Cerebral perfusionsvariation under blodtryksændringer under generel anæstesi (DELTAPAMAG)

Risikoen forbundet med arteriel hypotension under generel anæstesi til kirurgi eller interventionel procedure er blevet påvist, men den tærskel, ved hvilken konsekvenserne for perfusion af et eller flere organer opstår, varierer afhængigt af hypotensionsmekanismen, associerede abnormiteter (hjertefrekvens, hjertevolumen og ilttransport), og patientens terræn.

I øjeblikket er et gennemsnitligt arterielt tryk større end 60 mm Hg og en reduktion på mindre end 30-50 % fra værdien målt før generel anæstesi almindeligt anvendte behandlingstærskler for at sikre god perfusion af alle organer.

Disse værdier er baseret på store kohorteundersøgelser, der forbinder disse blodtrykstærskler med forekomsten af ​​postoperative komplikationer eller under genoplivningsopholdet. De kan ikke generaliseres til visse subpopulationer, der er underrepræsenteret, såsom kvinder og ældre patienter.

Normalt er cerebral blodgennemstrømning selvreguleret, hvilket tillader cerebral blodgennemstrømning at tilpasse sig iltbehov og til forskellige niveauer af højt og lavt blodtryk.

Imidlertid kan denne beskyttelsesmekanisme svigte for en grad af hypotension, der afhænger af flere faktorer, såsom patientens alder eller vaskulære helbred. For eksempel, hos patienter med allerede eksisterende hypertension, er hjernens autoregulerende kapacitet sandsynligvis svækket, hvilket gør organer mere modtagelige for iskæmi ved lavt blodtryk.

De nuværende retningslinjer fra American College of Cardiology og American Heart Association inden for rammerne af ikke-kardial kirurgi anbefaler individualisering af pleje til patienter med associerede kardiovaskulære komorbiditeter. Arteriel stivhed er i øjeblikket en af ​​de bedste uafhængige, tidlige biomarkører, der forudsiger kardiovaskulære komplikationer og kardiovaskulær komorbiditet. Vurdering af arteriel stivhed udføres i øjeblikket ved måling af pulsbølgehastighed (PWV). Derfor kan højere blodtryksmål skræddersyet til hver patients fysiologi være at foretrække for disse højrisikopatienter.

Fordi der er individuel variabilitet i cerebral autoregulering, er en strategi baseret på en "one-size-fits-all" anbefalet blodtryksværdi nonsens.

Hvad er det tolerable mål for BP for en patient under generel anæstesi? Er der en enkel og ikke-invasiv måde at måle niveauet af cerebral blodgennemstrømning autoregulering og, endnu vigtigere, tilstrækkelighed til hjernens iltbehov?

Formålet med undersøgelsen er at måle ikke-invasivt, nemt og pålideligt variationerne af cerebral perfusion hos patienter med eller uden kardiovaskulære risikofaktorer under kontrollerede variationer udført under rutinepleje for at justere blodtryksniveauet inden for de anbefalede sikkerhedsstandarder under generel anæstesi. Indstillingen af ​​det optimale middelarterielle tryk (MAP) niveau vil blive opnået inden for de værdiintervaller, der almindeligvis anvendes, under hensyntagen til patientens kardiovaskulære komorbiditeter. Især bør den nedre grænse for MAP på 60 mmHg for patienter uden kardiovaskulære risikofaktorer og 80 mmHg for patienter med risikofaktorer aldrig overskrides i overensstemmelse med gældende franske og internationale anbefalinger. Vores hovedformål er at identificere et signifikant lineært forhold mellem den procentvise ændring i middelhastighed (Vm) og den procentvise ændring i 95 % spektralfrekvensfronten (SEF95) under MAP-ændringen.

Cerebral perfusion og cerebral O2-tilstrækkelighed vil blive sammenlignet og vurderet ved kontinuerlige og samtidige målinger af cerebral blodgennemstrømning ved transkraniel Doppler (TCD) og cerebral O2-tilstrækkelighed ved nær-infrarød spektroskopi (NIRS) og en hjernefunktionsparameter ved intraoperativt elektroencefalogram (EEG) - frontalt EEG.

Klassificeringen af ​​patienter i den kardiovaskulære risikogruppe vil blive bestemt ud over deres historie og behandling af en arteriel stivhedsparameter (pulsbølgehastighed) målt non-invasivt før og under protokollen af ​​MESI mTablet automatisk digitalt blodtryksmåler (MESI ltd, Slovenien) .

Målet for en given patient er at lede efter en mulig tærskelværdi for tryk, der kan påvirke blodgennemstrømningshastigheden (Doppler) og muligvis EEG og cerebral oximetri.

Dette kliniske forskningsarbejde udføres på voksne patienter, der gennemgår planlagt operation på Lariboisière Hospital under generel anæstesi.

Alle målinger opnås non-invasivt. Overvågningen omfatter rutinemæssigt kontinuerlig elektrokardiogram og blodtryksovervågning med ikke-invasive midler (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) i anæstesi pulseret O2 mætning (SpO2), ventilatoriske parametre (FR, VC, FiO2) og anæstesi dybde ved frontal EEG .

Patienter over 18 år er berettiget til at deltage i denne protokol. I løbet af anæstesikonsultationen vil de få udleveret en informationsskrivelse om formål og studieforløb. Deres manglende indsigelse mod at deltage i denne undersøgelse vil blive indsamlet senest under det præ-bedøvende besøg, dagen før operationen, efter en periode med betænkningstid. Protokollen starter på operationsdagen.

For alle patienter vil de kirurgiske procedurer blive udført under generel anæstesi med en intravenøs anæstesiprotokol med et koncentrationsmål (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) og en vasopressorstøtte med noradrenalin fortyndet til 5 mikrog/ml. Blodtryksvariationer udføres som følger:

I vores nuværende praksis

• bedøvelsesinduktion udføres under vasopressorer (noradrenalin fortyndet til 5 µg/ml) med det formål at opretholde en MAP ≥ 90 % af værdien målt under anæstesikonsultationen.
• når blodtryksstabilitet opnås, reduceres dosis af noradrenalin gradvist til et MAP-mål ≥ 70 % af basislinjeværdien uden nogensinde at falde til under 60 mmHg for patienter uden lave kardiovaskulære risikofaktorer og 80 mmHg for patienter med kardiovaskulære risikofaktorer.

På dette stadium er dataene til at etablere den autoregulatoriske tærskel endnu ikke analyseret og er ikke tilgængelige til at justere det gennemsnitlige arterielle trykniveau.

Ændringen i cerebral blodgennemstrømning vil derefter blive sammenlignet med ændringen i middelarterietryk (dPAM) for at opnå hældningen af ​​ændringen i middelhastighed (dVm) af blodet i den midterste cerebrale arterie opnået ved transkraniel Doppler (dVm/dPAM i procent). I tilfælde af en positiv korrelation mellem disse to parametre vil cerebral autoregulering blive betragtet som svækket, og i tilfælde af ingen korrelation vil den blive betragtet som bevaret.

På dagen for indgrebet sikrer en rutinemæssig overvågning af anæstesiens dybde fra det kvantitative frontale EEG (Sedline Masimo®) en kontinuerlig registrering af de intraoperative EEG-data. Placering af en frontal O3® Sensor rSO2 Masimo® eller Foresight sensor rSO2 Edwards® elektrode til kontinuerlig måling af cerebralt vævs O2 mætning (StO2). Kontinuerlig måling af blodhastighed i den midterste cerebrale arterie med transkraniel pulseret Doppler (TCD) Atys Medical TCD-X®. Sondefastgørelsessystemet på patientens hoved ligner et par briller; den er let og behagelig. Orienteringen af ​​robotsonden justeres automatisk for at sikre stabil optagekvalitet over tid.

Patienter over 18 år er berettiget til at deltage i denne protokol.

Der vil ikke blive udført yderligere undersøgelser. Den læge, der er ansvarlig for undersøgelsen, der indsamler dataene, er ikke på noget tidspunkt involveret i patientens håndtering.

Overvågningsdataene er i øjeblikket tilgængelige og gøres tilgængelige i den kliniske forskningsenhed på vores afdeling takket være

• Et dataudtrækssystem fra PHILIPS IntelliVue-overvågningsløsninger. Data Warehouse Connect-softwareløsningen tillader indsamling af alle disse data med en fin sampling (2ms for sporingerne, 1s for de numeriske data), hvilket udvider kapaciteten betydeligt med hensyn til dataanalyse og udnyttelse.
• Indhentningssystemet er midlertidigt koblet til patientens hændelser, medicin (doser) administreret gennem et IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA) informationssystem, der er operationelt på alle operationsstuer. Det kliniske informationssystem er knyttet til alt medicinsk udstyr og fodres af sygeplejersker til at registrere hændelser og administration af medicin og løsninger. De tilvejebragte data kobles således sammen med den multiparametriske monitors digitale spor og målinger, der overføres i HL7 til serveren på hospitalets IT-afdeling.

Implementeringen af ​​den intraoperative frontale EEG-monitorering, der udføres rutinemæssigt i denne type operation, forlænger ikke varigheden af ​​anæstesien. Placeringen og justeringerne af O3- eller Foresight-elektroden og den transkranielle Doppler-sonde tager kun 5 til 10 minutter.

Den læge, der er ansvarlig for undersøgelsen, der indsamler dataene, deltager ikke på noget tidspunkt i behandlingen af ​​patienten. Tiltagene kan ikke påvirke den ordinerende læge, da data på nuværende tidspunkt endnu ikke er analyseret og tilgængelige.

Vores hovedmål er at identificere et signifikant lineært forhold mellem den procentvise ændring i Vm og den procentvise ændring i 95 % spektralfrekvensfronten (SEF95) under MAP-ændringen.

Vi søger at forkaste nulhypotesen baseret på R2-målet for godhed: H0: R2 = 0.

I betragtning af en type I fejlsandsynlighed = 0,05 og en potens på 85% og en effektstørrelse på 0,3 baseret på foreløbige data. For en enkelt prædiktor får vi en stikprøvestørrelse på n = 32 patienter. For at justere for mulige forstyrrende faktorer, antager vi en partiel korrelationskoefficient rho=0,5 mellem Vm og kovariaterne. Denne korrektion giver os en stikprøvestørrelse på 32*2 = 64 patienter (11). Endelig indikerer foreløbige data, at 30 % af de inkluderede patienter har et dårligt signal eller defekte målinger som følge af artefakter eller uegnede eksperimentelle forhold. Det endelige antal patienter, der skal inkluderes, er estimeret til N = 100.

Afvisning af den primære nulhypotese vil blive etableret ved en lineær regressionsmodel.

Som et sekundært mål vil lineær regression også blive evalueret mellem Vm- og EEG-markører, såsom alfabåndstyrke, tid brugt i burst-undertrykkelse og delta-til-alfa-forhold.

Beskrivende statistik vil blive rapporteret som n (%) for kategoriske variable, middelværdi (standardafvigelse) for kontinuerte variable og median[IQR] for ordinalvariable, der ikke har en normalfordeling.

Alle statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af R statistisk software ('R' Foundation for Statistical Computing, Wien, Østrig). Resultater vil blive udtrykt som middelværdier (± standardafvigelse). En p-værdi på mindre end 0,05 anses for signifikant.