Изменение церебральной перфузии при изменении артериального давления под общей анестезией (DELTAPAMAG)

Был продемонстрирован риск, связанный с артериальной гипотензией во время общей анестезии при операции или интервенционной процедуре, но порог, при котором появляются последствия для перфузии одного или нескольких органов, варьируется в зависимости от механизма гипотензии, связанных с ней нарушений (частота сердечных сокращений, сердечный выброс и транспорт кислорода) и рельеф пациента.

В настоящее время среднее артериальное давление более 60 мм рт. ст. и снижение менее чем на 30-50% от значения, измеренного до общей анестезии, обычно используются в качестве порогов лечения для обеспечения хорошей перфузии всех органов.

Эти значения основаны на больших когортных исследованиях, которые связывают эти пороги артериального давления с возникновением послеоперационных осложнений или во время пребывания в реанимации. Они не могут быть распространены на некоторые недопредставленные субпопуляции, такие как женщины и пожилые пациенты.

В норме мозговой кровоток саморегулируется, что позволяет мозговому кровотоку адаптироваться к потребности в кислороде и к различным уровням высокого и низкого артериального давления.

Однако этот защитный механизм может не сработать при степени гипотензии, которая зависит от нескольких факторов, таких как возраст или состояние сосудов пациента. Например, у пациентов с ранее существовавшей гипертензией ауторегуляторная способность мозга, вероятно, нарушена, что делает органы более восприимчивыми к ишемии при низком кровяном давлении.

Таким образом, текущие рекомендации Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации в условиях внесердечной хирургии рекомендуют индивидуализировать уход за пациентами с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Артериальная жесткость в настоящее время является одним из лучших независимых ранних биомаркеров, предсказывающих сердечно-сосудистые осложнения и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Оценка жесткости артерий в настоящее время проводится путем измерения скорости пульсовой волны (СРПВ). Таким образом, более высокие цели артериального давления, адаптированные к физиологии каждого пациента, могут быть предпочтительными для этих пациентов с высоким риском.

Поскольку существует индивидуальная вариабельность церебральной ауторегуляции, стратегия, основанная на рекомендуемом значении артериального давления (АД) «один размер подходит всем», бессмысленна.

Каков допустимый целевой уровень АД для пациента, находящегося под общей анестезией? Существует ли простой и неинвазивный способ измерения уровня ауторегуляции мозгового кровотока и, что более важно, адекватности потребности мозга в кислороде?

Целью исследования является неинвазивное, простое и надежное измерение вариаций церебральной перфузии у пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска или без них во время контролируемых вариаций, проводимых во время рутинной помощи, чтобы скорректировать уровень артериального давления в рамках рекомендуемых стандартов безопасности во время общей анестезии. Установление оптимального уровня среднего артериального давления (САД) будет осуществляться в пределах обычно используемых диапазонов значений с учетом сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний пациента. В частности, в соответствии с действующими французскими и международными рекомендациями никогда не следует превышать нижний предел среднего артериального давления в 60 мм рт. ст. для пациентов без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и 80 мм рт. ст. для пациентов с факторами риска. Наша основная цель состоит в том, чтобы определить значимую линейную зависимость между процентным изменением средней скорости (Vm) и процентным изменением 95% фронта спектральной частоты (SEF95) во время изменения MAP.

Церебральная перфузия и адекватность церебрального O2 будут сравниваться и оцениваться путем непрерывных и одновременных измерений мозгового кровотока с помощью транскраниальной допплерографии (TCD) и адекватности церебрального O2 с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области (NIRS) и параметра функции мозга с помощью интраоперационной электроэнцефалограммы (ЭЭГ) - фронтальная ЭЭГ.

Отнесение пациентов к группе сердечно-сосудистого риска будет определяться в дополнение к их анамнезу и лечению по параметру жесткости артерий (скорости пульсовой волны), измеренному неинвазивно до и во время протокола автоматическим цифровым сфигмоманометром MESI mTablet (MESI ltd, Словения). .

Цель для данного пациента состоит в том, чтобы найти возможное пороговое значение давления, которое могло бы повлиять на скорость кровотока (допплер) и, возможно, на ЭЭГ и церебральную оксиметрию.

Это клиническое исследование проводится на взрослых пациентах, перенесших плановую операцию в больнице Ларибуазьер под общей анестезией.

Все измерения получены неинвазивно. Мониторинг обычно включает непрерывный мониторинг электрокардиограммы и артериального давления с помощью неинвазивных средств (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) в анестезии по импульсному насыщению O2 (SpO2), вентиляционным параметрам (FR, VC, FiO2) и глубине анестезии с помощью фронтальной ЭЭГ. .

Пациенты старше 18 лет имеют право участвовать в этом протоколе. Во время консультации анестезиолога им будет выдано информационное письмо о целях и ходе исследования. Их невозражение против участия в этом исследовании будет получено самое позднее во время визита перед анестезией, за день до операции, после периода размышлений. Протокол начинается в день операции.

Для всех пациентов хирургические процедуры будут выполняться под общей анестезией по протоколу внутривенной анестезии с целевой концентрацией (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) и вазопрессорной поддержкой норэпинефрином, разведенным до 5 мкг/мл. Изменения артериального давления будут выполняться следующим образом:

В нашей нынешней практике

• Индукция анестезии проводится под вазопрессорами (норэпинефрин, разбавленный до 5 мкг/мл) с целью поддержания среднего артериального давления ≥ 90% значения, измеренного во время консультации анестезиолога.
• при достижении стабильности артериального давления дозу норадреналина постепенно снижают до целевого СрАД ≥ 70% от исходного значения, никогда не опускаясь ниже 60 мм рт. ст. для пациентов без факторов низкого сердечно-сосудистого риска и 80 мм рт.

На данном этапе данные для установления порога ауторегуляции еще не проанализированы и недоступны для корректировки уровня среднего артериального давления.

Затем изменение мозгового кровотока сравнивают с изменением среднего артериального давления (dPAM), чтобы получить наклон изменения средней скорости (dVm) крови в средней мозговой артерии, полученный с помощью транскраниальной допплерографии (dVm/dPAM в процент). В случае положительной корреляции между этими двумя параметрами ауторегуляция головного мозга будет считаться нарушенной, а в случае отсутствия корреляции - сохраненной.

В день вмешательства рутинный мониторинг глубины анестезии по количественной фронтальной ЭЭГ (Sedline Masimo®) обеспечивает непрерывную запись интраоперационных данных ЭЭГ. Размещение переднего электрода O3® Sensor rSO2 Masimo® или Foresight sensor rSO2 Edwards® для непрерывного измерения насыщения тканей головного мозга кислородом (StO2). Непрерывное измерение скорости кровотока в средней мозговой артерии методом транскраниальной импульсной допплерографии (ТКД) Atys Medical TCD-X®. Система крепления зонда на голове пациента аналогична очкам; это легко и удобно. Ориентация роботизированного зонда автоматически корректируется для обеспечения стабильного качества записи с течением времени.

Пациенты старше 18 лет имеют право участвовать в этом протоколе.

Дополнительные обследования не проводятся. Врач, ответственный за сбор данных исследования, никоим образом не участвует в лечении пациента.

Данные мониторинга в настоящее время доступны и доступны в отделе клинических исследований нашего отделения благодаря

• Система извлечения данных из решений для мониторинга PHILIPS IntelliVue. Программное решение Data Warehouse Connect позволяет собирать все эти данные с точной выборкой (2 мс для графиков, 1 с для числовых данных), что значительно расширяет возможности с точки зрения анализа и использования данных.
• Система поиска временно связана с событиями пациента, лекарствами (дозами), вводимыми через информационную систему IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA), которая работает во всех операционных. Клиническая информационная система связана со всеми медицинскими устройствами и используется медсестрами для записи событий и введения лекарств и растворов. Таким образом, предоставленные данные увязываются с цифровыми трассами и измерениями многопараметрического монитора, передаваемыми в формате HL7 на сервер ИТ-отдела больницы.

Выполнение интраоперационного фронтального ЭЭГ-мониторинга, проводимого рутинно при данном виде операции, не увеличивает продолжительность анестезии. Размещение и регулировка электрода O3 или электрода Foresight и транскраниального допплеровского датчика занимает всего от 5 до 10 минут.

Врач, ответственный за сбор данных исследования, никогда не участвует в лечении пациента. Меры не могут повлиять на лечащего врача, так как на этом этапе данные еще не проанализированы и не доступны.

Наша основная цель состоит в том, чтобы выявить значимую линейную зависимость между процентным изменением Vm и процентным изменением 95% фронта спектральной частоты (SEF95) во время изменения MAP.

Мы стремимся отклонить нулевую гипотезу на основе меры согласия R2: H0: R2 = 0.

Учитывая вероятность ошибки I рода = 0,05 и мощность 85%, а размер эффекта 0,3 на основе предварительных данных. Для одного предиктора мы получаем размер выборки n = 32 пациента. Чтобы скорректировать возможные искажающие факторы, мы предполагаем, что коэффициент частичной корреляции rho=0,5 между Vm и ковариатами. Эта поправка дает нам размер выборки 32*2 = 64 пациента (11). Наконец, предварительные данные показывают, что 30% включенных пациентов имеют плохой сигнал или дефектные измерения в результате артефактов или неподходящих экспериментальных условий. Окончательное число пациентов, которые должны быть включены, оценивается как N = 100.

Отклонение первичной нулевой гипотезы будет установлено с помощью модели линейной регрессии.

В качестве вторичной цели также будет оцениваться линейная регрессия между Vm и маркерами ЭЭГ, такими как мощность альфа-диапазона, время, затрачиваемое на подавление всплесков, и отношение дельта-альфа.

Описательная статистика будет представлена ​​как n (%) для категориальных переменных, среднее (стандартное отклонение) для непрерывных переменных и медиана [IQR] для порядковых переменных, которые не имеют нормального распределения.

Все статистические анализы будут выполняться с использованием статистического программного обеспечения R (Фонд статистических вычислений «R», Вена, Австрия). Результаты будут выражены в виде средних значений (± стандартное отклонение). Значение p менее 0,05 считается значимым.