- ICH GCP
- 미국 임상 시험 레지스트리
- 임상시험 NCT06370832
폐 이식 후보자의 흡기근 훈련
폐 이식 후보자의 흡기근 훈련 및 이식 후 초기 결과에 대한 영향: 파일럿 및 타당성 무작위 임상 시험
연구 개요
상세 설명
고형 장기 이식 및 대수술 후 기계적 환기(MV)를 시작할 때 횡경막 위축은 MV의 연장 및 더 높은 병원 사망률과 관련이 있습니다. LTx 이후 횡격막 기능 장애의 발생률은 최대 30%로 추정됩니다. 이식 후 횡격막 기능 장애는 LTx 후 MV의 연장 및 입원과 관련이 있습니다.
미국 흉부 학회/유럽 호흡기 학회(2013) 지침에서는 대수술 전 일상적인 재활과 함께 흡기 근육 훈련(IMT)을 추가로 평가할 것을 권장합니다. 최대 흡기압(MIP)이 정상인 환자의 수술 전 IMT는 수술 후 폐 합병증을 줄이고 심장-흉부 수술 후 입원 시간을 단축시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 수술 전 IMT는 LTx 후보자에게 일반적으로 사용되지 않으며 그 이점에 대한 연구도 부족합니다. IMT는 이식 후 질병률을 예방하고 이식 후 기능 상태를 개선하기 위한 간단한 이식 전 개입임이 입증될 수 있습니다. 현재 초점은 무작위 대조 시험을 통해 그 효과를 평가하면서 IMT가 폐 이식 후 초기 결과에 미치는 영향을 조사하는 것입니다.
목표: 1) 자가 보고 설문지 및 데이터 로그를 사용하여 모집률, 유지, 프로그램 준수 및 결과 확인 측면에서 LTx 후보자에 대한 IMT의 무작위 임상 시험의 타당성을 평가합니다. 2) IMT가 이식 전 호흡곤란 인식, 횡경막 구조 및 기능, HRQoL 및 이식 후 중환자실, 병원 및 3개월 임상 결과를 개선하는지 여부를 확립합니다. 3) 이식 전 IMT가 이식 전후 횡경막 근원섬유 단면적, 산화 능력, 염증 지표 및 이식 후 횡격막 근육 두께 및 기능에 미치는 영향을 특성화합니다.
가설: 1) 동의율 ≥ 30%, 월 3명 이상의 환자 등록률, 적절한 결과 확인(≥ 80%) 및 허용 가능한 순응도(≥ 80%)를 갖춘 IMT 프로그램 무작위 대조 시험에 LTx 후보자를 모집하는 것이 가능할 것입니다. IMT 세션 준수율 80%). 2) IMT는 이식 전 기간 동안 일반 치료에 비해 호흡근 지구력 지속 시간을 20% 증가시키고 운동성 호흡 곤란 및 HRQoL을 개선합니다. IMT는 90일의 더 긴 병원 휴원일과 연관됩니다. 3) 이식 전 IMT는 일반 관리에 비해 횡격막 근원섬유 단면적과 LTx 후 횡경막 두께를 증가시키고 흡기 중 최대 횡경막 두꺼워짐을 증가시킵니다. 개선된 미토콘드리아 호흡은 근육 섬유 크기, 면역 침투 및 산화 스트레스의 개선과 동시에 발생합니다.
IMT 및 운동 훈련 그룹(IMT 그룹)은 LTx 이전 기간 동안 30회 호흡(< 5분/세션)으로 구성된 매일 2회의 IMT 세션을 수행합니다. IMT는 MIP의 30%에서 시작하여 주간 MIP에 따라 훈련 강도를 매주 5~10% 증가시킵니다(IMT 중 주간 Borg 호흡곤란 점수 중앙값은 MIP의 70%에 도달할 때까지 7점 미만). LTx까지 계속됩니다. IMT 프로그램과 함께 IMT 그룹 참가자는 일반적인 관리의 일환으로 일주일에 최소 3회 운동 훈련을 받게 됩니다. 대조그룹(운동훈련그룹)은 대기자 명단 기간 동안 주 3회 평소 관리의 일환으로 운동 훈련을 실시합니다. 두 그룹의 운동 요법은 주 3회 물리치료사가 지도하는 유산소 운동, 저항 운동, 유연성 운동으로 구성됩니다. 교육에는 직접 방문과 가정 기반 세션이 결합되어 있습니다. 두 그룹 모두 시험 기간 동안 호흡 지구력을 평가하기 위해 호흡 지구력 장치를 받게 됩니다.
IMT는 호흡 근력과 지구력을 향상시켜 잠재적으로 LTx 후보자에게 도움이 될 수 있습니다. 또한 LTx를 겪는 환자를 연구하면 횡경막 구조와 기능에 대한 IMT의 기계적 효과를 조사할 수 있는 독특한 기회가 제공됩니다.
연구 유형
등록 (추정된)
단계
- 해당 없음
연락처 및 위치
연구 연락처
- 이름: Dmitry Rozenberg, MD, PhD
- 전화번호: 7358 416-340-4800
- 이메일: dmitry.rozenberg@uhn.ca
연구 장소
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Alberta
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Edmonton, Alberta, 캐나다, T6G 2G3
- 모병
- Edmonton Lung Transplant Program
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연락하다:
- Kieran Halloran, MD
- 전화번호: (780) 492-2691
- 이메일: kieran@ualberta.ca
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British Columbia
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Vancouver, British Columbia, 캐나다
- 모병
- Vancouver General Hospital
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연락하다:
- Jordan Guenette, PhD
- 전화번호: 604-806-8835
- 이메일: Jordan.Guenette@hli.ubc.ca
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Ontario
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Toronto, Ontario, 캐나다, M5G 2C4
- 모병
- University Health Network
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연락하다:
- Dmitry Rozenberg, MD, PhD
- 전화번호: 7358 416-340-4800
- 이메일: dmitry.rozenberg@uhn.ca
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Quebec
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Montreal, Quebec, 캐나다
- 모병
- Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)
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연락하다:
- Tania Janaudis-Ferreira, PhD
- 전화번호: 514-619-0871
- 이메일: tania.janaudis-ferreira@mcgill.ca
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참여기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
- 성인
- 고령자
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
설명
포함 기준:
- 성인 참가자(18세 이상)
- 폐 이식 후보자
- 외래 호흡 재활 참여(표준 치료)
- 간질성 폐질환 또는 만성 폐쇄성 폐질환의 진단
제외 기준:
- 지난 1개월 이내에 호흡 악화
- IMT 또는 기능 평가를 방해할 수 있는 신경학적 또는 근골격계 질환(예: 뇌졸중 병력, 심한 손 관절염 병력)
- 사전 동의를 제공하거나 연구 프로토콜을 따르기에는 영어 유창성이 부족합니다.
- 최근 영상에서 기흉의 증거가 있는 경우(< 6개월)
- 고막 파열 또는 고막 뒤의 체액으로 이어지는 감염
- 좌심실 또는 우심실 이완기말 용적과 우심장 카테터 삽입 또는 심초음파 검사 시 압력 과부하가 표시됨
- 갈비뼈 골절의 병력이 있는 심각한 골다공증
- 심장 박동기 또는 기타 전자 또는 자기 신체 이식 장치
- 적격성 평가 당시 급속히 악화되거나 입원 환자로 등록된 개인
- 재이식을 기다리는 개인
- 환자가 인터넷에 연결할 수 없음
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 치료
- 할당: 무작위
- 중재 모델: 병렬 할당
- 마스킹: 하나의
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료 |
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실험적: IMT 및 운동 트레이닝 그룹
IMT 및 운동 훈련 그룹의 참가자는 폐 이식 전 단계 동안 일반적인 관리의 일환으로 매일 2회 30회 호흡 IMT 세션과 운동 훈련 세션을 주당 3회 수행합니다.
운동훈련은 유산소운동, 저항운동, 유연성 운동으로 구성된다.
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참가자는 일반적인 관리에 따라 지도하에 운동 훈련을 수행하고 이식 전 단계에서 IMT 프로그램에 대한 맞춤형 처방을 받게 됩니다.
참가자는 주 5일 가정 환경에서 또는 직접 방문하여 30회 호흡(세션당 5분 미만)으로 구성된 매일 2회의 IMT 세션을 수행합니다.
Borg 호흡곤란 점수가 < 7인 경우 IMT 강도는 기본 최대 흡기압의 5~10%씩 매주 진행됩니다.
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간섭 없음: 평소 케어 그룹
일반 치료 그룹의 참가자는 이식 전 대기자 명단 단계에서 제공되는 표준 치료 재활 프로그램에 참여하게 됩니다.
대기자 명단 기간 동안 운동 훈련은 주 3회 이상 실시됩니다.
운동 훈련에는 감독 하에 있는 직접 방문과 유산소 운동, 저항력 및 유연성 훈련이 포함된 가정 기반 훈련이 결합되어 있습니다.
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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연구팀 기록에 따른 연구 모집
기간: 연구 모집 기간 초과(약 2년)
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본 연구의 모집 성공률은 연구팀의 연구 기록을 기반으로 평가됩니다.
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연구 모집 기간 초과(약 2년)
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연구팀 기록에 따른 연구 참가자 유지
기간: 연구 데이터 수집 기간 동안(등록부터 이식 후 3개월까지)
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연구 팀 기록에 따라 연구 기간 전체에 걸쳐 참가자 후속 조치를 측정하여 참가자 유지를 평가합니다.
연구 타당성을 판단하는 기준으로 유지율(각 그룹당) 80% 이상을 설정했습니다.
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연구 데이터 수집 기간 동안(등록부터 이식 후 3개월까지)
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참가자가 보고한 부작용 및 IMT 교육 부작용
기간: 개입 기간(무작위 배정부터 이식 시점까지, 최대 24개월)
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흡기 근육 훈련에 따른 부작용 및 훈련 부작용(예: 근육통)은 연구 개입 기간 동안 참가자 훈련 일지를 통해 모니터링됩니다.
연구 코디네이터는 매주 참가자들과 함께 이러한 일기를 검토합니다.
또한 참가자는 IMT와 관련하여 문제가 발생할 경우 즉시 연구 팀에 알리도록 강력히 권장됩니다.
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개입 기간(무작위 배정부터 이식 시점까지, 최대 24개월)
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흡기근 훈련 만족도 설문지(IMT 그룹에만 해당)
기간: 이식 후 3개월 경과 관찰 시
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IMT 개입에 대한 참가자의 만족도와 동기는 만족도 설문지를 사용하여 결정됩니다.
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이식 후 3개월 경과 관찰 시
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참가자 IMT 일기에 따른 흡기 근육 훈련에 대한 자체보고 된 준수
기간: 중재 기간 (무작위 배정에서 이식 시간까지 최대 24 개월)
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흡기 근육 훈련에 대한 준수는 참가자들이 완료 한 IMT 훈련 일기를 통해 평가됩니다.
성공적인 준수는 80% 이상의 교육 세션을 완료하는 것으로 정의됩니다.
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중재 기간 (무작위 배정에서 이식 시간까지 최대 24 개월)
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2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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의학연구위원회 호흡곤란 척도로 평가한 호흡곤란 중증도
기간: 폐 이식까지(최대 총 24개월) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, 이식 후 3개월에 기준선으로부터의 변화
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의학 연구 위원회 호흡곤란 척도를 사용하여 호흡곤란이 일상 활동에 미치는 영향을 평가합니다.
척도는 호흡곤란이 없음(1등급)부터 자가 관리를 수행하는 데 어려움이 있는 중증(5등급)까지의 호흡곤란 범위를 설명하는 5개 문항으로 구성됩니다.
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폐 이식까지(최대 총 24개월) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, 이식 후 3개월에 기준선으로부터의 변화
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우울증, 불안, 스트레스 척도로 기분 평가
기간: 폐 이식까지(최대 총 24개월) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, 이식 후 3개월에 기준선으로부터의 변화
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우울증, 불안 및 스트레스 척도(DASS-21) 설문지는 기분(불안, 우울증 및 스트레스)을 평가하는 21개 항목으로 구성되어 있습니다.
세 가지 영역에 대한 각 설명에는 0(해당 없음)부터 3(대부분 적용 가능)까지의 점수가 부여되며 점수는 다음과 같이 분류됩니다: 보통, 약함, 보통, 심각함, 극도로 심각함.
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폐 이식까지(최대 총 24개월) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, 이식 후 3개월에 기준선으로부터의 변화
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세인트 조지 호흡기 설문지로 평가한 건강 관련 삶의 질
기간: 폐 이식까지(최대 총 24개월) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, 이식 후 3개월에 기준선으로부터의 변화
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건강 관련 삶의 질(HRQL)은 세인트 조지 호흡기 설문지(SGRQ)를 통해 평가되며 세 가지 영역(증상, 활동 및 영향)과 총점으로 구성됩니다.
SGRQ의 점수 범위는 0에서 100까지이며 점수가 높을수록 HRQL이 더 나쁨을 의미합니다.
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폐 이식까지(최대 총 24개월) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, 이식 후 3개월에 기준선으로부터의 변화
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최대 흡기압으로 평가되는 호흡근력
기간: 폐 이식까지(총 24개월까지) 4주, 8주, 12주, 3개월마다 기준선으로부터의 변화, 기계적 환기로부터 해방된 시기, 이식 후 3개월
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호흡 근육 강도는 호흡 근육 트레이너(PowerBreathe KH2)를 사용하여 평가된 최대 흡기압(MIP)으로 정량화됩니다.
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폐 이식까지(총 24개월까지) 4주, 8주, 12주, 3개월마다 기준선으로부터의 변화, 기계적 환기로부터 해방된 시기, 이식 후 3개월
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국제 신체 활동 설문지로 평가한 신체 활동 및 운동 행동
기간: 폐 이식까지(최대 총 24개월) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, 이식 후 3개월에 기준선으로부터의 변화
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국제 신체 활동 설문지 - 약식(IPAQ-SF)은 연구 참가자의 신체 활동 수준을 측정하는 데 사용됩니다.
설문지는 지난 7일 동안 앉고, 걷고, 적당하고 격렬한 신체 활동에 참여한 일일 평균 시간을 파악하기 위한 7개의 질문으로 구성됩니다.
IPAQ-SF는 주당 대사 동등 작업 시간(분)을 기준으로 참가자의 전반적인 신체 활동 수준을 제공합니다.
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폐 이식까지(최대 총 24개월) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, 이식 후 3개월에 기준선으로부터의 변화
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폐기능 검사(폐활량 측정)
기간: 기준치, 4주, 8주, 12주, 폐 이식까지 3개월마다(총 24개월까지), 이식 후 3개월
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강제 폐활량(FVC) 및 1초 동안의 강제 호기량(FEV1)을 포함한 폐활량 측정 평가 결과를 얻기 위해 임상 차트를 검토합니다.
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기준치, 4주, 8주, 12주, 폐 이식까지 3개월마다(총 24개월까지), 이식 후 3개월
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6분 걷기 테스트로 평가된 유산소 지구력
기간: 기준치, 4주, 8주, 12주, 폐 이식까지 3개월마다(총 24개월까지), 이식 후 3개월
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임상 재활 차트를 검토하여 6분 걷기 테스트 중 걷는 거리를 기준으로 평가한 유산소 지구력을 문서화합니다.
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기준치, 4주, 8주, 12주, 폐 이식까지 3개월마다(총 24개월까지), 이식 후 3개월
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짧은 신체 성능 배터리로 평가된 신체 기능
기간: 기준치, 4주, 8주, 12주, 폐 이식까지 3개월마다(총 24개월까지), 이식 후 3개월
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임상 재활 차트를 검토하여 균형, 보행 속도 및 의자에서 일어날 수 있는 능력을 5회 평가하는 단기 신체 성능 배터리(Short-Physical Performance Battery)로 평가한 신체 기능을 문서화합니다.
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기준치, 4주, 8주, 12주, 폐 이식까지 3개월마다(총 24개월까지), 이식 후 3개월
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이식 전 입원
기간: 기준일부터 지표 이식 입원을 위한 입원 시점까지(최대 총 24개월)
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이식 시점 이전에 입원 및 ICU 입원을 기록하기 위해 임상 차트를 검토합니다.
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기준일부터 지표 이식 입원을 위한 입원 시점까지(최대 총 24개월)
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이식 주위 기계 환기 브리징
기간: 수술 전후 기간, 지표 이식 병원 입원 시점부터 이식 수술 시점까지(총 24개월까지)
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임상 차트를 검토하여 이식을 위한 가교로서 기계적 환기 또는 체외막 산소 공급(ECMO)이 필요한지 여부를 결정합니다.
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수술 전후 기간, 지표 이식 병원 입원 시점부터 이식 수술 시점까지(총 24개월까지)
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이식 후 기계적 환기 기간(일)
기간: 이식수술 시점부터 기계적 환기로부터 해방될 때까지(총 3개월 이내)
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이식 수술 후 필요한 기계적 환기 기간(일 단위)을 결정하기 위해 임상 차트를 검토합니다.
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이식수술 시점부터 기계적 환기로부터 해방될 때까지(총 3개월 이내)
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WIND 이유분류
기간: 이식 수술 후 기계적 환기에서 해방되는 시점(총 3개월까지).
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WIND 이탈 분류(단기, 어려움 또는 장기간)는 자발적 호흡 시도 횟수와 이탈 어려움을 기반으로 기계 환기에서 해방될 때 ICU 직원이 확인합니다.
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이식 수술 후 기계적 환기에서 해방되는 시점(총 3개월까지).
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이식 후 병원 입원 기간(일)
기간: 이식 수술 시점부터 퇴원 시점까지(총 3개월 이내)
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임상 차트를 검토하여 이식 수술 후 병원 입원 기간(일 단위)을 결정합니다.
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이식 수술 시점부터 퇴원 시점까지(총 3개월 이내)
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이식 후 퇴원 처분
기간: 지표 이식 입원 퇴원 시간(총 3개월까지)
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임상 차트를 검토하여 참가자의 지표 이식 입원 퇴원 처분(예: 가정, 입원 환자 재활, 장기 치료)을 결정합니다.
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지표 이식 입원 퇴원 시간(총 3개월까지)
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일차 이식 기능 장애
기간: 이식 후 최대 72시간
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이식 수술 후 일차 이식 기능 장애의 존재 여부와 중증도를 결정하기 위해 임상 차트를 검토합니다.
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이식 후 최대 72시간
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이식 후 사망률
기간: 이식 후 최대 90일(3개월)
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이식 후 사망률과 병인을 기록하기 위해 임상 차트를 검토합니다.
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이식 후 최대 90일(3개월)
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Days Alive and at Home at 90 Days(DAAH90)
기간: 이식 후 최대 90일(3개월)
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임상 차트를 검토하여 참가자가 이식 후 90일 동안 생존하고 집에 있는 일수를 결정합니다.
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이식 후 최대 90일(3개월)
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호흡기 근육 지구력 검사
기간: 4 주, 8 주, 12 주, 폐 이식까지 (총 24 개월), 이식 후 3 개월마다 기준선에서 변경
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호흡기 근육 내구성 (초에 측정)은 수동 임계 값 로딩 장치 (PowerBreathe Classic Light Resistance Trainer)를 사용하여 최대 흡기 압력 (MIP)의 30-50%에서 평가됩니다.
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4 주, 8 주, 12 주, 폐 이식까지 (총 24 개월), 이식 후 3 개월마다 기준선에서 변경
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질적 호흡 곤란 척도에 의해 평가 된 호흡 곤란의 질적 측정
기간: 4 주, 8 주, 12 주, 폐 이식까지 (총 24 개월), 이식 후 3 개월마다 기준선에서 변경
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18 포인트 정 성적 호흡 곤란 척도는 각각의 후속 시점에서 확인됩니다.
참가자에게는 호흡 곤란 경험의 18 개의 질적 설명자 목록이 제공되며 상위 3 위를 차지하도록 요청받을 것입니다.
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4 주, 8 주, 12 주, 폐 이식까지 (총 24 개월), 이식 후 3 개월마다 기준선에서 변경
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기타 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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초음파로 평가한 다이어프램 두께 및 두꺼워짐 비율
기간: 기준선에서 폐이식까지(총 24개월까지) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, MV에서 해방된 시점, 이식 후 3개월에 모든 현장 방문으로 변경
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오른쪽 반 다이어프램 두께와 두꺼워지는 비율은 13 메가헤르츠 초음파 변환기를 사용하여 측정됩니다.
밝은 모드(B 모드) 초음파는 횡격막을 시각화하는 데 사용되며 모션 모드(M 모드)는 조용하고 깊은 호흡 중에 두개골-꼬리 횡격막 운동의 진폭을 평가하는 데 사용됩니다.
격막 두께는 가장 표면에 있는 고에코선(흉막선)부터 가장 깊은 고에코선(복막선)까지 횡격막각 근처의 병치대에 걸쳐 5-13MHz 선형 변환기를 사용하여 M 모드에서 측정됩니다.
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기준선에서 폐이식까지(총 24개월까지) 4주, 8주, 12주, 3개월마다, MV에서 해방된 시점, 이식 후 3개월에 모든 현장 방문으로 변경
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다이어프램 생검의 생화학적 분석(선택 사항)
기간: 폐 이식 시, 무작위 배정 후 최대 24개월까지
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두 번째 조직 부분(20mg)은 액체 질소에서 급속 냉동되어 미토콘드리아 함량(웨스턴 블로팅을 통해)을 평가하고 신호 전달 계통을 평가하여 중합효소 연쇄 반응을 사용하여 위축성 신호 전달 계통을 검사합니다.
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폐 이식 시, 무작위 배정 후 최대 24개월까지
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횡경막 생검의 미토콘드리아 호흡계 분석(선택 사항)
기간: 폐 이식 시, 무작위 배정 후 최대 24개월까지
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최종 조직 부분(10mg)은 이식 당일 Oroboros O2K 고해상도 호흡기 시스템을 사용하여 생검 수집 후 가능한 한 빨리 미토콘드리아 기능의 실시간 평가에 사용됩니다.
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폐 이식 시, 무작위 배정 후 최대 24개월까지
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다이어프램 생검의 조직 병리학 분석 (선택 사항)
기간: 폐 이식 당시 무작위 배정 후 최대 24 개월까지
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참가자는 이식 수술 중에 수집 된 다이어프램 생검에 동의 할 수있는 선택권이 있습니다.
생검 (50 mg)은 기원과 삽입 사이의 오른쪽 늑골 hemi-diphragm의 전측 영역에서 조달 될 것이다.
조직 샘플 (20mg)의 일부는 섬유 유형 분포 평가, 섬유 유형-특이 적 단면적, 면역 침윤, 산화 능력 및 광학 현미경을 사용한 섬유증을 포함한 조직 병리학 분석을 위해 포르말린에 고정 될 것이다.
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폐 이식 당시 무작위 배정 후 최대 24 개월까지
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공동 작업자 및 조사자
협력자
수사관
- 수석 연구원: Dmitry Rozenberg, MD, PhD, University Health Network/University of Toronto
간행물 및 유용한 링크
일반 간행물
- Weill D, Benden C, Corris PA, Dark JH, Davis RD, Keshavjee S, Lederer DJ, Mulligan MJ, Patterson GA, Singer LG, Snell GI, Verleden GM, Zamora MR, Glanville AR. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014--an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015 Jan;34(1):1-15. doi: 10.1016/j.healun.2014.06.014. Epub 2014 Jun 26.
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- Hook JL, Lederer DJ. Selecting lung transplant candidates: where do current guidelines fall short? Expert Rev Respir Med. 2012 Feb;6(1):51-61. doi: 10.1586/ers.11.83.
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- Sklar MC, Dres M, Fan E, Rubenfeld GD, Scales DC, Herridge MS, Rittayamai N, Harhay MO, Reid WD, Tomlinson G, Rozenberg D, McClelland W, Riegler S, Slutsky AS, Brochard L, Ferguson ND, Goligher EC. Association of Low Baseline Diaphragm Muscle Mass With Prolonged Mechanical Ventilation and Mortality Among Critically Ill Adults. JAMA Netw Open. 2020 Feb 5;3(2):e1921520. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.21520.
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