Variazione della perfusione cerebrale durante le variazioni della pressione sanguigna in anestesia generale (DELTAPAMAG)

Il rischio associato all'ipotensione arteriosa durante l'anestesia generale per intervento chirurgico o procedura interventistica è stato dimostrato, ma la soglia alla quale si manifestano le conseguenze per la perfusione di uno o più organi varia a seconda del meccanismo dell'ipotensione, delle anomalie associate (frequenza cardiaca, gittata cardiaca e trasporto di ossigeno) e il terreno del paziente.

Attualmente, una pressione arteriosa media superiore a 60 mm Hg e una riduzione inferiore al 30-50% rispetto al valore misurato prima dell'anestesia generale sono soglie di trattamento comunemente utilizzate per garantire una buona perfusione di tutti gli organi.

Questi valori si basano su ampi studi di coorte che associano queste soglie pressorie al verificarsi di complicanze postoperatorie o durante la degenza rianimatoria. Non possono essere generalizzati a determinate sottopopolazioni sottorappresentate, come donne e pazienti anziani.

Normalmente, il flusso sanguigno cerebrale è autoregolato, il che consente al flusso sanguigno cerebrale di adattarsi al fabbisogno di ossigeno e ai diversi livelli di pressione sanguigna alta e bassa.

Tuttavia, questo meccanismo protettivo può fallire per un grado di ipotensione che dipende da diversi fattori come l'età o la salute vascolare del paziente. Ad esempio, nei pazienti con ipertensione preesistente, la capacità di autoregolazione del cervello è probabilmente compromessa, rendendo gli organi più suscettibili all'ischemia a bassa pressione sanguigna.

Pertanto, le attuali linee guida dell'American College of Cardiology e dell'American Heart Association nel contesto della chirurgia non cardiaca raccomandano l'individualizzazione della cura per i pazienti con comorbidità cardiovascolari associate. La rigidità arteriosa è attualmente uno dei migliori biomarcatori precoci indipendenti predittivi di complicanze cardiovascolari e comorbidità cardiovascolari. La valutazione della rigidità arteriosa viene attualmente eseguita mediante la misurazione della velocità dell'onda del polso (PWV). Pertanto, per questi pazienti ad alto rischio possono essere preferibili obiettivi di pressione arteriosa più elevati adattati alla fisiologia di ciascun paziente.

Poiché esiste una variabilità individuale nell'autoregolazione cerebrale, una strategia basata su un valore di pressione arteriosa (BP) raccomandato "taglia unica" non ha senso.

Qual è il livello di pressione arteriosa tollerabile per un paziente in anestesia generale? Esiste un modo semplice e non invasivo per misurare il livello di autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale e, soprattutto, l'adeguatezza al fabbisogno di ossigeno del cervello?

Lo scopo dello studio è misurare in modo non invasivo, semplice e affidabile le variazioni della perfusione cerebrale in pazienti con o senza fattori di rischio cardiovascolare durante le variazioni controllate eseguite durante le cure di routine per regolare il livello di pressione arteriosa entro gli standard di sicurezza raccomandati durante l'anestesia generale. L'impostazione del livello ottimale di pressione arteriosa media (MAP) sarà raggiunta entro gli intervalli di valori comunemente utilizzati, tenendo conto delle comorbilità cardiovascolari del paziente. In particolare, il limite inferiore di MAP di 60 mmHg per i pazienti senza fattori di rischio cardiovascolare e di 80 mmHg per i pazienti con fattori di rischio non deve mai essere superato, in accordo con le attuali raccomandazioni francesi e internazionali. Il nostro obiettivo principale è identificare una relazione lineare significativa tra la variazione percentuale della velocità media (Vm) e la variazione percentuale nel fronte di frequenza spettrale del 95% (SEF95) durante il cambiamento MAP.

La perfusione cerebrale e l'adeguatezza dell'O2 cerebrale saranno confrontate e valutate mediante misurazioni continue e simultanee del flusso sanguigno cerebrale mediante Doppler transcranico (TCD) e l'adeguatezza dell'O2 cerebrale mediante spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) e un parametro della funzione cerebrale mediante elettroencefalogramma intraoperatorio (EEG) - EEG frontale.

La classificazione dei pazienti nel gruppo di rischio cardiovascolare sarà determinata in aggiunta alla loro storia e al trattamento da un parametro di rigidità arteriosa (velocità dell'onda del polso) misurato in modo non invasivo prima e durante il protocollo mediante lo sfigmomanometro digitale automatico MESI mTablet (MESI ltd, Slovenia) .

L'obiettivo per un dato paziente è cercare un possibile valore di soglia della pressione che possa influenzare la velocità del flusso sanguigno (Doppler) ed eventualmente l'EEG e l'ossimetria cerebrale.

Questo lavoro di ricerca clinica viene eseguito su pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico programmato presso l'ospedale Lariboisière in anestesia generale.

Tutte le misurazioni sono ottenute in modo non invasivo. Il monitoraggio di routine include l'elettrocardiogramma continuo e il monitoraggio della pressione arteriosa con mezzi non invasivi (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) in anestesia, saturazione di O2 pulsata (SpO2), parametri ventilatori (FR, VC, FiO2) e profondità dell'anestesia mediante EEG frontale .

I pazienti di età superiore ai 18 anni possono partecipare a questo protocollo. Durante la visita anestesiologica, verrà consegnata loro una lettera informativa sugli obiettivi e sul corso dello studio. La loro non obiezione a partecipare a questo studio sarà raccolta al più tardi durante la visita pre-anestetica, il giorno prima dell'intervento, dopo un periodo di riflessione. Il protocollo inizia il giorno dell'operazione.

Per tutti i pazienti, le procedure chirurgiche saranno eseguite in anestesia generale con un protocollo di anestesia endovenosa con un target di concentrazione (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) e un supporto vasopressore di noradrenalina diluita a 5 microg/mL. Le variazioni della pressione sanguigna verranno eseguite come segue:

Nella nostra pratica attuale

• l'induzione anestetica viene eseguita con vasopressori (norepinefrina diluita a 5 µg/mL) con l'obiettivo di mantenere una MAP ≥ 90% del valore misurato durante la visita anestesiologica.
• quando si ottiene la stabilità della pressione sanguigna, la dose di noradrenalina viene gradualmente ridotta a un target MAP ≥ 70% del valore basale senza mai scendere al di sotto di 60 mmHg per i pazienti senza bassi fattori di rischio cardiovascolare e 80 mmHg per i pazienti con fattori di rischio cardiovascolare.

In questa fase i dati per stabilire la soglia di autoregolazione non sono ancora analizzati e non sono disponibili per regolare il livello di pressione arteriosa media.

La variazione del flusso sanguigno cerebrale verrà quindi confrontata con la variazione della pressione arteriosa media (dPAM) per ottenere la pendenza della variazione della velocità media (dVm) del sangue nell'arteria cerebrale media ottenuta mediante Doppler transcranico (dVm/dPAM in percentuale). In caso di correlazione positiva tra questi due parametri, l'autoregolazione cerebrale sarà considerata compromessa, mentre in caso di assenza di correlazione sarà considerata preservata.

Il giorno dell'intervento, un monitoraggio di routine della profondità dell'anestesia dall'EEG frontale quantitativo (Sedline Masimo®) garantisce una registrazione continua dei dati EEG intraoperatori. Posizionamento di un sensore O3® frontale rSO2 Masimo® o di un sensore Foresight rSO2 Elettrodo Edwards® per la misurazione continua della saturazione di O2 del tessuto cerebrale (StO2). Misurazione continua della velocità del sangue nell'arteria cerebrale media mediante Doppler pulsato transcranico (TCD) Atys Medical TCD-X®. Il sistema di aggancio della sonda sulla testa del paziente è simile ad un paio di occhiali; è leggero e confortevole. L'orientamento della sonda robotica viene regolato automaticamente per garantire una qualità di registrazione stabile nel tempo.

I pazienti di età superiore ai 18 anni possono partecipare a questo protocollo.

Non saranno effettuati ulteriori esami. Il medico responsabile dello studio che raccoglie i dati non è mai coinvolto nella gestione del paziente.

I dati di monitoraggio sono attualmente disponibili e vengono resi disponibili nell'unità di ricerca clinica del nostro dipartimento grazie a

• Un sistema di estrazione dati dalle soluzioni di monitoraggio PHILIPS IntelliVue. La soluzione software Data Warehouse Connect consente la raccolta di tutti questi dati con un campionamento fine (2ms per i tracciati, 1s per i dati numerici), che amplia notevolmente le capacità in termini di analisi e sfruttamento dei dati.
• Il sistema di recupero è temporalmente accoppiato agli eventi del paziente, farmaci (dosi) somministrati attraverso un sistema informativo IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA) che è operativo in tutte le sale operatorie. Il sistema informativo clinico è collegato a tutti i dispositivi medici ed è alimentato dagli infermieri per la registrazione degli eventi e la somministrazione di farmaci e soluzioni. I dati forniti vengono così accoppiati ai tracciati digitali e alle misure del monitor multiparametrico, trasmessi in HL7 al server del reparto informatico dell'ospedale.

L'implementazione del monitoraggio EEG frontale intraoperatorio eseguito di routine in questo tipo di intervento non prolunga la durata dell'anestesia. Il posizionamento e le regolazioni dell'elettrodo O3 o Foresight e della sonda Doppler transcranica richiedono solo da 5 a 10 minuti.

Il medico responsabile dello studio che raccoglie i dati non partecipa in nessun momento alla gestione del paziente. Le misure non possono influenzare il medico prescrittore poiché in questa fase i dati non sono ancora analizzati e disponibili.

Il nostro obiettivo principale è identificare una relazione lineare significativa tra la variazione percentuale in Vm e la variazione percentuale nel fronte di frequenza spettrale del 95% (SEF95) durante il cambiamento MAP.

Cerchiamo di rifiutare l'ipotesi nulla basata sulla misura R2 della bontà dell'adattamento: H0: R2 = 0.

Considerando una probabilità di errore di tipo I = 0,05 e una potenza dell'85% e una dimensione dell'effetto di 0,3 basata su dati preliminari. Per un singolo predittore, otteniamo una dimensione del campione di n = 32 pazienti. Per aggiustare possibili fattori di confusione, assumiamo un coefficiente di correlazione parziale rho=0.5 tra Vm e le covariate. Questa correzione ci dà una dimensione del campione di 32*2 = 64 pazienti (11). Infine, i dati preliminari indicano che il 30% dei pazienti inclusi ha un segnale debole o misurazioni difettose derivanti da artefatti o condizioni sperimentali non idonee. Il numero finale di pazienti da includere è stimato in N = 100.

Il rifiuto dell'ipotesi nulla primaria sarà stabilito da un modello di regressione lineare.

Come obiettivo secondario, verrà anche valutata la regressione lineare tra marcatori Vm e EEG come la potenza della banda alfa, il tempo trascorso in burst-suppression e il rapporto delta-alfa.

Le statistiche descrittive saranno riportate come n (%) per le variabili categoriali, media (deviazione standard) per le variabili continue e mediana [IQR] per le variabili ordinali che non hanno una distribuzione normale.

Tutte le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software statistico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). I risultati saranno espressi come medie (± deviazione standard). Un valore p inferiore a 0,05 è considerato significativo.