Cerebrale perfusievariatie tijdens bloeddrukveranderingen onder algemene anesthesie (DELTAPAMAG)

Het risico dat gepaard gaat met arteriële hypotensie tijdens algemene anesthesie voor chirurgie of interventionele procedures is aangetoond, maar de drempel waarbij gevolgen voor de perfusie van een of meer organen optreden, varieert afhankelijk van het mechanisme van hypotensie, geassocieerde afwijkingen (hartslag, cardiale output en zuurstoftransport) en het terrein van de patiënt.

Momenteel zijn een gemiddelde arteriële druk van meer dan 60 mm Hg en een verlaging van minder dan 30-50% ten opzichte van de waarde gemeten vóór algemene anesthesie veelgebruikte behandelingsdrempels om een ​​goede doorbloeding van alle organen te verzekeren.

Deze waarden zijn gebaseerd op grote cohortstudies die deze bloeddrukdrempels associëren met het optreden van postoperatieve complicaties of tijdens het reanimatieverblijf. Ze kunnen niet worden gegeneraliseerd naar bepaalde subpopulaties die ondervertegenwoordigd zijn, zoals vrouwen en oudere patiënten.

Normaal gesproken is de cerebrale bloedstroom zelfregulerend, waardoor de cerebrale bloedstroom zich kan aanpassen aan de zuurstofbehoefte en aan verschillende niveaus van hoge en lage bloeddruk.

Dit beschermingsmechanisme kan echter falen bij een mate van hypotensie die afhangt van verschillende factoren, zoals de leeftijd of vasculaire gezondheid van de patiënt. Bij patiënten met reeds bestaande hypertensie is bijvoorbeeld het autoregulerende vermogen van de hersenen waarschijnlijk aangetast, waardoor organen vatbaarder worden voor ischemie bij lage bloeddruk.

Daarom bevelen de huidige richtlijnen van het American College of Cardiology en de American Heart Association voor niet-cardiale chirurgie aan om de zorg voor patiënten met geassocieerde cardiovasculaire comorbiditeiten te individualiseren. Arteriële stijfheid is momenteel een van de beste onafhankelijke, vroege biomarkers die cardiovasculaire complicaties en cardiovasculaire comorbiditeit voorspellen. Beoordeling van arteriële stijfheid wordt momenteel uitgevoerd door meting van de pulsgolfsnelheid (PWV). Daarom kunnen hogere bloeddrukdoelen die zijn afgestemd op de fysiologie van elke patiënt de voorkeur verdienen voor deze hoogrisicopatiënten.

Omdat er individuele variabiliteit is in de cerebrale autoregulatie, is een strategie gebaseerd op een "one-size-fits-all" aanbevolen bloeddruk (BP) waarde onzin.

Wat is de aanvaardbare bloeddrukstreefwaarde voor een patiënt onder algemene anesthesie? Is er een eenvoudige en niet-invasieve manier om het niveau van autoregulatie van de cerebrale bloedstroom te meten en, nog belangrijker, de toereikendheid van de zuurstofbehoefte van de hersenen?

Het doel van de studie is om niet-invasief, gemakkelijk en betrouwbaar de variaties van cerebrale perfusie te meten bij patiënten met of zonder cardiovasculaire risicofactoren tijdens gecontroleerde variaties die worden uitgevoerd tijdens routinematige zorg om het bloeddrukniveau aan te passen binnen de aanbevolen veiligheidsnormen tijdens algemene anesthesie. De instelling van het optimale niveau van de gemiddelde arteriële druk (MAP) zal worden bereikt binnen de waardenreeksen die gewoonlijk worden gebruikt, waarbij rekening wordt gehouden met de cardiovasculaire comorbiditeit van de patiënt. In het bijzonder mag de ondergrens van MAP van 60 mmHg voor patiënten zonder cardiovasculaire risicofactoren en 80 mmHg voor patiënten met risicofactoren nooit worden overschreden, in overeenstemming met de huidige Franse en internationale aanbevelingen. Ons hoofddoel is het identificeren van een significante lineaire relatie tussen de procentuele verandering in gemiddelde snelheid (Vm) en de procentuele verandering in het 95% spectrale frequentiefront (SEF95) tijdens de MAP-verandering.

Cerebrale perfusie en cerebrale O2-toereikendheid zullen worden vergeleken en beoordeeld door continue en gelijktijdige metingen van de cerebrale bloedstroom door transcraniële Doppler (TCD) en cerebrale O2-toereikendheid door nabij-infraroodspectroscopie (NIRS) en een hersenfunctieparameter door intraoperatief elektro-encefalogram (EEG) - frontaal EEG.

De classificatie van patiënten in de cardiovasculaire risicogroep zal naast hun geschiedenis en behandeling worden bepaald door een arteriële stijfheidsparameter (pulsgolfsnelheid) die voor en tijdens het protocol niet-invasief wordt gemeten door MESI mTablet automatische digitale bloeddrukmeter (MESI ltd, Slovenië) .

Het doel voor een bepaalde patiënt is om te zoeken naar een mogelijke drempelwaarde van druk die de bloedstroomsnelheid (Doppler) en mogelijk het EEG en cerebrale oximetrie zou kunnen beïnvloeden.

Dit klinisch onderzoekswerk wordt uitgevoerd bij volwassen patiënten die een geplande operatie ondergaan in het ziekenhuis van Lariboisière onder algehele narcose.

Alle metingen worden niet-invasief verkregen. De bewaking omvat routinematig continue elektrocardiogram- en bloeddrukbewaking met niet-invasieve middelen (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) bij anesthesie gepulseerde O2-saturatie (SpO2), beademingsparameters (FR, VC, FiO2) en anesthesiediepte door frontaal EEG .

Patiënten ouder dan 18 jaar komen in aanmerking voor deelname aan dit protocol. Tijdens het anesthesiespreekuur krijgen ze een informatiebrief over de doelstellingen en het verloop van het onderzoek. Hun bezwaar om deel te nemen aan dit onderzoek zal uiterlijk tijdens het pre-anesthesiebezoek, de dag voor de operatie, na een bedenktijd worden verzameld. Het protocol start op de dag van de operatie.

Voor alle patiënten zullen de chirurgische procedures worden uitgevoerd onder algemene anesthesie met een intraveneus anesthesieprotocol met een concentratiedoel (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) en een vasopressorondersteuning door noradrenaline verdund tot 5 microg/ml. Bloeddrukvariaties worden als volgt uitgevoerd:

In onze huidige praktijk

• anesthesie-inductie wordt uitgevoerd onder vasopressoren (norepinefrine verdund tot 5 µg/ml) met als doel een MAP te behouden van ≥ 90% van de waarde gemeten tijdens het anesthesieconsult.
• wanneer de bloeddruk stabiel is, wordt de dosis noradrenaline geleidelijk verlaagd tot een MAP-streefwaarde ≥ 70% van de uitgangswaarde zonder ooit onder de 60 mmHg te komen voor patiënten zonder lage cardiovasculaire risicofactoren en 80 mmHg voor patiënten met cardiovasculaire risicofactoren.

In dit stadium zijn de gegevens om de autoregulatiedrempel vast te stellen nog niet geanalyseerd en zijn ze niet beschikbaar om het gemiddelde arteriële drukniveau aan te passen.

De verandering in de cerebrale bloedstroom zal dan worden vergeleken met de verandering in de gemiddelde arteriële druk (dPAM) om de helling te verkrijgen van de verandering in de gemiddelde snelheid (dVm) van het bloed in de middelste hersenslagader verkregen door transcraniale Doppler (dVm/dPAM in percentage). In het geval van een positieve correlatie tussen deze twee parameters, wordt de cerebrale autoregulatie als aangetast beschouwd, en als er geen correlatie is, wordt deze als behouden beschouwd.

Op de dag van de ingreep zorgt een routinecontrole van de diepte van de anesthesie van het kwantitatieve frontale EEG (Sedline Masimo®) voor een continue registratie van de intraoperatieve EEG-gegevens. Plaatsing van een frontale O3®-sensor rSO2 Masimo®- of Foresight-sensor rSO2 Edwards®-elektrode voor continue meting van de O2-verzadiging (StO2) van hersenweefsel. Continue meting van de bloedsnelheid in de middelste hersenslagader door transcraniële gepulseerde Doppler (TCD) Atys Medical TCD-X®. Het sondebevestigingssysteem op het hoofd van de patiënt is vergelijkbaar met een bril; het is licht en comfortabel. De oriëntatie van de robottaster wordt automatisch aangepast om een ​​stabiele opnamekwaliteit in de loop van de tijd te garanderen.

Patiënten ouder dan 18 jaar komen in aanmerking voor deelname aan dit protocol.

Er worden geen aanvullende onderzoeken uitgevoerd. De arts die verantwoordelijk is voor de studie die de gegevens verzamelt, is op geen enkel moment betrokken bij het beheer van de patiënt.

De monitoringgegevens zijn momenteel beschikbaar en worden beschikbaar gesteld in de klinische onderzoekseenheid van onze afdeling dankzij

• Een gegevensextractiesysteem van de PHILIPS IntelliVue-bewakingsoplossingen. De softwareoplossing Data Warehouse Connect maakt het verzamelen van al deze gegevens mogelijk met een fijne bemonstering (2 ms voor de tracings, 1s voor de numerieke gegevens), wat de capaciteiten op het gebied van gegevensanalyse en -exploitatie aanzienlijk uitbreidt.
• Het ophaalsysteem is tijdelijk gekoppeld aan de gebeurtenissen van de patiënt, medicijnen (doses) toegediend via een IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA) informatiesysteem dat operationeel is in alle operatiekamers. Het klinische informatiesysteem is gekoppeld aan alle medische hulpmiddelen en wordt gevoed door verpleegkundigen om gebeurtenissen en de toediening van medicijnen en oplossingen te registreren. Zo worden de aangeleverde gegevens gekoppeld aan de digitale sporen en metingen van de multiparametrische monitor, die in HL7 worden doorgestuurd naar de server van de IT-afdeling van het ziekenhuis.

De implementatie van de intra-operatieve frontale EEG-monitoring die routinematig wordt uitgevoerd bij dit type operatie, verlengt de duur van de anesthesie niet. Het plaatsen en afstellen van de O3- of Foresight-elektrode en de transcraniële Doppler-sonde duurt slechts 5 tot 10 minuten.

De arts die verantwoordelijk is voor de studie die de gegevens verzamelt, neemt op geen enkel moment deel aan de behandeling van de patiënt. De maatregelen kunnen de voorschrijvende arts niet beïnvloeden aangezien de gegevens in dit stadium nog niet geanalyseerd en beschikbaar zijn.

Ons hoofddoel is het identificeren van een significant lineair verband tussen de procentuele verandering in Vm en de procentuele verandering in het 95% spectrale frequentiefront (SEF95) tijdens de MAP-verandering.

We proberen de nulhypothese te verwerpen op basis van de R2-maatstaf voor goedheid van fit: H0: R2 = 0.

Uitgaande van een type I-foutkans = 0,05 en een power van 85%, en een effectgrootte van 0,3 op basis van voorlopige gegevens. Voor een enkele voorspeller verkrijgen we een steekproefomvang van n = 32 patiënten. Om te corrigeren voor mogelijke verstorende factoren gaan we uit van een partiële correlatiecoëfficiënt rho=0,5 tussen Vm en de covariaten. Deze correctie geeft ons een steekproefomvang van 32*2 = 64 patiënten (11). Ten slotte geven voorlopige gegevens aan dat 30% van de geïncludeerde patiënten een slecht signaal of defecte metingen heeft als gevolg van artefacten of ongeschikte experimentele omstandigheden. Het uiteindelijke aantal te includeren patiënten wordt geschat op N = 100.

Verwerping van de primaire nulhypothese zal worden vastgesteld door een lineair regressiemodel.

Als secundair doel zal ook lineaire regressie worden geëvalueerd tussen Vm- en EEG-markers zoals alfabandvermogen, tijd besteed aan burst-onderdrukking en delta-naar-alfa-ratio.

Beschrijvende statistieken worden gerapporteerd als n (%) voor categorische variabelen, gemiddelde (standaarddeviatie) voor continue variabelen en mediaan [IQR] voor ordinale variabelen die geen normale verdeling hebben.

Alle statistische analyses zullen worden uitgevoerd met R statistische software (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk). Resultaten worden uitgedrukt als gemiddelden (± standaarddeviatie). Een p-waarde van minder dan 0,05 wordt als significant beschouwd.