는 처방 의사에게 영향을 미칠 수 없습니다.

우리의 주요 목표는 MAP 변경 중 Vm의 백분율 변경과 95% 스펙트럼 주파수 프런트(SEF95)의 백분율 변경 사이의 중요한 선형 관계를 식별하는 것입니다.

우리는 적합도의 R2 척도(H0: R2 = 0)를 기반으로 귀무가설을 기각하려고 합니다.

제1종 오류 확률 = 0.05, 검정력 85%, 예비 데이터를 기반으로 한 효과 크기 0.3을 고려합니다. 단일 예측 변수에 대해 n = 32 환자의 샘플 크기를 얻습니다. 가능한 교란 요인을 조정하기 위해 Vm과 공변량 사이의 부분 상관 계수 rho=0.5라고 가정합니다. 이 보정은 32*2 = 64명의 환자(11)의 샘플 크기를 제공합니다. 마지막으로, 예비 데이터는 포함된 환자의 30%가 아티팩트 또는 부적합한 실험 조건으로 인해 신호가 불량하거나 측정 결함이 있음을 나타냅니다. 포함될 최종 환자 수는 N = 100으로 추정됩니다.

기본 귀무 가설의 기각은 선형 회귀 모델에 의해 설정됩니다.

2차 목표로 알파 대역 전력, 버스트 억제에 소요된 시간 및 델타-알파 비율과 같은 Vm과 EEG 마커 사이의 선형 회귀도 평가됩니다.

기술통계는 범주형 변수의 경우 n(%), 연속형 변수의 경우 평균(표준편차), 정규분포를 갖지 않는 순서형 변수의 경우 중앙값[IQR]으로 보고됩니다.

모든 통계 분석은 R 통계 소프트웨어(The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)를 사용하여 수행됩니다. 결과는 평균(± 표준 편차)으로 표현됩니다. 0.05 미만의 p-값은 유의한 것으로 간주됩니다.