Zmienność perfuzji mózgowej podczas zmian ciśnienia krwi w znieczuleniu ogólnym (DELTAPAMAG)

Wykazano ryzyko związane z niedociśnieniem tętniczym podczas znieczulenia ogólnego do zabiegu chirurgicznego lub zabiegu interwencyjnego, ale próg, przy którym pojawiają się konsekwencje dla perfuzji jednego lub więcej narządów, różni się w zależności od mechanizmu niedociśnienia i związanych z nim nieprawidłowości (częstość akcji serca, pojemność minutowa serca i transport tlenu) oraz ukształtowanie terenu pacjenta.

Obecnie powszechnie stosowanymi progami leczenia zapewniającymi dobrą perfuzję wszystkich narządów są średnie ciśnienie tętnicze większe niż 60 mm Hg i obniżenie o mniej niż 30-50% wartości mierzonej przed znieczuleniem ogólnym.

Wartości te opierają się na dużych badaniach kohortowych, które wiążą te progi ciśnienia krwi z występowaniem powikłań pooperacyjnych lub podczas pobytu resuscytacyjnego. Nie można ich uogólniać na pewne subpopulacje, które są niedoreprezentowane, takie jak kobiety i pacjenci w podeszłym wieku.

Zwykle mózgowy przepływ krwi jest samoregulujący, co umożliwia mózgowemu przepływowi krwi dostosowanie się do zapotrzebowania na tlen i do różnych poziomów wysokiego i niskiego ciśnienia krwi.

Jednak ten mechanizm ochronny może zawieść w przypadku niedociśnienia, które zależy od kilku czynników, takich jak wiek lub stan układu naczyniowego pacjenta. Na przykład u pacjentów z istniejącym nadciśnieniem zdolność autoregulacyjna mózgu jest prawdopodobnie osłabiona, co sprawia, że ​​narządy są bardziej podatne na niedokrwienie przy niskim ciśnieniu krwi.

Dlatego aktualne wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association dotyczące operacji niekardiochirurgicznych zalecają indywidualizację opieki nad pacjentami ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi. Sztywność tętnicza jest obecnie jednym z najlepszych niezależnych, wczesnych biomarkerów predykcyjnych powikłań sercowo-naczyniowych i współwystępowania chorób sercowo-naczyniowych. Ocena sztywności tętnic jest obecnie dokonywana za pomocą pomiaru prędkości fali tętna (PWV). W związku z tym wyższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego, dostosowane do fizjologii każdego pacjenta, mogą być preferowane u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Ponieważ istnieje indywidualna zmienność autoregulacji mózgowej, strategia oparta na „jednej uniwersalnej” zalecanej wartości ciśnienia krwi (BP) jest nonsensem.

Jakie jest tolerowane docelowe ciśnienie krwi u pacjenta w znieczuleniu ogólnym? Czy istnieje prosty i nieinwazyjny sposób na zmierzenie poziomu autoregulacji mózgowego przepływu krwi i, co ważniejsze, adekwatności do zapotrzebowania mózgu na tlen?

Celem badania jest nieinwazyjny, łatwy i niezawodny pomiar zmian perfuzji mózgowej u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego lub bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego podczas kontrolowanych zmian wykonywanych podczas rutynowej opieki w celu dostosowania poziomu ciśnienia tętniczego w ramach zalecanych standardów bezpieczeństwa podczas znieczulenia ogólnego. Ustawienie optymalnego poziomu średniego ciśnienia tętniczego (MAP) zostanie osiągnięte w zakresach powszechnie stosowanych wartości, z uwzględnieniem współistniejących chorób sercowo-naczyniowych pacjenta. W szczególności nigdy nie należy przekraczać dolnej granicy MAP wynoszącej 60 mmHg dla pacjentów bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i 80 mmHg dla pacjentów z czynnikami ryzyka, zgodnie z aktualnymi zaleceniami francuskimi i międzynarodowymi. Naszym głównym celem jest zidentyfikowanie znaczącej liniowej zależności między procentową zmianą średniej prędkości (Vm) a procentową zmianą 95% czoła częstotliwości widmowej (SEF95) podczas zmiany MAP.

Perfuzja mózgowa i wystarczająca ilość tlenu w mózgu zostaną porównane i ocenione za pomocą ciągłych i równoczesnych pomiarów mózgowego przepływu krwi za pomocą przezczaszkowego dopplera (TCD) i mózgowej adekwatności O2 za pomocą spektroskopii w bliskiej podczerwieni (NIRS) oraz parametru funkcji mózgu za pomocą śródoperacyjnego elektroencefalogramu (EEG) - EEG czołowy.

Klasyfikacja pacjentów w grupie ryzyka sercowo-naczyniowego zostanie określona oprócz ich historii i leczenia na podstawie parametru sztywności tętnic (prędkość fali tętna) mierzonego nieinwazyjnie przed i podczas protokołu za pomocą automatycznego cyfrowego sfigmomanometru MESI mTablet (MESI ltd, Słowenia) .

Celem dla danego pacjenta jest poszukiwanie możliwej wartości progowej ciśnienia, która mogłaby mieć wpływ na prędkość przepływu krwi (doppler) i ewentualnie na EEG i oksymetrię mózgową.

Ta kliniczna praca badawcza jest wykonywana na dorosłych pacjentach poddawanych zaplanowanej operacji w szpitalu Lariboisière w znieczuleniu ogólnym.

Wszystkie pomiary uzyskujemy bezinwazyjnie. Monitorowanie rutynowo obejmuje ciągłe monitorowanie elektrokardiogramu i ciśnienia krwi metodami nieinwazyjnymi (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) w pulsacyjnym wysyceniu O2 (SpO2), parametrach wentylacji (FR, VC, FiO2) oraz głębokości znieczulenia za pomocą przedniego EEG .

Do udziału w tym protokole kwalifikują się pacjenci powyżej 18 roku życia. Podczas konsultacji anestezjologicznej otrzymają list informacyjny o celach i przebiegu badania. Ich sprzeciw wobec udziału w tym badaniu zostanie zebrany najpóźniej podczas wizyty przed znieczuleniem, dzień przed operacją, po okresie namysłu. Protokół rozpoczyna się w dniu operacji.

U wszystkich pacjentów zabiegi chirurgiczne będą przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym z protokołem znieczulenia dożylnego z docelowym stężeniem (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) i wspomaganiem wazopresyjnym przez norepinefrynę rozcieńczoną do 5 mikrog/ml. Zmiany ciśnienia krwi będą przeprowadzane w następujący sposób:

W naszej obecnej praktyce

• indukcję znieczulenia przeprowadza się pod wazopresorami (noradrenalina rozcieńczona do 5 µg/ml) w celu utrzymania MAP ≥ 90% wartości zmierzonej podczas konsultacji anestezjologicznej.
• po uzyskaniu stabilności ciśnienia krwi dawkę noradrenaliny stopniowo zmniejsza się do docelowej wartości MAP ≥ 70% wartości początkowej, nigdy nie spadając poniżej 60 mmHg u pacjentów bez niskich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i 80 mmHg u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.

Na tym etapie dane do ustalenia progu autoregulacji nie są jeszcze analizowane i nie są dostępne do dostosowania poziomu średniego ciśnienia tętniczego.

Zmiana w mózgowym przepływie krwi zostanie następnie porównana ze zmianą średniego ciśnienia tętniczego (dPAM) w celu uzyskania nachylenia zmiany średniej prędkości (dVm) krwi w tętnicy środkowej mózgu uzyskanej za pomocą przezczaszkowego dopplera (dVm/dPAM w odsetek). W przypadku dodatniej korelacji między tymi dwoma parametrami autoregulacja mózgowa zostanie uznana za zaburzoną, aw przypadku braku korelacji za zachowaną.

W dniu interwencji rutynowe monitorowanie głębokości znieczulenia z ilościowego czołowego EEG (Sedline Masimo®) zapewnia ciągłą rejestrację śródoperacyjnych danych EEG. Umieszczenie przedniego czujnika O3® rSO2 Masimo® lub czujnika Foresight rSO2 Elektroda Edwards® do ciągłego pomiaru nasycenia tkanki mózgowej O2 (StO2). Ciągły pomiar prędkości krwi w tętnicy środkowej mózgu metodą przezczaszkowego pulsacyjnego dopplera (TCD) Atys Medical TCD-X®. System mocowania sondy na głowie pacjenta jest podobny do pary okularów; jest lekki i wygodny. Orientacja zrobotyzowanej sondy jest automatycznie dostosowywana, aby zapewnić stabilną jakość zapisu w czasie.

Do udziału w tym protokole kwalifikują się pacjenci powyżej 18 roku życia.

Nie będą wykonywane żadne dodatkowe badania. Lekarz odpowiedzialny za badanie zbierające dane nie jest w żadnym momencie zaangażowany w postępowanie z pacjentem.

Dane z monitoringu są aktualnie dostępne i udostępniane są w jednostce badań klinicznych naszego oddziału dzięki

• System ekstrakcji danych z rozwiązań monitorujących PHILIPS IntelliVue. Oprogramowanie Data Warehouse Connect umożliwia gromadzenie wszystkich tych danych z dokładnym próbkowaniem (2 ms dla wykresów, 1 s dla danych liczbowych), co znacznie poszerza możliwości w zakresie analizy i wykorzystania danych.
• System wyszukiwania jest czasowo powiązany ze zdarzeniami pacjenta, lekami (dawkami) podawanymi za pośrednictwem systemu informacyjnego IntelliSpace Critical Care and Ansthetic (ICCAA), który działa we wszystkich salach operacyjnych. System informacji klinicznej jest połączony ze wszystkimi urządzeniami medycznymi i jest zasilany przez pielęgniarki w celu rejestrowania zdarzeń oraz podawania leków i roztworów. W ten sposób dostarczone dane są sprzężone z cyfrowymi śladami i pomiarami monitora wieloparametrycznego, przesyłanymi w HL7 na serwer działu IT szpitala.

Wdrożenie rutynowego w tego typu operacjach śródoperacyjnego monitorowania czołowego EEG nie wydłuża czasu trwania znieczulenia. Umieszczenie i regulacja elektrody O3 lub Foresight oraz przezczaszkowej sondy dopplerowskiej zajmuje tylko 5 do 10 minut.

Lekarz odpowiedzialny za badanie zbierające dane nie uczestniczy w żadnym momencie w postępowaniu z pacjentem. Środki nie mogą mieć wpływu na lekarza przepisującego, ponieważ na tym etapie dane nie są jeszcze analizowane i dostępne.

Naszym głównym celem jest zidentyfikowanie znaczącej liniowej zależności między procentową zmianą Vm a procentową zmianą 95% czoła częstotliwości widmowej (SEF95) podczas zmiany MAP.

Staramy się odrzucić hipotezę zerową na podstawie miary dobroci dopasowania R2: H0: R2 = 0.

Biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo błędu I rodzaju = 0,05 i moc 85% oraz wielkość efektu 0,3 na podstawie danych wstępnych. Dla pojedynczego predyktora uzyskujemy wielkość próby n = 32 pacjentów. Aby dostosować się do możliwych czynników zakłócających, zakładamy współczynnik korelacji cząstkowej rho = 0,5 między Vm a współzmiennymi. Ta poprawka daje nam wielkość próby 32*2 = 64 pacjentów (11). Wreszcie, wstępne dane wskazują, że 30% włączonych pacjentów ma słaby sygnał lub wadliwe pomiary wynikające z artefaktów lub nieodpowiednich warunków eksperymentalnych. Ostateczną liczbę pacjentów do uwzględnienia szacuje się na N = 100.

Odrzucenie pierwotnej hipotezy zerowej zostanie ustalone za pomocą modelu regresji liniowej.

Jako cel drugorzędny, regresja liniowa zostanie również oceniona między markerami Vm i EEG, takimi jak moc pasma alfa, czas spędzony na tłumieniu impulsów i stosunek delta do alfa.

Statystyki opisowe będą przedstawiane jako n (%) dla zmiennych kategorialnych, średnia (odchylenie standardowe) dla zmiennych ciągłych i mediana [IQR] dla zmiennych porządkowych, które nie mają rozkładu normalnego.

Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania statystycznego R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria). Wyniki zostaną wyrażone jako średnie (± odchylenie standardowe). Wartość p mniejsza niż 0,05 jest uważana za istotną.