Aivojen perfuusion vaihtelu verenpaineen muutosten aikana yleisanestesiassa (DELTAPAMAG)

Valtimoverenpaineeseen liittyvä riski yleisanestesian aikana leikkauksen tai interventiotoimenpiteen aikana on osoitettu, mutta kynnys, jolla yhden tai useamman elimen perfuusion seuraukset näkyvät, vaihtelee hypotension mekanismin, siihen liittyvien poikkeavuuksien (syke, sydämen minuuttitilavuus ja hapen kuljetus) ja potilaan maasto.

Tällä hetkellä yli 60 mmHg keskimääräinen valtimopaine ja alle 30-50 %:n lasku ennen yleispuudutusta mitatusta arvosta ovat yleisesti käytettyjä hoitokynnyksiä kaikkien elinten hyvän perfuusion varmistamiseksi.

Nämä arvot perustuvat suuriin kohorttitutkimuksiin, jotka yhdistävät nämä verenpainekynnykset leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintymiseen tai elvytysjakson aikana. Niitä ei voida yleistää tiettyihin aliedustettuihin alaryhmiin, kuten naisiin ja iäkkäisiin potilaisiin.

Normaalisti aivojen verenvirtaus säätelee itseään, mikä mahdollistaa aivojen verenvirtauksen sopeutumisen happitarpeisiin ja korkean ja matalan verenpaineen eri tasoihin.

Tämä suojamekanismi voi kuitenkin epäonnistua hypotensiossa, joka riippuu useista tekijöistä, kuten potilaan iästä tai verisuoniterveydestä. Esimerkiksi potilailla, joilla on aiempi verenpainetauti, aivojen autosäätelykyky todennäköisesti heikkenee, jolloin elimet ovat alttiimpia iskemialle alhaisella verenpaineella.

Siten nykyiset American College of Cardiology ja American Heart Association -ohjeet ei-sydänkirurgian yhteydessä suosittelevat yksilöllistä hoitoa potilaille, joilla on siihen liittyviä sydän- ja verisuonisairauksia. Valtimojäykkyys on tällä hetkellä yksi parhaista riippumattomista, varhaisista biomarkkereista, jotka ennustavat kardiovaskulaarisia komplikaatioita ja sydän- ja verisuonisairauksia. Valtimon jäykkyyden arviointi suoritetaan tällä hetkellä pulssiaaltonopeuden (PWV) mittauksella. Siksi korkeammat verenpainetavoitteet, jotka on räätälöity kunkin potilaan fysiologiaan, voivat olla parempia näille suuren riskin potilaille.

Koska aivojen autosäätelyssä on yksilöllistä vaihtelua, "yksi koko sopii kaikille" suositeltuun verenpainearvoon (BP) perustuva strategia on hölynpölyä.

Mikä on yleisanestesiassa olevan potilaan siedettävissä oleva verenpainetavoite? Onko olemassa yksinkertaista ja ei-invasiivista tapaa mitata aivojen verenvirtauksen autoregulaation tasoa ja mikä tärkeintä, aivojen happitarpeen riittävyyttä?

Tutkimuksen tavoitteena on mitata ei-invasiivisesti, helposti ja luotettavasti aivoverfuusion vaihteluita potilailla, joilla on tai ei ole kardiovaskulaarisia riskitekijöitä rutiinihoidon aikana suoritettujen kontrolloitujen vaihteluiden aikana verenpainetason säätämiseksi suositeltujen turvallisuusstandardien mukaisesti yleisanestesian aikana. Optimaalisen keskimääräisen valtimopaineen (MAP) tason asettaminen saavutetaan yleisesti käytettyjen arvojen rajoissa ottaen huomioon potilaan sydän- ja verisuonitaudit. Erityisesti MAP:n alarajaa, joka on 60 mmHg potilailla, joilla ei ole kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, ja 80 mmHg potilailla, joilla on riskitekijöitä, ei saa koskaan ylittää nykyisten Ranskan ja kansainvälisten suositusten mukaisesti. Päätavoitteemme on tunnistaa merkittävä lineaarinen suhde keskinopeuden (Vm) prosentuaalisen muutoksen ja 95 % spektrin taajuusrintaman (SEF95) prosentuaalisen muutoksen välillä MAP-muutoksen aikana.

Aivojen perfuusiota ja aivojen O2 riittävyyttä verrataan ja arvioidaan jatkuvilla ja samanaikaisilla mittauksilla aivojen verenvirtauksesta transkraniaalisella Dopplerilla (TCD) ja aivojen O2:n riittävyydestä lähi-infrapunaspektroskopialla (NIRS) ja aivojen toimintaparametrilla intraoperatiivisella elektroenkefalografialla (EEG) - frontaalinen EEG.

Potilaiden luokittelu kardiovaskulaariseen riskiryhmään määräytyy historian ja hoidon lisäksi valtimojäykkyysparametrilla (pulssiaallon nopeus), joka mitataan noninvasiivisesti ennen protokollaa ja sen aikana MESI mTablet automaattisella digitaalisella verenpainemittarilla (MESI ltd, Slovenia). .

Tietyn potilaan tavoitteena on etsiä mahdollinen paineen kynnysarvo, joka voi vaikuttaa verenvirtauksen nopeuteen (Doppler) ja mahdollisesti EEG:hen ja aivooksimetriaan.

Tämä kliininen tutkimustyö tehdään aikuispotilaille, joille tehdään määräaikaisleikkaus Lariboisièren sairaalassa yleisanestesiassa.

Kaikki mittaukset saadaan non-invasiivisesti. Seuranta sisältää rutiininomaisesti jatkuvan EKG:n ja verenpaineen seurannan non-invasiivisilla keinoilla (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) anestesiapulssi-O2-saturaatiossa (SpO2), hengitysparametreissa (FR, VC, FiO2) ja anestesian syvyydessä frontaalisella EEG:llä. .

Yli 18-vuotiaat potilaat voivat osallistua tähän protokollaan. Anestesiakonsultaatiossa heille toimitetaan tiedotuskirje tutkimuksen tavoitteista ja kulusta. Heidän kieltäytymisensä osallistua tähän tutkimukseen kerätään viimeistään nukutusta edeltävän käynnin aikana, päivää ennen leikkausta, harkinta-ajan jälkeen. Protokolla alkaa leikkauspäivänä.

Kaikille potilaille kirurgiset toimenpiteet suoritetaan yleisanestesiassa suonensisäisellä anestesiaprotokollalla, jossa on pitoisuuskohde (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) ja vasopressorituki norepinefriinillä, joka on laimennettu 5 mikrog/ml. Verenpaineen vaihtelut suoritetaan seuraavasti:

Nykyisessä käytännössämme

• anestesia-induktio suoritetaan vasopressoreissa (norepinefriini laimennettuna 5 µg/ml) tavoitteena säilyttää MAP ≥ 90 % anestesiakonsultaation aikana mitatusta arvosta.
• Kun verenpaine on vakaa, noradrenaliiniannosta pienennetään asteittain MAP-tavoitteeseen, joka on ≥ 70 % perusarvosta laskematta koskaan alle 60 mmHg:n potilailla, joilla ei ole alhaisia ​​kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, ja 80 mmHg:iin potilailla, joilla on kardiovaskulaarisia riskitekijöitä.

Tässä vaiheessa autoregulatorisen kynnyksen määrittämiseen tarvittavia tietoja ei ole vielä analysoitu, eikä niitä ole saatavilla keskimääräisen valtimopainetason säätämiseksi.

Aivojen verenvirtauksen muutosta verrataan sitten keskimääräisen valtimopaineen (dPAM) muutokseen, jotta saadaan transkraniaalisella Doppler-tutkimuksella saatu veren keskinopeuden (dVm) kaltevuus keskimmäisessä aivovaltimossa (dVm/dPAM in prosenttiosuus). Jos näiden kahden parametrin välillä on positiivinen korrelaatio, aivojen autoregulaatio katsotaan heikentyneeksi, ja jos korrelaatiota ei ole, sen katsotaan säilyneen.

Interventiopäivänä anestesian syvyyden rutiinitarkkailu kvantitatiivisesta frontaali-EEG:stä (Sedline Masimo®) varmistaa intraoperatiivisten EEG-tietojen jatkuvan tallennuksen. Frontaalisen O3®-sensorin rSO2 Masimo® tai Foresight-sensorin rSO2 Edwards®-elektrodin sijoittaminen aivokudoksen O2-saturaation (StO2) jatkuvaan mittaukseen. Jatkuva veren nopeuden mittaus keskimmäisessä aivovaltimossa transkraniaalisella pulssidopplerilla (TCD) Atys Medical TCD-X®. Anturin kiinnitysjärjestelmä potilaan päässä on samanlainen kuin silmälasit; se on kevyt ja mukava. Robottimittausanturin suunta säädetään automaattisesti uudelleen vakaan tallennuslaadun varmistamiseksi ajan mittaan.

Yli 18-vuotiaat potilaat voivat osallistua tähän protokollaan.

Lisätutkimuksia ei tehdä. Tietoja keräävästä tutkimuksesta vastaava lääkäri ei ole missään vaiheessa mukana potilaan hoitoon.

Seurantatiedot ovat tällä hetkellä saatavilla ja ovat saatavilla osastomme kliinisen tutkimuksen yksikössä

• Tietojen poimintajärjestelmä PHILIPS IntelliVue -seurantaratkaisuista. Data Warehouse Connect -ohjelmistoratkaisu mahdollistaa kaikkien näiden tietojen keräämisen hienolla näytteenotolla (2 ms jäljityksille, 1 s numeerisille tiedoille), mikä laajentaa huomattavasti kapasiteettia tiedon analysoinnissa ja hyödyntämisessä.
• Hakujärjestelmä on kytketty ajallisesti potilaan tapahtumiin, annettaviin lääkkeisiin (annoksiin) kaikissa leikkaussaleissa toimivan IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA) -tietojärjestelmän kautta. Kliininen tietojärjestelmä on linkitetty kaikkiin lääkinnällisiin laitteisiin ja sitä syöttävät sairaanhoitajat tapahtumien tallentamiseksi sekä lääkkeiden ja ratkaisujen antamiseksi. Siten toimitetut tiedot yhdistetään moniparametrisen monitorin digitaalisiin jäljiin ja mittauksiin, jotka välitetään HL7:ssä sairaalan IT-osaston palvelimelle.

Tämäntyyppisissä leikkauksissa rutiininomaisesti suoritettava intraoperatiivisen frontaalisen EEG-monitoroinnin toteuttaminen ei pidennä anestesian kestoa. O3- tai Foresight-elektrodin ja transkraniaalisen Doppler-anturin sijoittaminen ja säätäminen kestää vain 5–10 minuuttia.

Tietoja keräävästä tutkimuksesta vastaava lääkäri ei osallistu milloinkaan potilaan hoitoon. Toimenpiteet eivät voi vaikuttaa lääkkeen määräävään lääkäriin, koska tässä vaiheessa tietoja ei ole vielä analysoitu ja saatavilla.

Päätavoitteemme on tunnistaa merkittävä lineaarinen suhde Vm:n prosentuaalisen muutoksen ja 95 % spektrin taajuusrintaman (SEF95) prosentuaalisen muutoksen välillä MAP-muutoksen aikana.

Pyrimme hylkäämään nollahypoteesin, joka perustuu sovitushyvyyden mittaan R2: H0: R2 = 0.

Ottaen huomioon tyypin I virhetodennäköisyys = 0,05 ja teho 85 % ja vaikutuskoko 0,3 alustavien tietojen perusteella. Yhdelle ennustajalle saadaan otoskoko n = 32 potilasta. Ottaaksemme huomioon mahdolliset hämmentävät tekijät, oletamme osittaiseksi korrelaatiokertoimeksi rho = 0,5 Vm:n ja kovariaattien välillä. Tämä korjaus antaa meille otoskoon 32*2 = 64 potilasta (11). Lopuksi alustavat tiedot osoittavat, että 30 %:lla mukana olevista potilaista on huono signaali tai vialliset mittaukset, jotka johtuvat artefakteista tai sopimattomista koeolosuhteista. Mukaan otettavien potilaiden lopulliseksi lukumääräksi arvioidaan N = 100.

Primaarisen nollahypoteesin hylkääminen vahvistetaan lineaarisen regressiomallin avulla.

Toissijaisena tavoitteena arvioidaan myös lineaarista regressiota Vm- ja EEG-markkerien, kuten alfakaistan tehon, purskeen vaimentamiseen käytetyn ajan ja delta-alfa-suhteen, välillä.

Kuvaavat tilastot raportoidaan muodossa n (%) kategorisille muuttujille, keskiarvoina (keskihajonta) jatkuville muuttujille ja mediaani[IQR] järjestysmuuttujille, joilla ei ole normaalijakaumaa.

Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan R-tilastoohjelmistolla (The "R" Foundation for Statistical Computing, Wien, Itävalta). Tulokset ilmaistaan ​​keskiarvoina (± standardipoikkeama). Alle 0,05 p-arvoa pidetään merkittävänä.