Variace mozkové perfuze během změn krevního tlaku v celkové anestezii (DELTAPAMAG)

Riziko spojené s arteriální hypotenzí během celkové anestezie pro chirurgický nebo intervenční výkon bylo prokázáno, ale práh, při kterém se objeví důsledky pro perfuzi jednoho nebo více orgánů, se liší podle mechanismu hypotenze, souvisejících abnormalit (srdeční frekvence, srdeční výdej a transport kyslíku) a terén pacienta.

V současnosti jsou běžně používanými léčebnými prahy k zajištění dobré perfuze všech orgánů průměrný arteriální tlak vyšší než 60 mm Hg a snížení o méně než 30–50 % oproti hodnotě naměřené před celkovou anestezií.

Tyto hodnoty vycházejí z velkých kohortních studií, které spojují tyto prahové hodnoty krevního tlaku s výskytem pooperačních komplikací nebo během resuscitačního pobytu. Nelze je zobecnit na určité subpopulace, které jsou nedostatečně zastoupeny, jako jsou ženy a starší pacienti.

Normálně je průtok krve mozkem samoregulován, což umožňuje průtoku krve mozkem přizpůsobit se požadavkům na kyslík a různým úrovním vysokého a nízkého krevního tlaku.

Tento ochranný mechanismus však může selhat u určitého stupně hypotenze, který závisí na několika faktorech, jako je věk nebo vaskulární zdraví pacienta. Například u pacientů s již existující hypertenzí je pravděpodobně narušena autoregulační kapacita mozku, díky čemuž jsou orgány náchylnější k ischemii při nízkém krevním tlaku.

Současná doporučení American College of Cardiology a American Heart Association v prostředí nekardiální chirurgie tedy doporučují individualizovat péči o pacienty s přidruženými kardiovaskulárními komorbiditami. Arteriální tuhost je v současnosti jedním z nejlepších nezávislých časných biomarkerů predikujících kardiovaskulární komplikace a kardiovaskulární komorbiditu. Posouzení arteriální tuhosti se v současnosti provádí měřením rychlosti pulzní vlny (PWV). Proto mohou být pro tyto vysoce rizikové pacienty vhodnější cíle vyššího krevního tlaku přizpůsobené fyziologii každého pacienta.

Protože existuje individuální variabilita mozkové autoregulace, strategie založená na „univerzální“ doporučené hodnotě krevního tlaku (TK) je nesmysl.

Jaká je tolerovatelná cílová hladina TK pro pacienta v celkové anestezii? Existuje jednoduchý a neinvazivní způsob, jak změřit úroveň autoregulace mozkového průtoku krve a, což je důležitější, přiměřenost k požadavkům mozku na kyslík?

Cílem studie je neinvazivně, snadno a spolehlivě změřit variace mozkové perfuze u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory nebo bez nich při kontrolovaných variacích prováděných během rutinní péče za účelem úpravy hladiny krevního tlaku v rámci doporučených bezpečnostních norem během celkové anestezie. Nastavení optimální hladiny středního arteriálního tlaku (MAP) bude dosaženo v rozmezích běžně používaných hodnot s přihlédnutím ke kardiovaskulárním komorbiditám pacienta. Zejména by nikdy neměla být překročena spodní hranice MAP 60 mmHg pro pacienty bez kardiovaskulárních rizikových faktorů a 80 mmHg pro pacienty s rizikovými faktory v souladu s aktuálními francouzskými a mezinárodními doporučeními. Naším hlavním cílem je identifikovat významný lineární vztah mezi procentuální změnou střední rychlosti (Vm) a procentuální změnou 95% spektrální frekvenční fronty (SEF95) během změny MAP.

Cerebrální perfuze a cerebrální přiměřenost O2 budou porovnávány a hodnoceny kontinuálním a simultánním měřením průtoku krve mozkem transkraniálním Dopplerem (TCD) a cerebrální přiměřenosti O2 pomocí blízké infračervené spektroskopie (NIRS) a parametr funkce mozku pomocí intraoperačního elektroencefalogramu (EEG) - frontální EEG.

Zařazení pacientů do skupiny kardiovaskulárního rizika bude kromě jejich anamnézy a léčby stanoveno parametrem tuhosti tepen (rychlost pulzní vlny) měřeným neinvazivně před protokolem a během protokolu automatickým digitálním tlakoměrem MESI mTablet (MESI sro, Slovinsko) .

Cílem pro daného pacienta je hledat možnou prahovou hodnotu tlaku, která by mohla ovlivnit rychlost průtoku krve (Doppler) a případně EEG a cerebrální oxymetrii.

Tato klinická výzkumná práce se provádí na dospělých pacientech podstupujících plánovanou operaci v nemocnici Lariboisière v celkové anestezii.

Všechna měření jsou prováděna neinvazivně. Monitorování rutinně zahrnuje kontinuální elektrokardiogram a monitorování krevního tlaku neinvazivními prostředky (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) v anestezii pulzní saturace O2 (SpO2), ventilační parametry (FR, VC, FiO2) a hloubka anestézie pomocí frontálního EEG .

Pacienti starší 18 let jsou způsobilí k účasti na tomto protokolu. Při anesteziologické konzultaci jim bude předán informační dopis o cílech a průběhu studie. Jejich nesouhlas s účastí na této studii bude shromážděn nejpozději během předanestetické návštěvy, den před operací, po období reflexe. Protokol začíná dnem operace.

U všech pacientů budou chirurgické výkony prováděny v celkové anestezii s protokolem intravenózní anestezie s koncentračním cílem (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) a vazopresorickou podporou norepinefrinu naředěného na 5 mikrog/ml. Změny krevního tlaku budou provedeny následovně:

V naší současné praxi

• Anestetická indukce se provádí pod vazopresory (norepinefrin zředěný na 5 µg/ml) s cílem udržet MAP ≥ 90 % hodnoty naměřené během konzultace k anestezii.
• když je dosaženo stability krevního tlaku, dávka norepinefrinu se postupně snižuje na cílovou hodnotu MAP ≥ 70 % výchozí hodnoty, aniž by kdy klesla pod 60 mmHg u pacientů bez nízkých kardiovaskulárních rizikových faktorů a 80 mmHg u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory.

V této fázi ještě nejsou data pro stanovení autoregulačního prahu analyzována a nejsou k dispozici pro úpravu střední úrovně arteriálního tlaku.

Změna průtoku krve mozkem bude poté porovnána se změnou středního arteriálního tlaku (dPAM), aby se získal sklon změny střední rychlosti (dVm) krve ve střední mozkové tepně získané transkraniálním dopplerem (dVm/dPAM v procento). V případě pozitivní korelace mezi těmito dvěma parametry bude mozková autoregulace považována za narušenou, v případě, že korelace nebude, bude považována za zachovanou.

V den zákroku rutinní sledování hloubky anestezie z kvantitativního frontálního EEG (Sedline Masimo®) zajišťuje kontinuální záznam intraoperačních EEG dat. Umístění čelní elektrody O3® Sensor rSO2 Masimo® nebo Foresight sensor rSO2 Edwards® pro kontinuální měření saturace mozkové tkáně O2 (StO2). Kontinuální měření rychlosti krve ve střední cerebrální tepně pomocí transkraniálního pulzního dopplerovského (TCD) Atys Medical TCD-X®. Systém upevnění sondy na hlavě pacienta je podobný brýlím; je lehký a pohodlný. Orientace robotické sondy se automaticky upraví, aby byla zajištěna stabilní kvalita záznamu v průběhu času.

Pacienti starší 18 let se mohou tohoto protokolu zúčastnit.

Nebudou prováděna žádná další vyšetření. Lékař odpovědný za studii shromažďující data není v žádném okamžiku zapojen do řízení pacienta.

Monitorovací data jsou v současné době k dispozici a jsou zpřístupněna na pracovišti klinického výzkumu našeho oddělení díky

• Systém pro extrakci dat z monitorovacích řešení PHILIPS IntelliVue. Softwarové řešení Data Warehouse Connect umožňuje sběr všech těchto dat s jemným vzorkováním (2 ms pro trasování, 1 s pro numerická data), což značně rozšiřuje možnosti analýzy a využití dat.
• Systém vyhledávání je dočasně propojen s událostmi pacienta, léky (dávkami) podávanými prostřednictvím informačního systému IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA), který je funkční na všech operačních sálech. Klinický informační systém je propojen se všemi zdravotnickými přístroji a je napájen sestrami pro záznam událostí a podávání léků a roztoků. Poskytovaná data jsou tak spojena s digitálními trasami a měřeními multiparametrického monitoru, přenášenými v HL7 na server IT oddělení nemocnice.

Rutinně prováděné intraoperační frontální EEG monitorování u tohoto typu operace neprodlužuje dobu anestezie. Umístění a nastavení elektrody O3 nebo Foresight a transkraniální dopplerovské sondy trvá pouze 5 až 10 minut.

Lékař odpovědný za studii sbírající data se nikdy nepodílí na řízení pacienta. Opatření nemohou ovlivnit předepisujícího lékaře, protože v této fázi ještě nejsou data analyzována a nejsou k dispozici.

Naším hlavním cílem je identifikovat významný lineární vztah mezi procentuální změnou Vm a procentuální změnou 95% spektrální frekvenční fronty (SEF95) během změny MAP.

Snažíme se zamítnout nulovou hypotézu založenou na R2 míře dobré shody: H0: R2 = 0.

Uvažujeme-li pravděpodobnost chyby typu I = 0,05 a mocninu 85 % a velikost účinku 0,3 na základě předběžných údajů. Pro jediný prediktor získáme velikost vzorku n = 32 pacientů. Pro úpravu o možné matoucí faktory předpokládáme parciální korelační koeficient rho=0,5 mezi Vm a kovariáty. Tato korekce nám dává velikost vzorku 32*2 = 64 pacientů (11). Konečně předběžné údaje naznačují, že 30 % zahrnutých pacientů má špatný signál nebo vadná měření v důsledku artefaktů nebo nevhodných experimentálních podmínek. Konečný počet pacientů, kteří mají být zahrnuti, se odhaduje na N = 100.

Zamítnutí primární nulové hypotézy bude stanoveno lineárním regresním modelem.

Jako sekundární cíl bude také hodnocena lineární regrese mezi markery Vm a EEG, jako je výkon v alfa pásmu, čas strávený potlačením burst a poměr delta-k-alfa.

Popisná statistika bude vykazována jako n (%) pro kategorické proměnné, průměr (směrodatná odchylka) pro spojité proměnné a medián [IQR] pro ordinální proměnné, které nemají normální rozdělení.

Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí statistického softwaru R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko). Výsledky budou vyjádřeny jako průměry (± standardní odchylka). Hodnota p menší než 0,05 se považuje za významnou.