Variação da Perfusão Cerebral Durante Alterações da Pressão Arterial Sob Anestesia Geral (DELTAPAMAG)

O risco associado à hipotensão arterial durante a anestesia geral para cirurgia ou procedimento intervencionista foi demonstrado, mas o limiar no qual as consequências para a perfusão de um ou mais órgãos aparecem varia de acordo com o mecanismo da hipotensão, anormalidades associadas (Frequência cardíaca, débito cardíaco e transporte de oxigênio) e o terreno do paciente.

Atualmente, uma pressão arterial média superior a 60 mm Hg e uma redução inferior a 30-50% do valor medido antes da anestesia geral são limiares de tratamento comumente usados ​​para garantir uma boa perfusão de todos os órgãos.

Esses valores são baseados em grandes estudos de coorte que associam esses limiares pressóricos com a ocorrência de complicações pós-operatórias ou durante a permanência na ressuscitação. Eles não podem ser generalizados para certas subpopulações sub-representadas, como mulheres e pacientes idosos.

Normalmente, o fluxo sanguíneo cerebral é auto-regulado, o que permite que o fluxo sanguíneo cerebral se adapte às necessidades de oxigênio e aos diferentes níveis de pressão alta e baixa.

No entanto, esse mecanismo protetor pode falhar para um grau de hipotensão que depende de vários fatores, como idade ou saúde vascular do paciente. Por exemplo, em pacientes com hipertensão preexistente, a capacidade auto-regulatória do cérebro provavelmente está prejudicada, tornando os órgãos mais suscetíveis à isquemia com pressão arterial baixa.

Assim, as diretrizes atuais do American College of Cardiology e da American Heart Association no cenário da cirurgia não cardíaca recomendam o cuidado individualizado para pacientes com comorbidades cardiovasculares associadas. A rigidez arterial é atualmente um dos melhores biomarcadores independentes e precoces preditivos de complicações cardiovasculares e comorbidade cardiovascular. A avaliação da rigidez arterial é atualmente realizada pela medição da velocidade da onda de pulso (VOP). Portanto, metas de pressão arterial mais altas adaptadas à fisiologia de cada paciente podem ser preferíveis para esses pacientes de alto risco.

Como há variabilidade individual na autorregulação cerebral, uma estratégia baseada em um valor de pressão arterial (PA) recomendado "tamanho único" não faz sentido.

Qual é o nível de PA alvo tolerável para um paciente sob anestesia geral? Existe uma maneira simples e não invasiva de medir o nível de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral e, mais importante, a adequação às necessidades de oxigênio do cérebro?

O objetivo do estudo é medir de forma não invasiva, fácil e confiável as variações da perfusão cerebral em pacientes com ou sem fatores de risco cardiovascular durante as variações controladas realizadas durante os cuidados de rotina para ajustar o nível de pressão arterial dentro dos padrões de segurança recomendados durante a anestesia geral. A definição do nível ótimo de pressão arterial média (PAM) será alcançada dentro das faixas de valores comumente utilizadas, levando em consideração as comorbidades cardiovasculares do paciente. Em particular, o limite inferior da PAM de 60 mmHg para pacientes sem fatores de risco cardiovascular e 80 mmHg para pacientes com fatores de risco nunca deve ser excedido, de acordo com as recomendações francesas e internacionais vigentes. Nosso principal objetivo é identificar uma relação linear significativa entre a variação percentual na velocidade média (Vm) e a variação percentual na frente de frequência espectral de 95% (SEF95) durante a alteração do MAP.

A perfusão cerebral e a adequação de O2 cerebral serão comparadas e avaliadas por medições contínuas e simultâneas do fluxo sanguíneo cerebral por Doppler transcraniano (TCD) e adequação de O2 cerebral por espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) e um parâmetro de função cerebral por eletroencefalograma (EEG) intraoperatório - EEG frontal.

A classificação dos pacientes no grupo de risco cardiovascular será determinada, além de sua história e tratamento, por um parâmetro de rigidez arterial (velocidade da onda de pulso) medido de forma não invasiva antes e durante o protocolo pelo esfigmomanômetro digital automático MESI mTablet (MESI ltd, Eslovênia) .

O objetivo para um determinado paciente é procurar um possível valor limite de pressão que possa afetar a velocidade do fluxo sanguíneo (Doppler) e possivelmente o EEG e a oximetria cerebral.

Este trabalho de pesquisa clínica é realizado em pacientes adultos submetidos a cirurgia programada no Hospital Lariboisière sob anestesia geral.

Todas as medições são obtidas de forma não invasiva. A monitorização rotineiramente inclui eletrocardiograma contínuo e monitoramento da pressão arterial por meios não invasivos (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) em anestesia com saturação de O2 pulsado (SpO2), parâmetros ventilatórios (FR, VC, FiO2) e profundidade da anestesia por EEG frontal .

Pacientes com mais de 18 anos de idade são elegíveis para participar deste protocolo. Durante a consulta de anestesia, eles receberão uma carta informativa sobre os objetivos e o andamento do estudo. A não objeção em participar deste estudo será coletada o mais tardar na visita pré-anestésica, na véspera da operação, após um período de reflexão. O protocolo começa no dia da operação.

Para todos os pacientes, os procedimentos cirúrgicos serão realizados sob anestesia geral com protocolo de anestesia venosa com concentração alvo (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) e suporte vasopressor por norepinefrina diluída a 5 µg/mL. As variações da pressão arterial serão realizadas da seguinte forma:

Em nossa prática atual

• a indução anestésica é realizada com vasopressores (norepinefrina diluída a 5 µg/mL) com o objetivo de manter a PAM ≥ 90% do valor medido na consulta de anestesia.
• quando a estabilidade da pressão arterial é obtida, a dose de norepinefrina é gradualmente diminuída para uma meta de PAM ≥ 70% do valor basal, sem nunca cair abaixo de 60 mmHg para pacientes sem fatores de risco cardiovascular baixos e 80 mmHg para pacientes com fatores de risco cardiovascular.

Nesta fase, os dados para estabelecer o limiar autorregulatório ainda não foram analisados ​​e não estão disponíveis para ajustar o nível da pressão arterial média.

A mudança no fluxo sanguíneo cerebral será então comparada com a mudança na pressão arterial média (dPAM) para obter a inclinação da mudança na velocidade média (dVm) do sangue na artéria cerebral média obtida pelo Doppler transcraniano (dVm/dPAM em percentagem). No caso de correlação positiva entre esses dois parâmetros, a autorregulação cerebral será considerada prejudicada e, caso não haja correlação, será considerada preservada.

No dia da intervenção, um monitoramento de rotina da profundidade da anestesia a partir do EEG frontal quantitativo (Sedline Masimo®) garante um registro contínuo dos dados intraoperatórios do EEG. Colocação de um sensor frontal O3® rSO2 Masimo® ou Foresight sensor rSO2 Edwards® eletrodo para medição contínua da saturação de O2 do tecido cerebral (StO2). Medição contínua da velocidade do sangue na artéria cerebral média por Doppler pulsado transcraniano (TCD) Atys Medical TCD-X®. O sistema de fixação da sonda na cabeça do paciente é semelhante a um par de óculos; é leve e confortável. A orientação da sonda robótica é reajustada automaticamente para garantir uma qualidade de gravação estável ao longo do tempo.

Pacientes maiores de 18 anos são elegíveis para participar deste protocolo.

Não serão realizados exames adicionais. O médico responsável pelo estudo que coleta os dados não está envolvido no tratamento do paciente em nenhum momento.

Os dados de monitoramento estão atualmente disponíveis e são disponibilizados na unidade de pesquisa clínica de nosso departamento, graças a

• Um sistema de extração de dados das soluções de monitoramento PHILIPS IntelliVue. A solução de software Data Warehouse Connect permite a recolha de todos estes dados com uma amostragem fina (2ms para os traçados, 1s para os dados numéricos), o que alarga consideravelmente as capacidades em termos de análise e exploração de dados.
• O sistema de recuperação é temporariamente acoplado aos eventos do paciente, medicamentos (doses) administrados por meio de um sistema de informações IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA) que está operacional em todas as salas de cirurgia. O sistema de informação clínica está ligado a todos os dispositivos médicos e é alimentado por enfermeiros para registo de eventos e administração de medicamentos e soluções. Assim, os dados fornecidos são acoplados aos traçados e medições digitais do monitor multiparamétrico, transmitidos em HL7 para o servidor do setor de informática do hospital.

A implementação da monitorização EEG frontal intraoperatória realizada rotineiramente neste tipo de operação não prolonga a duração da anestesia. A colocação e os ajustes do eletrodo O3 ou Foresight e a sonda Doppler transcraniana levam apenas 5 a 10 minutos.

O médico responsável pelo estudo coletando os dados não participa em nenhum momento do manejo do paciente. As medidas não podem influenciar o médico prescritor, pois nesta fase os dados ainda não estão analisados ​​e disponíveis.

Nosso principal objetivo é identificar uma relação linear significativa entre a variação percentual em Vm e a variação percentual na frente de frequência espectral de 95% (SEF95) durante a alteração do MAP.

Procuramos rejeitar a hipótese nula com base na medida R2 de qualidade do ajuste: H0: R2 = 0.

Considerando uma probabilidade de erro tipo I = 0,05 e um poder de 85%, e um tamanho de efeito de 0,3 com base em dados preliminares. Para um único preditor, obtemos um tamanho de amostra de n = 32 pacientes. Para ajustar possíveis fatores de confusão, assumimos um coeficiente de correlação parcial rho=0,5 entre Vm e as covariáveis. Essa correção nos dá um tamanho de amostra de 32*2 = 64 pacientes (11). Finalmente, dados preliminares indicam que 30% dos pacientes incluídos têm sinal ruim ou medições defeituosas resultantes de artefatos ou condições experimentais inadequadas. O número final de pacientes a serem incluídos é estimado em N = 100.

A rejeição da hipótese nula primária será estabelecida por um modelo de regressão linear.

Como objetivo secundário, também será avaliada a regressão linear entre os marcadores Vm e EEG, como potência da banda alfa, tempo gasto na supressão de surtos e relação delta-alfa.

Estatísticas descritivas serão relatadas como n (%) para variáveis ​​categóricas, média (desvio padrão) para variáveis ​​contínuas e mediana [IQR] para variáveis ​​ordinais que não têm uma distribuição normal.

Todas as análises estatísticas serão realizadas usando o software estatístico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). Os resultados serão expressos como médias (± desvio padrão). Um valor p inferior a 0,05 é considerado significativo.