열대열(Tropifever) 환자의 신속한 분자진단 및 신흥감염병 검출 (Tropifever)

열대 지방에서 돌아오는 여행자는 급성 발열에 대해 응급실(ED)에서 의학적 조언을 구하는 경우가 많습니다. 말라리아에 대한 체계적인 검색이 프랑스의 임상 실습에 잘 정착되어 있는 반면, 전염병(ID)에 대한 추가 진단 테스트는 덜 성문화되어 있습니다. 게다가, 많은 열대성 및 신흥 감염성 병리(EID)의 임상적 표현은 종종 유사하므로 해당 환자의 긍정적인 진단에 어려움이 있습니다.

실제로 열이 있는 모든 환자와 지난 3개월 동안 열대 지역을 여행한 적이 있는지 말라리아 검사를 하는 것 외에, 우리가 아는 한 귀국 여행자의 열 진단 전략에 대한 프랑스 지침은 없습니다. 몇몇 연구에서는 ICU에 입원한 환자를 위한 증후군 검사 전략을 제안했지만, 문헌에는 여전히 응급실에서 중증도 기준 컨설팅을 받지 않은 환자의 증후군 검사 전략의 효율성에 대한 데이터가 부족합니다. 해당 주제에 대한 다른 전문위원회 및 문헌에서는 일반적으로 여행 성격, 관련 활동 및 노출, 신체 소견 등 상세한 임상 병력을 수집한 후 각 상황에 따라 실험실 테스트를 처방할 것을 권장합니다. 그러나 이러한 상식적인 임상 접근법은 감염성 및 열대성 질환에 대한 임상의의 전문 지식이 다양하고 시간 제약으로 인해 임상의가 상세한 병력 및 검사를 항상 수집할 수 없는 응급실의 특수한 상황에는 적용되지 않을 수 있습니다. 더욱이, 주의 깊은 병력 및 신체 검사조차도 비정형 임상 증상이나 예상치 못한 감염의 경우 임상의를 오도할 수 있습니다.

스페인, 스위스, 벨기에에서 실시된 최근 연구에 따르면 급성 미분화 열병을 앓고 있는 여행자 중 132/455(29.0%)는 아르보바이러스 108/455(23.7%), 말라리아 96/455(21.1%)를 포함한 바이러스 감염을 앓고 있는 것으로 나타났습니다. 및 82/455(18.0%)의 세균 감염. 1998년부터 2018년까지 유럽의 다양한 진료소에서 상담한 103,739명의 환자를 대상으로 한 여행 관련 감염을 검토한 결과, 지난 10년 동안 아르보바이러스 감염이 증가한 것으로 보고되었으며, 2013년부터 2018년 사이에는 뎅기열, 치쿤구니야, 지카 바이러스 감염이 말라리아만큼 자주 발생했습니다. 유사한 비율의 환자가 발진 유무에 관계없이 바이러스 증후군을 나타냈는데, 이 경우 병인을 확인할 수 없었으며 이는 현재 테스트 전략의 격차를 강조합니다.

SARS-CoV-2, 인플루엔자, 호흡기 세포융합 바이러스(RSV)를 포함한 호흡기 바이러스의 진단은 열대 국가에서 1년 내내 또는 여행 중에 전염됨에도 불구하고 귀국 여행자 응급실(ED) 상담 시 간과되는 경우가 많습니다. 장마철, 말라리아와 함께. 예를 들어 홍반열이나 발진티푸스와 같은 리케차성 질병은 최근 기사에서 발열성 귀국 여행자의 2%를 차지했지만 응급실에서 상담하는 환자의 진단 과정에서 예외적으로 찾는 질병입니다. 리케차병 환자 중 일부는 특징적인 가피가 없었습니다. 마찬가지로 출혈열, 특히 최근 나이지리아에서 유병률이 증가하고 있는 라사열은 거의 검사되지 않습니다.

따라서 보다 광범위하고 보다 체계적인 미생물학적 실험실 테스트 전략이 이 집단의 진단 횟수와 그에 따른 환자 관리를 향상시킬 수 있는지 여부는 공개된 질문입니다. 실제로 많은 환자의 정확한 진단이 부족하여 적절한 진단 치료 조치를 시행할 수 없기 때문에 진단 전략을 개선하는 것이 중요합니다. 이러한 조치에는 분명히 항균 치료뿐만 아니라 추가 조사, 전문 모니터링 및 급성 또는 만성 감염에 대한 후속 조치의 시작도 포함됩니다. 실제로 열이 있는 여행자의 응급실 방문은 만성 바이러스 감염(예: HIV, B형 및 C형 간염)뿐만 아니라 HAV 또는 HEV로 인한 급성 간염을 검사할 수 있는 독특한 기회를 의미합니다. 위험.

잠재적인 조치에는 격리 조치나 의무 보고와 같은 공중 보건 조치도 포함됩니다. 실제로 뎅기열, 치쿤구니야 및 기타 아르보바이러스에 대한 역학 감시 시스템과 의무 보고가 확립되었음에도 불구하고 프랑스 수도권에서 보고된 사례 수는 여전히 낮으며 아마도 과소평가되었을 가능성이 높습니다. 귀국하는 여행자에 대한 이러한 제한적인 테스트는 이러한 질병의 비밀스러운 전파를 탐지하는 능력을 손상시킵니다. 이러한 감염의 대부분은 자가 제한적이지만, 이들 매개체, 특히 Aedes albopictus가 현재 다양한 프랑스 대도시 지역에 계절적으로 또는 일년 내내 존재하기 때문에 이러한 아르보바이러스 감염의 검출을 개선하는 것이 중요합니다. 따라서 감염된 환자는 잠재적으로 아르보바이러스의 국소 전파를 촉진할 수 있으며, 이는 대도시 병원에서 향상된 진단 도구의 필요성을 강조합니다.

더욱이, 열대열에 대한 현재의 진단 접근법은 새로운 또는 재출현하는 전염병과 관련된 발병을 감지하고 공중 보건 당국에 즉시 경고하는 데 적합하지 않습니다. 예를 들어, 귀국하는 여행자의 경우 바이러스성 출혈열 진단이 거의 불가능하지만, 현재의 진단 접근법으로는 특히 증상이 약한 환자의 경우 발병의 조기 진단을 허용하지 않습니다. 최근 원숭이두창 사례에서 볼 수 있듯이 기타 신흥 전염병은 발병이 발생하기 전에 정기적으로 검사를 받지 않습니다. 그러나 최근 데이터에 따르면 원숭이두창은 경고가 발령되기 전에 프랑스에서 낮은 수준으로 유통되었을 수 있습니다.

따라서 이 프로젝트의 목적은 열대 지방에서 돌아온 후 발열로 인해 응급실에 문의하는 환자에 대한 체계적인 진단 전략의 임상적 영향을 평가하는 것입니다. 이 테스트 전략을 평가하기 위해 연구자들은 표준 치료와 표준 치료에 추가된 체계적인 미생물학적 진단 알고리즘을 비교하는 다심 클러스터 무작위 시험을 수행할 것을 제안합니다.

위에서 논의한 바와 같이, 응급실에 발열이 있는 귀국자에 대한 진단 접근법에 대해 확립된 치료 표준이나 지침이 없습니다. 문헌이 존재하지만 대부분은 전문가의 조언으로 구성됩니다. 실제로, 귀국하는 여행자의 발열은 다양한 진단 가능성이 있는 복잡한 상태입니다. 응급실의 진단 접근 방식은 개별화되어 있고 매우 이질적이며 시간 제약으로 인해 제한되는 경우가 많습니다.

이것이 제안된 설계가 표준 치료(SoC)와 표준 치료 및 체계적인 미생물학적 진단 알고리즘을 비교하는 클러스터 무작위 시험인 이유입니다.

개입 기간 동안 이 알고리즘은 열대 국가에서 돌아와 응급실에서 측정된 발열을 보이는 모든 여행자를 위해 SoC에 추가됩니다.

연구자들은 이 프로젝트가 다음과 같은 결과를 가져올 것이라는 가설을 세웠습니다.

1. 체계적인 미생물학적 진단 접근법을 사용하여 열대 국가에서 돌아온 발열 환자의 열대 및 신흥 전염병 진단을 개선합니다.
2. 미생물학적으로 확인된 진단을 제공함으로써 추가 조사, 특정 모니터링, 전용 후속 조치, 격리 조치, 항균 치료를 포함하되 이에 국한되지 않는 환자의 임상 관리를 최적화하여 환자의 임상 결과를 개선합니다.
3. 지역 보건청에 대한 의무 보고를 포함하여 감염성 및 열대성 질병에 대한 공중 보건 조치의 적용을 늘려 특정 질병에 대한 국가 감시를 개선합니다.
4. 참여 센터에 새로운 전염병의 조기 발견을 위한 도구를 제공하여 모든 출현에 대한 감시 및 조기 경보에 참여할 수 있도록 합니다. 실제로, 이 프로토콜은 혁신적이고 다재다능한 진단 도구를 사용하고 평가함으로써 새로운 출현 또는 다시 출현하는 전염병의 경우 진단 전략에 하나 또는 여러 개의 추가 프라이머 쌍을 신속하게 추가하는 데 적합합니다.

마지막으로, 본 연구에서 제안된 미생물학적 진단 전략과 미생물학적으로 확인된 양성 진단의 정확한 분석은 발열성 귀국 여행자의 감염성 및 열대성 질병 검사를 위한 향후 지침을 제공할 수 있습니다.

연구자들은 패혈증(qSOFA < 2)이 없고 즉각적인 입원이 필요하지 않은 열대 지역에서 돌아온 지 28일 이내에 발열 때문에 응급실에 진찰을 받는 환자를 포함할 계획입니다.

환자는 일반적으로 전용 ID 상담과 같은 다른 상황보다 탐색이 적기 때문에 응급실에 포함됩니다. 더욱이 연구에 따르면 응급실을 찾는 환자는 일반적으로 다른 환자보다 허약하거나 취약한 것으로 나타났습니다. 그들은 종종 열대성 병리학에 관한 상담을 알지 못하거나 때로는 일반의가 없기 때문에 응급실을 방문합니다. 따라서 응급실 방문은 이러한 환자들을 적절한 치료 계획으로 되돌릴 수 있는 훌륭한 기회를 의미합니다. 전염병 외래 진료소와 같은 다른 상황에서는 이러한 구조의 치료 표준이 응급실과 다를 수 있으므로 환자는 포함되지 않습니다.

• 발열은 응급실에서 측정한 고막 온도가 38°C 이상인 경우로 정의됩니다.
• 28일 제한은 대부분의 아르보바이러스, 호흡기 바이러스 및 출혈열의 잠복기와 검출 기간이 모두 28일 미만이라는 사실에 근거합니다.
• 열대 지역은 북회귀선과 남회귀선 사이에 위치한 모든 지역으로 정의됩니다.
• 패혈증 환자(qSOFA ≥ 2) 또는 입원이 필요한 환자는 일반적으로 입원하는 동안 광범위한 진단 검사 패널에 신속하게 접근할 수 있고 입원이 필요하지 않은 환자보다 더 많이 탐색되기 때문에 포함되지 않습니다. Quick SOFA는 패혈증 점수로 널리 사용됩니다.

표준 치료는 발열이 있는 귀국 여행자에 대한 표준 진단 접근 방식입니다. 병력, 여행력, 신체검사 등을 수집해 환자에 대한 표준적인 임상 평가를 포함하게 된다. 여행 관련 감염 외에도 아픈 여행자의 경우 국제적인 발열 원인뿐만 아니라 발열을 포함한 비감염성 발열 원인도 고려해야 합니다. 정맥혈전증, 알레르기열, 암 등 따라서 발열 환자의 진단을 위한 진료 표준은 환자마다 복잡하고 이질적입니다.

실험실 정밀검사와 관련하여 체계적인 말라리아 검사 외에는 이러한 환자들에 대한 구체적인 지침이 없습니다. 표준 진료에는 대개 체계적 말라리아 얇은 도말 검사 +/- 항원 검사 +/- qPCR이 포함되며, 상기도 증상에 대해서는 각 센터 및 국소 용량 샘플에 따라, 이상 청진에 대해서는 흉부 엑스레이 등이 포함됩니다.

본 연구의 일환으로, 통제 기간과 중재 기간에 포함된 모든 환자는 4일 +/-1일에 감염병 전문의와의 후속 방문을 계획합니다.

후속 방문을 통해 임상의는 진단이 확정된 경우 환자에게 진단을 제공하고 환자의 후속 진단 및 치료 관리를 구성할 수 있습니다. 후속 방문을 위해 4일 +/-1을 선택했습니다. 이를 통해 ID 전문가가 통제 기간과 중재 기간 모두에서 진단 알고리즘에 포함된 대부분의 미생물학적 검사에 접근할 수 있고 다음 사항을 준수할 수 있기 때문입니다. 3일차 모니터링을 위해 말라리아 진단을 받은 모든 환자를 볼 것을 권장합니다.

본 연구에서 평가될 검사 전략에는 ID 전문의와의 후속 상담 중에 이용 가능하도록 모든 센터에서 구현될 검사와 한 중앙병원에서 후향적으로 수행될 전문 검사가 포함됩니다(Bichat -클로드 버나드).