Cerebral perfusionsvariation under blodtrycksförändringar under allmän anestesi (DELTAPAMAG)

Risken förknippad med arteriell hypotoni under allmän anestesi för operation eller interventionsingrepp har visats, men tröskeln vid vilken konsekvenser för perfusion av ett eller flera organ uppträder varierar beroende på hypotonimekanismen, associerade abnormiteter (hjärtfrekvens, hjärtminutvolym och syretransport) och patientens terräng.

För närvarande är ett medelartärtryck större än 60 mm Hg och en minskning på mindre än 30-50 % från det värde som uppmätts före generell anestesi vanliga behandlingströsklar för att säkerställa god perfusion av alla organ.

Dessa värden är baserade på stora kohortstudier som associerar dessa blodtryckströsklar med förekomsten av postoperativa komplikationer eller under återupplivningsvistelsen. De kan inte generaliseras till vissa subpopulationer som är underrepresenterade, såsom kvinnor och äldre patienter.

Normalt är cerebralt blodflöde självreglerat, vilket gör att hjärnans blodflöde kan anpassas till syrebehov och till olika nivåer av högt och lågt blodtryck.

Denna skyddsmekanism kan emellertid misslyckas för en grad av hypotoni som beror på flera faktorer såsom patientens ålder eller vaskulära hälsa. Till exempel, hos patienter med redan existerande hypertoni, är hjärnans autoreglerande förmåga sannolikt nedsatt, vilket gör organ mer mottagliga för ischemi vid lågt blodtryck.

Sålunda rekommenderar nuvarande riktlinjer från American College of Cardiology och American Heart Association i samband med icke-hjärtkirurgi individualiserad vård för patienter med tillhörande kardiovaskulära komorbiditeter. Arteriell stelhet är för närvarande en av de bästa oberoende, tidiga biomarkörerna som förutsäger kardiovaskulära komplikationer och kardiovaskulär komorbiditet. Bedömning av artärstyvhet utförs för närvarande genom mätning av pulsvågshastighet (PWV). Därför kan högre blodtrycksmål skräddarsydda för varje patients fysiologi vara att föredra för dessa högriskpatienter.

Eftersom det finns individuell variation i cerebral autoreglering är en strategi baserad på ett "one-size-fits-all" rekommenderat blodtrycksvärde nonsens.

Vad är den tolererbara målnivån för blodtrycket för en patient under allmän anestesi? Finns det ett enkelt och icke-invasivt sätt att mäta nivån av cerebralt blodflödes autoreglering och, ännu viktigare, tillräckligheten för hjärnans syrebehov?

Syftet med studien är att på ett icke-invasivt, enkelt och tillförlitligt sätt mäta variationerna av cerebral perfusion hos patienter med eller utan kardiovaskulära riskfaktorer under kontrollerade variationer utförda under rutinvård för att justera blodtrycksnivån inom de rekommenderade säkerhetsstandarderna under generell anestesi. Inställningen av den optimala medelartärtrycksnivån (MAP) kommer att uppnås inom de värdeområden som vanligtvis används, med hänsyn tagen till patientens kardiovaskulära komorbiditeter. I synnerhet bör den nedre gränsen för MAP på 60 mmHg för patienter utan kardiovaskulära riskfaktorer och 80 mmHg för patienter med riskfaktorer aldrig överskridas, i enlighet med gällande franska och internationella rekommendationer. Vårt huvudmål är att identifiera ett signifikant linjärt samband mellan den procentuella förändringen i medelhastighet (Vm) och den procentuella förändringen i den 95 % spektrala frekvensfronten (SEF95) under MAP-förändringen.

Cerebral perfusion och cerebral O2-tillräcklighet kommer att jämföras och utvärderas genom kontinuerliga och samtidiga mätningar av cerebralt blodflöde med transkraniell Doppler (TCD) och cerebral O2-tillräcklighet genom nära-infraröd spektroskopi (NIRS) och en hjärnfunktionsparameter med intraoperativt elektroencefalogram (EEG) - frontalt EEG.

Klassificeringen av patienter i den kardiovaskulära riskgruppen kommer att bestämmas utöver deras historia och behandling av en arteriell stelhetsparameter (pulsvågshastighet) som mäts icke-invasivt före och under protokollet av MESI mTablet automatisk digital sfygmomanometer (MESI ltd, Slovenien) .

Målet för en given patient är att leta efter ett möjligt tröskelvärde för tryck som kan påverka blodflödeshastigheten (Doppler) och eventuellt EEG och cerebral oximetri.

Detta kliniska forskningsarbete utförs på vuxna patienter som genomgår schemalagd operation på Lariboisière Hospital under narkos.

Alla mätningar erhålls icke-invasivt. Övervakningen inkluderar rutinmässigt kontinuerlig elektrokardiogram och blodtrycksövervakning med icke-invasiva metoder (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) i anestesi pulsad O2 saturation (SpO2), ventilationsparametrar (FR, VC, FiO2) och anestesidjup med frontalt EEG .

Patienter över 18 år är berättigade att delta i detta protokoll. Under anestesikonsultationen kommer de att få ett informationsbrev om målen och studieförloppet. Deras icke-invändning mot att delta i denna studie kommer att samlas in senast under anestesibesöket, dagen före operationen, efter en period av reflektion. Protokollet börjar på operationsdagen.

För alla patienter kommer de kirurgiska ingreppen att utföras under allmän anestesi med ett intravenöst anestesiprotokoll med ett koncentrationsmål (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) och ett vasopressorstöd med noradrenalin utspädd till 5 mikrog/ml. Blodtrycksvariationer kommer att utföras enligt följande:

I vår nuvarande praxis

• bedövningsinduktion utförs under vasopressorer (noradrenalin utspädd till 5 µg/ml) med målet att upprätthålla en MAP ≥ 90 % av det värde som uppmättes under anestesikonsultationen.
• när blodtrycksstabilitet erhålls, minskas dosen av noradrenalin gradvis till ett MAP-mål ≥ 70 % av baslinjevärdet utan att någonsin falla under 60 mmHg för patienter utan låga kardiovaskulära riskfaktorer och 80 mmHg för patienter med kardiovaskulära riskfaktorer.

I detta skede är data för att fastställa den autoregulatoriska tröskeln ännu inte analyserade och är inte tillgängliga för att justera medelartärtrycksnivån.

Förändringen i cerebralt blodflöde kommer sedan att jämföras med förändringen i medelartärtrycket (dPAM) för att erhålla lutningen av förändringen i medelhastighet (dVm) för blodet i den mellersta cerebrala artären erhållen med transkraniell Doppler (dVm/dPAM i procentsats). I händelse av en positiv korrelation mellan dessa två parametrar kommer cerebral autoreglering att betraktas som försämrad, och i händelse av ingen korrelation kommer den att betraktas som bevarad.

På dagen för ingreppet säkerställer en rutinmässig övervakning av anestesidjupet från det kvantitativa frontala EEG (Sedline Masimo®) en kontinuerlig registrering av de intraoperativa EEG-data. Placering av en frontal O3® Sensor rSO2 Masimo® eller Foresight sensor rSO2 Edwards® elektrod för kontinuerlig mätning av cerebral vävnads O2-mättnad (StO2). Kontinuerlig mätning av blodhastighet i den mellersta cerebrala artären med transkraniell pulsad doppler (TCD) Atys Medical TCD-X®. Sondfästesystemet på patientens huvud liknar ett par glasögon; den är lätt och bekväm. Orienteringen av robotsonden justeras automatiskt för att säkerställa stabil inspelningskvalitet över tid.

Patienter över 18 år är berättigade att delta i detta protokoll.

Inga ytterligare undersökningar kommer att göras. Den läkare som ansvarar för studien som samlar in data är inte involverad i patientens hantering vid något tillfälle.

Övervakningsdata finns för närvarande tillgängliga och görs tillgängliga i den kliniska forskningsenheten på vår avdelning tack vare

• Ett dataextraktionssystem från PHILIPS IntelliVue-övervakningslösningar. Programvarulösningen Data Warehouse Connect tillåter insamling av alla dessa data med en fin sampling (2ms för spårning, 1s för numerisk data), vilket avsevärt utökar kapaciteten när det gäller dataanalys och exploatering.
• Hämtningssystemet är temporärt kopplat till patientens händelser, mediciner (doser) som administreras genom ett IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA) informationssystem som är i drift i alla operationssalar. Det kliniska informationssystemet är kopplat till all medicinteknisk utrustning och matas av sjuksköterskor för att registrera händelser och administrering av mediciner och lösningar. Således kopplas data som tillhandahålls med de digitala spåren och mätningarna från den multiparametriska monitorn, som överförs i HL7 till servern på sjukhusets IT-avdelning.

Implementeringen av den intraoperativa frontala EEG-övervakningen som utförs rutinmässigt vid denna typ av operation förlänger inte varaktigheten av anestesin. Placeringen och justeringarna av O3- eller Foresight-elektroden och den transkraniella Doppler-sonden tar bara 5 till 10 minuter.

Den läkare som ansvarar för studien som samlar in data deltar inte vid något tillfälle i behandlingen av patienten. Åtgärderna kan inte påverka den förskrivande läkaren eftersom uppgifterna i detta skede ännu inte är analyserade och tillgängliga.

Vårt huvudmål är att identifiera ett signifikant linjärt samband mellan den procentuella förändringen i Vm och den procentuella förändringen i den 95 % spektrala frekvensfronten (SEF95) under MAP-förändringen.

Vi försöker förkasta nollhypotesen baserad på R2-måttet på god passform: H0: R2 = 0.

Med tanke på en typ I felsannolikhet = 0,05 och en potens på 85 %, och en effektstorlek på 0,3 baserat på preliminära data. För en enskild prediktor får vi en urvalsstorlek på n = 32 patienter. För att justera för möjliga störande faktorer antar vi en partiell korrelationskoefficient rho=0,5 mellan Vm och kovariaterna. Denna korrigering ger oss en urvalsstorlek på 32*2 = 64 patienter (11). Slutligen indikerar preliminära data att 30 % av de inkluderade patienterna har en dålig signal eller defekta mätningar till följd av artefakter eller olämpliga experimentella förhållanden. Det slutliga antalet patienter som ska inkluderas uppskattas till N = 100.

Förkastande av den primära nollhypotesen kommer att fastställas genom en linjär regressionsmodell.

Som ett sekundärt mål kommer linjär regression också att utvärderas mellan Vm- och EEG-markörer såsom alfabandstyrka, tid som spenderas i burst-undertryckning och delta-till-alfa-förhållande.

Beskrivande statistik kommer att rapporteras som n (%) för kategoriska variabler, medelvärde (standardavvikelse) för kontinuerliga variabler och median[IQR] för ordinalvariabler som inte har en normalfördelning.

Alla statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av R statistisk programvara (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike). Resultaten kommer att uttryckas som medelvärden (± standardavvikelse). Ett p-värde på mindre än 0,05 anses signifikant.