Cerebral perfusjonsvariasjon under blodtrykksendringer under generell anestesi (DELTAPAMAG)

Risikoen forbundet med arteriell hypotensjon under generell anestesi for kirurgi eller intervensjonsprosedyre er påvist, men terskelen for hvilke konsekvenser for perfusjon av ett eller flere organer oppstår varierer i henhold til mekanismen for hypotensjon, assosierte abnormiteter (hjertefrekvens, hjertevolum, og oksygentransport), og pasientens terreng.

For tiden er et gjennomsnittlig arterielt trykk større enn 60 mm Hg og en reduksjon på mindre enn 30-50 % fra verdien målt før generell anestesi vanlige behandlingsterskler for å sikre god perfusjon av alle organer.

Disse verdiene er basert på store kohortstudier som assosierer disse blodtrykksterskelene med forekomsten av postoperative komplikasjoner eller under gjenopplivningsoppholdet. De kan ikke generaliseres til visse subpopulasjoner som er underrepresentert, som kvinner og eldre pasienter.

Normalt er cerebral blodstrøm selvregulert, noe som gjør at cerebral blodstrøm tilpasser seg oksygenbehov og ulike nivåer av høyt og lavt blodtrykk.

Imidlertid kan denne beskyttelsesmekanismen mislykkes for en grad av hypotensjon som avhenger av flere faktorer som pasientens alder eller vaskulære helse. For eksempel, hos pasienter med allerede eksisterende hypertensjon, er den autoregulerende kapasiteten til hjernen sannsynligvis svekket, noe som gjør organer mer utsatt for iskemi ved lavt blodtrykk.

Gjeldende retningslinjer fra American College of Cardiology og American Heart Association i forbindelse med ikke-kardial kirurgi anbefaler derfor individualisering av omsorg for pasienter med tilhørende kardiovaskulære komorbiditeter. Arteriell stivhet er for tiden en av de beste uavhengige, tidlige biomarkørene som forutsier kardiovaskulære komplikasjoner og kardiovaskulær komorbiditet. Vurdering av arteriell stivhet utføres for tiden ved måling av pulsbølgehastighet (PWV). Derfor kan høyere blodtrykksmål tilpasset fysiologien til hver pasient være å foretrekke for disse høyrisikopasientene.

Fordi det er individuell variasjon i cerebral autoregulering, er en strategi basert på en "one-size-fits-all" anbefalt blodtrykksverdi (BP) tull.

Hva er det tolerable mål BP-nivået for en pasient under generell anestesi? Finnes det en enkel og ikke-invasiv måte å måle nivået av cerebral blodstrøm autoregulering og, enda viktigere, tilstrekkeligheten til hjernens oksygenbehov?

Målet med studien er å måle ikke-invasivt, enkelt og pålitelig variasjoner av cerebral perfusjon hos pasienter med eller uten kardiovaskulære risikofaktorer under kontrollerte variasjoner utført under rutinemessig behandling for å justere blodtrykksnivået innenfor de anbefalte sikkerhetsstandardene under generell anestesi. Innstillingen av det optimale gjennomsnittlige arterielle trykknivået (MAP) vil bli oppnådd innenfor de verdiområdene som vanligvis brukes, og tar hensyn til pasientens kardiovaskulære komorbiditeter. Spesielt bør den nedre grensen for MAP på 60 mmHg for pasienter uten kardiovaskulære risikofaktorer og 80 mmHg for pasienter med risikofaktorer aldri overskrides, i samsvar med gjeldende franske og internasjonale anbefalinger. Vårt hovedmål er å identifisere et signifikant lineært forhold mellom prosentvis endring i gjennomsnittshastighet (Vm) og prosentvis endring i 95 % spektral frekvensfront (SEF95) under MAP-endringen.

Cerebral perfusjon og cerebral O2 tilstrekkelighet vil bli sammenlignet og vurdert ved kontinuerlige og samtidige målinger av cerebral blodstrøm ved transkraniell Doppler (TCD) og cerebral O2 tilstrekkelighet ved nær-infrarød spektroskopi (NIRS) og en hjernefunksjonsparameter ved intraoperativt elektroencefalogram (EEG) - frontalt EEG.

Klassifiseringen av pasienter i kardiovaskulær risikogruppen vil bli bestemt i tillegg til deres historie og behandling av en arteriell stivhetsparameter (pulsbølgehastighet) målt ikke-invasivt før og under protokollen av MESI mTablet automatisk digitalt blodtrykksmåler (MESI ltd, Slovenia) .

Målet for en gitt pasient er å se etter en mulig terskelverdi for trykk som kan påvirke blodstrømningshastigheten (Doppler) og muligens EEG og cerebral oksimetri.

Dette kliniske forskningsarbeidet utføres på voksne pasienter som gjennomgår planlagt operasjon ved Lariboisière Hospital under generell anestesi.

Alle målinger oppnås ikke-invasivt. Overvåkingen inkluderer rutinemessig kontinuerlig elektrokardiogram og blodtrykksovervåking med ikke-invasive midler (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) i anestesi pulsert O2-metning (SpO2), ventilasjonsparametere (FR, VC, FiO2) og anestesidybde ved frontal EEG .

Pasienter over 18 år er kvalifisert til å delta i denne protokollen. Under anestesikonsultasjonen vil de få et informasjonsbrev om mål og studieforløp. Deres ikke-innsigelse mot å delta i denne studien vil bli samlet inn senest under pre-anestesibesøket, dagen før operasjonen, etter en periode med refleksjon. Protokollen starter på operasjonsdagen.

For alle pasienter vil de kirurgiske prosedyrene utføres under generell anestesi med en intravenøs anestesiprotokoll med et konsentrasjonsmål (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) og en vasopressorstøtte med noradrenalin fortynnet til 5 mikrog/ml. Blodtrykksvariasjoner vil bli utført som følger:

I vår nåværende praksis

• bedøvelsesinduksjon utføres under vasopressorer (noradrenalin fortynnet til 5 µg/ml) med mål om å opprettholde en MAP ≥ 90 % av verdien målt under anestesikonsultasjonen.
• når blodtrykksstabilitet oppnås, reduseres dosen av noradrenalin gradvis til et MAP-mål ≥ 70 % av baseline-verdien uten noen gang å falle under 60 mmHg for pasienter uten lave kardiovaskulære risikofaktorer og 80 mmHg for pasienter med kardiovaskulære risikofaktorer.

På dette stadiet er dataene for å etablere den autoregulatoriske terskelen ennå ikke analysert og er ikke tilgjengelige for å justere det gjennomsnittlige arterielle trykknivået.

Endringen i cerebral blodstrøm vil deretter bli sammenlignet med endringen i gjennomsnittlig arterielt trykk (dPAM) for å få helningen på endringen i gjennomsnittlig hastighet (dVm) av blodet i den midtre cerebrale arterie oppnådd ved transkraniell doppler (dVm/dPAM i prosentdel). Ved en positiv korrelasjon mellom disse to parameterne vil cerebral autoregulering anses som svekket, og i tilfelle ingen korrelasjon vil den anses som bevart.

På inngrepsdagen sikrer en rutinemessig overvåking av anestesidybden fra det kvantitative frontale EEG (Sedline Masimo®) en kontinuerlig registrering av de intraoperative EEG-dataene. Plassering av en frontal O3® Sensor rSO2 Masimo® eller Foresight sensor rSO2 Edwards® elektrode for kontinuerlig måling av cerebralt vev O2 metning (StO2). Kontinuerlig måling av blodhastighet i den midtre cerebrale arterie ved hjelp av transkraniell pulsedoppler (TCD) Atys Medical TCD-X®. Sondefestesystemet på pasientens hode ligner på et par briller; den er lett og behagelig. Orienteringen til robotsonden justeres automatisk for å sikre stabil opptakskvalitet over tid.

Pasienter over 18 år er kvalifisert til å delta i denne protokollen.

Det vil ikke bli utført ytterligere undersøkelser. Legen som er ansvarlig for studien som samler inn data, er ikke på noe tidspunkt involvert i pasientbehandlingen.

Overvåkingsdataene er for tiden tilgjengelige og gjøres tilgjengelige i den kliniske forskningsenheten på vår avdeling takket være

• Et dataekstraksjonssystem fra PHILIPS IntelliVue overvåkingsløsninger. Data Warehouse Connect-programvareløsningen tillater innsamling av alle disse dataene med en fin sampling (2ms for sporingene, 1s for de numeriske dataene), noe som utvider kapasiteten betraktelig når det gjelder dataanalyse og utnyttelse.
• Innhentingssystemet er midlertidig koblet til pasientens hendelser, medisiner (doser) administrert gjennom et IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA) informasjonssystem som er operativt i alle operasjonssaler. Det kliniske informasjonssystemet er knyttet til alt medisinsk utstyr og mates av sykepleiere for å registrere hendelser og administrering av medisiner og løsninger. Dermed kobles dataene som leveres sammen med de digitale sporene og målingene til den multiparametriske monitoren, overført i HL7 til serveren til sykehusets IT-avdeling.

Implementeringen av den intraoperative frontale EEG-overvåkingen som utføres rutinemessig i denne typen operasjoner forlenger ikke varigheten av anestesien. Plasseringen og justeringene av O3- eller Foresight-elektroden og den transkranielle Doppler-sonden tar bare 5 til 10 minutter.

Legen som er ansvarlig for studien som samler inn data, deltar ikke på noe tidspunkt i behandlingen av pasienten. Tiltakene kan ikke påvirke forskrivende lege siden data på dette stadiet ennå ikke er analysert og tilgjengelig.

Vårt hovedmål er å identifisere et signifikant lineært forhold mellom prosentvis endring i Vm og prosentvis endring i 95 % spektral frekvensfront (SEF95) under MAP-endringen.

Vi søker å forkaste nullhypotesen basert på R2-målet for godhet: H0: R2 = 0.

Tatt i betraktning en type I feilsannsynlighet = 0,05 og en potens på 85 %, og en effektstørrelse på 0,3 basert på foreløpige data. For en enkelt prediktor får vi en prøvestørrelse på n = 32 pasienter. For å justere for mulige konfunderende faktorer, antar vi en partiell korrelasjonskoeffisient rho=0,5 mellom Vm og kovariatene. Denne korreksjonen gir oss en prøvestørrelse på 32*2 = 64 pasienter (11). Til slutt indikerer foreløpige data at 30 % av de inkluderte pasientene har et dårlig signal eller defekte målinger som følge av artefakter eller uegnede eksperimentelle forhold. Det endelige antallet pasienter som skal inkluderes er estimert til N = 100.

Forkastelse av den primære nullhypotesen vil bli etablert ved en lineær regresjonsmodell.

Som et sekundært mål vil lineær regresjon også bli evaluert mellom Vm- og EEG-markører som alfabåndstyrke, tid brukt i burst-undertrykkelse og delta-til-alfa-forhold.

Beskrivende statistikk vil bli rapportert som n (%) for kategoriske variabler, gjennomsnitt (standardavvik) for kontinuerlige variabler, og median[IQR] for ordinalvariabler som ikke har normalfordeling.

Alle statistiske analyser vil bli utført ved hjelp av R statistisk programvare ('R' Foundation for Statistical Computing, Wien, Østerrike). Resultatene vil bli uttrykt som gjennomsnitt (± standardavvik). En p-verdi på mindre enn 0,05 anses som signifikant.