Variación de la perfusión cerebral durante los cambios de presión arterial bajo anestesia general (DELTAPAMAG)

Se ha demostrado el riesgo asociado a la hipotensión arterial durante la anestesia general para cirugía o procedimiento intervencionista, pero el umbral en el que aparecen consecuencias para la perfusión de uno o más órganos varía según el mecanismo de la hipotensión, las anomalías asociadas (frecuencia cardíaca, gasto cardíaco y transporte de oxígeno) y el terreno del paciente.

Actualmente, una presión arterial media superior a 60 mm Hg y una reducción inferior al 30-50% del valor medido antes de la anestesia general son umbrales de tratamiento comúnmente utilizados para garantizar una buena perfusión de todos los órganos.

Estos valores se basan en grandes estudios de cohortes que asocian estos umbrales de presión arterial con la aparición de complicaciones postoperatorias o durante la estancia de reanimación. No pueden generalizarse a ciertas subpoblaciones que están infrarrepresentadas, como las mujeres y los pacientes de edad avanzada.

Normalmente, el flujo sanguíneo cerebral se autorregula, lo que permite que el flujo sanguíneo cerebral se adapte a las necesidades de oxígeno ya los diferentes niveles de presión arterial alta y baja.

Sin embargo, este mecanismo protector puede fallar por un grado de hipotensión que depende de varios factores como la edad o la salud vascular del paciente. Por ejemplo, en pacientes con hipertensión preexistente, es probable que la capacidad de autorregulación del cerebro se vea afectada, lo que hace que los órganos sean más susceptibles a la isquemia con presión arterial baja.

Por lo tanto, las guías actuales del American College of Cardiology y la American Heart Association en el contexto de la cirugía no cardiaca recomiendan la atención individualizada de los pacientes con comorbilidades cardiovasculares asociadas. La rigidez arterial es actualmente uno de los mejores biomarcadores tempranos e independientes predictivos de complicaciones cardiovasculares y comorbilidad cardiovascular. Actualmente, la evaluación de la rigidez arterial se realiza mediante la medición de la velocidad de la onda del pulso (PWV). Por lo tanto, los objetivos de presión arterial más altos adaptados a la fisiología de cada paciente pueden ser preferibles para estos pacientes de alto riesgo.

Debido a que existe una variabilidad individual en la autorregulación cerebral, una estrategia basada en un valor de presión arterial (PA) recomendado de "talla única" no tiene sentido.

¿Cuál es el nivel de PA objetivo tolerable para un paciente bajo anestesia general? ¿Existe una forma sencilla y no invasiva de medir el nivel de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y, lo que es más importante, la adecuación a las necesidades de oxígeno del cerebro?

El objetivo del estudio es medir de forma no invasiva, fácil y fiable las variaciones de la perfusión cerebral en pacientes con o sin factores de riesgo cardiovascular durante las variaciones controladas realizadas durante la atención habitual para ajustar el nivel de presión arterial dentro de los estándares de seguridad recomendados durante la anestesia general. El ajuste del nivel óptimo de presión arterial media (PAM) se realizará dentro de los rangos de valores habitualmente utilizados, teniendo en cuenta las comorbilidades cardiovasculares del paciente. En particular, nunca se debe superar el límite inferior de PAM de 60 mmHg para pacientes sin factores de riesgo cardiovascular y de 80 mmHg para pacientes con factores de riesgo, de acuerdo con las recomendaciones francesas e internacionales vigentes. Nuestro objetivo principal es identificar una relación lineal significativa entre el cambio porcentual en la velocidad media (Vm) y el cambio porcentual en el frente de frecuencia espectral del 95% (SEF95) durante el cambio de MAP.

La perfusión cerebral y la adecuación de O2 cerebral se compararán y evaluarán mediante mediciones continuas y simultáneas del flujo sanguíneo cerebral mediante Doppler transcraneal (TCD) y la adecuación de O2 cerebral mediante espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) y un parámetro de función cerebral mediante electroencefalograma (EEG) intraoperatorio. EEG frontal.

La clasificación de los pacientes en el grupo de riesgo cardiovascular se determinará además de su historial y tratamiento mediante un parámetro de rigidez arterial (velocidad de la onda del pulso) medido de forma no invasiva antes y durante el protocolo por el esfigmomanómetro digital automático MESI mTablet (MESI ltd, Eslovenia) .

El objetivo para un paciente dado es buscar un posible valor umbral de presión que pueda impactar la velocidad del flujo sanguíneo (Doppler) y posiblemente el EEG y la oximetría cerebral.

Este trabajo de investigación clínica se realiza en pacientes adultos sometidos a cirugía programada en el Hospital Lariboisière bajo anestesia general.

Todas las mediciones se obtienen de forma no invasiva. La monitorización rutinaria incluye electrocardiograma continuo y monitorización de la presión arterial por medios no invasivos (Clearsight®, EV1000®, Edwards Sciences) en anestesia pulsada de saturación de O2 (SpO2), parámetros ventilatorios (FR, VC, FiO2) y profundidad de anestesia por EEG frontal .

Los pacientes mayores de 18 años son elegibles para participar en este protocolo. Durante la consulta de anestesia, se les entregará una carta informativa sobre los objetivos y el curso del estudio. Su no objeción a participar en este estudio se recogerá como máximo en la visita preanestésica, el día anterior a la operación, tras un periodo de reflexión. El protocolo comienza el día de la operación.

Para todos los pacientes, los procedimientos quirúrgicos se realizarán bajo anestesia general con un protocolo de anestesia intravenosa con un objetivo de concentración (Orchestra® Base Primea - Fresenius Kabi France) y un soporte vasopresor de norepinefrina diluida a 5 microg/mL. Las variaciones de la presión arterial se realizarán de la siguiente manera:

En nuestra práctica actual

• la inducción anestésica se realiza bajo vasopresores (noradrenalina diluida a 5 µg/mL) con el objetivo de mantener una PAM ≥ 90% del valor medido en la consulta de anestesia.
• cuando se obtiene la estabilidad de la presión arterial, la dosis de norepinefrina se reduce gradualmente hasta un objetivo de PAM ≥ 70 % del valor inicial sin caer nunca por debajo de 60 mmHg para pacientes sin factores de riesgo cardiovascular bajos y de 80 mmHg para pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

En esta etapa los datos para establecer el umbral de autorregulación aún no están analizados y no están disponibles para ajustar el nivel de presión arterial media.

Luego se comparará el cambio en el flujo sanguíneo cerebral con el cambio en la presión arterial media (dPAM) para obtener la pendiente del cambio en la velocidad media (dVm) de la sangre en la arteria cerebral media obtenida por Doppler transcraneal (dVm/dPAM en porcentaje). En caso de correlación positiva entre estos dos parámetros, la autorregulación cerebral se considerará alterada, y en caso de no correlación se considerará conservada.

El día de la intervención, una monitorización rutinaria de la profundidad de la anestesia a partir del EEG frontal cuantitativo (Sedline Masimo®) asegura un registro continuo de los datos del EEG intraoperatorio. Colocación de un electrodo frontal O3® Sensor rSO2 Masimo® o Foresight sensor rSO2 Edwards® para la medición continua de la saturación de O2 del tejido cerebral (StO2). Medición continua de la velocidad sanguínea en la arteria cerebral media mediante Doppler pulsado transcraneal (TCD) Atys Medical TCD-X®. El sistema de fijación de la sonda en la cabeza del paciente es similar a un par de anteojos; es ligero y cómodo. La orientación de la sonda robótica se reajusta automáticamente para garantizar una calidad de grabación estable a lo largo del tiempo.

Los pacientes mayores de 18 años son elegibles para participar en este protocolo.

No se realizarán exámenes adicionales. El médico encargado del estudio de recogida de datos no interviene en ningún momento en el manejo del paciente.

Los datos de seguimiento están disponibles actualmente y están disponibles en la unidad de investigación clínica de nuestro departamento gracias a

• Un sistema de extracción de datos de las soluciones de monitoreo PHILIPS IntelliVue. La solución de software Data Warehouse Connect permite la recopilación de todos estos datos con un muestreo fino (2ms para los trazados, 1s para los datos numéricos), lo que amplía considerablemente las capacidades en términos de análisis y explotación de datos.
• El sistema de recuperación está acoplado temporalmente a los eventos del paciente, medicamentos (dosis) administrados a través de un sistema de información IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCAA) que está operativo en todos los quirófanos. El sistema de información clínica está vinculado a todos los dispositivos médicos y es alimentado por enfermeras para registrar eventos y la administración de medicamentos y soluciones. Así, los datos proporcionados se acoplan con los trazos y medidas digitales del monitor multiparamétrico, transmitidos en HL7 al servidor del departamento de TI del hospital.

La implementación de la monitorización EEG frontal intraoperatoria que se realiza de forma rutinaria en este tipo de operaciones no prolonga la duración de la anestesia. La colocación y los ajustes del electrodo de O3 o Foresight y la sonda Doppler transcraneal toma solo de 5 a 10 minutos.

El médico encargado del estudio de recogida de datos no participa en ningún momento en el manejo del paciente. Las medidas no pueden influir en el médico prescriptor ya que en esta etapa los datos aún no están analizados y disponibles.

Nuestro objetivo principal es identificar una relación lineal significativa entre el cambio porcentual en Vm y el cambio porcentual en el frente de frecuencia espectral del 95% (SEF95) durante el cambio de MAP.

Buscamos rechazar la hipótesis nula con base en la medida de bondad de ajuste R2: H0: R2 = 0.

Considerando una probabilidad de error tipo I = 0,05 y una potencia del 85%, y un tamaño del efecto de 0,3 con base en datos preliminares. Para un solo predictor, obtenemos un tamaño de muestra de n = 32 pacientes. Para ajustar posibles factores de confusión, asumimos un coeficiente de correlación parcial rho=0.5 entre Vm y las covariables. Esta corrección nos da un tamaño de muestra de 32*2 = 64 pacientes (11). Finalmente, los datos preliminares indican que el 30% de los pacientes incluidos tienen una señal deficiente o mediciones defectuosas como resultado de artefactos o condiciones experimentales inadecuadas. El número final de pacientes a incluir se estima en N = 100.

El rechazo de la hipótesis nula primaria se establecerá mediante un modelo de regresión lineal.

Como objetivo secundario, también se evaluará la regresión lineal entre Vm y marcadores EEG, como la potencia de la banda alfa, el tiempo dedicado a la supresión de ráfagas y la relación delta a alfa.

Las estadísticas descriptivas se informarán como n (%) para variables categóricas, media (desviación estándar) para variables continuas y mediana [IQR] para variables ordinales que no tienen una distribución normal.

Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software estadístico R (The 'R' Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Los resultados se expresarán como medias (± desviación estándar). Un valor de p inferior a 0,05 se considera significativo.