Schwankungen der zerebralen Durchblutung während Blutdruckänderungen unter Vollnarkose (DELTAPAMAG)

Das mit arterieller Hypotonie verbundene Risiko während einer Vollnarkose für einen chirurgischen oder interventionellen Eingriff wurde nachgewiesen, aber die Schwelle, ab der Folgen für die Durchblutung eines oder mehrerer Organe auftreten, variiert je nach Mechanismus der Hypotonie, den damit verbundenen Anomalien (Herzfrequenz, Herzzeitvolumen und Sauerstofftransport) und dem Gelände des Patienten.

Derzeit sind ein mittlerer arterieller Druck von mehr als 60 mm Hg und eine Reduktion von weniger als 30-50 % gegenüber dem vor Vollnarkose gemessenen Wert übliche Behandlungsschwellenwerte, um eine gute Durchblutung aller Organe sicherzustellen.

Diese Werte basieren auf großen Kohortenstudien, die diese Blutdruckschwellen mit dem Auftreten von postoperativen Komplikationen oder während des Reanimationsaufenthaltes in Verbindung bringen. Sie können nicht auf bestimmte unterrepräsentierte Subpopulationen wie Frauen und ältere Patienten verallgemeinert werden.

Normalerweise reguliert sich der zerebrale Blutfluss selbst, wodurch sich der zerebrale Blutfluss an den Sauerstoffbedarf und an unterschiedliche Werte von hohem und niedrigem Blutdruck anpassen kann.

Dieser Schutzmechanismus kann jedoch bei einem Grad an Hypotonie versagen, der von mehreren Faktoren wie dem Alter oder der Gefäßgesundheit des Patienten abhängt. Beispielsweise ist bei Patienten mit vorbestehender Hypertonie die Autoregulationsfähigkeit des Gehirns wahrscheinlich beeinträchtigt, wodurch die Organe anfälliger für Ischämie bei niedrigem Blutdruck werden.

Daher empfehlen die aktuellen Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association im Rahmen der nichtkardialen Chirurgie eine individuelle Versorgung von Patienten mit assoziierten kardiovaskulären Komorbiditäten. Die Arteriensteifigkeit ist derzeit einer der besten unabhängigen, frühen Biomarker zur Vorhersage von kardiovaskulären Komplikationen und kardiovaskulärer Komorbidität. Die Beurteilung der Arteriensteifigkeit wird derzeit durch Messung der Pulswellengeschwindigkeit (PWV) durchgeführt. Daher können höhere Blutdruckziele, die auf die Physiologie jedes Patienten zugeschnitten sind, für diese Hochrisikopatienten vorzuziehen sein.

Da es individuelle Unterschiede in der zerebralen Autoregulation gibt, ist eine Strategie, die auf einem „one-size-fits-all“-Empfehlungswert für den Blutdruck (BP) basiert, unsinnig.

Was ist der tolerierbare Ziel-BD-Wert für einen Patienten unter Vollnarkose? Gibt es eine einfache und nicht-invasive Möglichkeit, den Grad der Autoregulation des zerebralen Blutflusses und, was noch wichtiger ist, die Angemessenheit des Sauerstoffbedarfs des Gehirns zu messen?

Ziel der Studie ist die nicht-invasive, einfache und zuverlässige Messung der Veränderungen der zerebralen Perfusion bei Patienten mit oder ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren während kontrollierter Veränderungen, die während der Routineversorgung durchgeführt werden, um das Blutdruckniveau innerhalb der empfohlenen Sicherheitsstandards während der Vollnarkose anzupassen. Die Einstellung des optimalen mittleren arteriellen Drucks (MAP) erfolgt innerhalb der üblichen Wertebereiche unter Berücksichtigung der kardiovaskulären Begleiterkrankungen des Patienten. Insbesondere die Untergrenze des MAP von 60 mmHg für Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren und 80 mmHg für Patienten mit Risikofaktoren sollte gemäß den aktuellen französischen und internationalen Empfehlungen niemals überschritten werden. Unser Hauptziel ist es, eine signifikante lineare Beziehung zwischen der prozentualen Änderung der mittleren Geschwindigkeit (Vm) und der prozentualen Änderung der 95%-Spektralfrequenzfront (SEF95) während der MAP-Änderung zu identifizieren.

Zerebrale Durchblutung und zerebrale O2-Angemessenheit werden durch kontinuierliche und gleichzeitige Messungen des zerebralen Blutflusses durch transkraniellen Doppler (TCD) und zerebrale O2-Angemessenheit durch Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) und eines Gehirnfunktionsparameters durch intraoperatives Elektroenzephalogramm (EEG) verglichen und bewertet - frontales EEG.

Die Einstufung der Patienten in die kardiovaskuläre Risikogruppe wird zusätzlich zu ihrer Anamnese und Behandlung durch einen Arteriensteifigkeitsparameter (Pulswellengeschwindigkeit) bestimmt, der vor und während des Protokolls nicht-invasiv mit dem automatischen digitalen Blutdruckmessgerät MESI mTablet (MESI ltd, Slowenien) gemessen wird. .

Das Ziel für einen bestimmten Patienten ist es, nach einem möglichen Schwellenwert des Drucks zu suchen, der die Blutflussgeschwindigkeit (Doppler) und möglicherweise das EEG und die zerebrale Oximetrie beeinflussen könnte.

Diese klinische Forschungsarbeit wird an erwachsenen Patienten durchgeführt, die sich einer geplanten Operation im Lariboisière-Krankenhaus unter Vollnarkose unterziehen.

Alle Messungen werden nicht-invasiv durchgeführt. Die Überwachung umfasst routinemäßig ein kontinuierliches Elektrokardiogramm und eine Blutdrucküberwachung durch nicht-invasive Mittel (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) in der Anästhesie, gepulste O2-Sättigung (SpO2), Beatmungsparameter (FR, VC, FiO2) und Anästhesietiefe durch frontales EEG .

Patienten über 18 Jahre sind zur Teilnahme an diesem Protokoll berechtigt. Im Rahmen der Anästhesiesprechstunde erhalten sie ein Informationsschreiben zu Ziel und Ablauf des Studiums. Ihre Nichteinwände gegen die Teilnahme an dieser Studie werden spätestens beim Pränarkosebesuch am Tag vor der Operation nach einer Bedenkzeit erhoben. Das Protokoll beginnt am Tag der Operation.

Bei allen Patienten werden die chirurgischen Eingriffe unter Vollnarkose mit einem intravenösen Anästhesieprotokoll mit einem Konzentrationsziel (Orchestra® Base Primea – Fresenius Kabi France) und einer vasopressorischen Unterstützung durch auf 5 Mikrogramm/ml verdünntes Norepinephrin durchgeführt. Blutdruckvariationen werden wie folgt durchgeführt:

In unserer jetzigen Praxis

• Die Narkoseeinleitung erfolgt unter Vasopressoren (Noradrenalin verdünnt auf 5 µg/ml) mit dem Ziel, einen MAP ≥ 90 % des während der Anästhesieberatung gemessenen Wertes aufrechtzuerhalten.
• Wenn die Blutdruckstabilität erreicht ist, wird die Norepinephrin-Dosis schrittweise auf einen MAP-Zielwert von ≥ 70 % des Ausgangswerts verringert, ohne jemals unter 60 mmHg bei Patienten ohne niedrige kardiovaskuläre Risikofaktoren und 80 mmHg bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren zu fallen.

Zu diesem Zeitpunkt sind die Daten zur Festlegung der Autoregulationsschwelle noch nicht analysiert und stehen nicht zur Anpassung des mittleren arteriellen Druckniveaus zur Verfügung.

Die Änderung des zerebralen Blutflusses wird dann mit der Änderung des mittleren arteriellen Drucks (dPAM) verglichen, um die Steigung der Änderung der mittleren Geschwindigkeit (dVm) des Blutes in der mittleren Hirnarterie zu erhalten, die durch transkraniellen Doppler (dVm/dPAM in Prozentsatz). Bei positiver Korrelation zwischen diesen beiden Parametern gilt die zerebrale Autoregulation als gestört, bei fehlender Korrelation als erhalten.

Am Tag des Eingriffs sorgt eine routinemäßige Überwachung der Narkosetiefe aus dem quantitativen Frontal-EEG (Sedline Masimo®) für eine kontinuierliche Aufzeichnung der intraoperativen EEG-Daten. Platzierung einer frontalen O3®-Sensor-rSO2-Masimo®- oder Foresight-Sensor-rSO2-Edwards®-Elektrode zur kontinuierlichen Messung der O2-Sättigung (StO2) im Gehirngewebe. Kontinuierliche Messung der Blutgeschwindigkeit in der mittleren Hirnarterie durch transkraniellen gepulsten Doppler (TCD) Atys Medical TCD-X®. Das Sondenbefestigungssystem am Kopf des Patienten ähnelt einer Brille; es ist leicht und bequem. Die Ausrichtung der Robotersonde wird automatisch neu angepasst, um eine dauerhaft stabile Aufzeichnungsqualität zu gewährleisten.

Patienten über 18 Jahre sind zur Teilnahme an diesem Protokoll berechtigt.

Es werden keine zusätzlichen Prüfungen durchgeführt. Der für die Datenerhebung verantwortliche Arzt ist zu keiner Zeit in das Patientenmanagement eingebunden.

Die Monitoring-Daten liegen aktuell vor und werden in der Klinischen Forschungseinheit unserer Abteilung dank bereitgestellt

• Ein Datenextraktionssystem aus den PHILIPS IntelliVue Überwachungslösungen. Die Softwarelösung Data Warehouse Connect ermöglicht die Sammlung all dieser Daten mit einer feinen Abtastung (2 ms für die Aufzeichnungen, 1 s für die numerischen Daten), was die Kapazitäten in Bezug auf die Datenanalyse und -nutzung erheblich erweitert.
• Das Abrufsystem ist zeitlich mit den Ereignissen des Patienten und den Medikamenten (Dosen) gekoppelt, die über ein IntelliSpace-Informationssystem für Intensivpflege und Anästhesie (ICCAA) verabreicht werden, das in allen Operationssälen in Betrieb ist. Das klinische Informationssystem ist mit allen medizinischen Geräten verbunden und wird von Pflegekräften zur Erfassung von Ereignissen und der Verabreichung von Medikamenten und Lösungen gespeist. So werden die bereitgestellten Daten mit den digitalen Spuren und Messwerten des multiparametrischen Monitors gekoppelt und in HL7 an den Server der IT-Abteilung des Krankenhauses übertragen.

Die Durchführung der bei dieser Art von Operation routinemäßig durchgeführten intraoperativen frontalen EEG-Überwachung verlängert die Narkosedauer nicht. Die Platzierung und Anpassung der O3- oder Foresight-Elektrode und der transkraniellen Doppler-Sonde dauert nur 5 bis 10 Minuten.

Der für die Studie verantwortliche Arzt, der die Daten sammelt, ist zu keinem Zeitpunkt an der Behandlung des Patienten beteiligt. Die Maßnahmen können den verschreibenden Arzt nicht beeinflussen, da die Daten zu diesem Zeitpunkt noch nicht analysiert und verfügbar sind.

Unser Hauptziel ist es, eine signifikante lineare Beziehung zwischen der prozentualen Änderung von Vm und der prozentualen Änderung der 95%-Spektralfrequenzfront (SEF95) während der MAP-Änderung zu identifizieren.

Wir versuchen, die Nullhypothese basierend auf dem R2-Maß für die Anpassungsgüte abzulehnen: H0: R2 = 0.

Unter Berücksichtigung einer Fehlerwahrscheinlichkeit 1. Art = 0,05 und einer Trennschärfe von 85 % sowie einer Effektgröße von 0,3 basierend auf vorläufigen Daten. Für einen einzelnen Prädiktor erhalten wir eine Stichprobengröße von n = 32 Patienten. Um mögliche Störfaktoren auszugleichen, nehmen wir einen partiellen Korrelationskoeffizienten rho=0,5 zwischen Vm und den Kovariaten an. Diese Korrektur ergibt eine Stichprobengröße von 32*2 = 64 Patienten (11). Schließlich weisen vorläufige Daten darauf hin, dass 30 % der eingeschlossenen Patienten aufgrund von Artefakten oder ungeeigneten experimentellen Bedingungen ein schlechtes Signal oder fehlerhafte Messungen haben. Die endgültige Zahl der einzuschließenden Patienten wird auf N = 100 geschätzt.

Die Ablehnung der primären Nullhypothese wird durch ein lineares Regressionsmodell festgestellt.

Als sekundäres Ziel wird auch die lineare Regression zwischen Vm und EEG-Markern wie Alpha-Band-Leistung, Burst-Unterdrückungszeit und Delta-zu-Alpha-Verhältnis ausgewertet.

Deskriptive Statistiken werden als n (%) für kategoriale Variablen, als Mittelwert (Standardabweichung) für kontinuierliche Variablen und als Median[IQR] für ordinale Variablen ohne Normalverteilung ausgegeben.

Alle statistischen Analysen werden mit der statistischen Software R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich) durchgeführt. Die Ergebnisse werden als Mittelwerte (± Standardabweichung) ausgedrückt. Ein p-Wert von weniger als 0,05 wird als signifikant angesehen.