Nopea molekyylidiagnoosi ja uusien tartuntatautien havaitseminen potilailla, joilla on trooppinen kuume (Tropifever) (Tropifever)

Trooppisista maista palaavat matkustajat hakevat usein lääkärin apua ensiapuosastolta (ED) akuutin kuumeen vuoksi. Vaikka malarian systemaattinen etsintä on hyvin ankkuroitua kliiniseen käytäntöön Ranskassa, tartuntatautien (ID) diagnostiset lisätestit ovat vähemmän kodifioituja. Lisäksi monien trooppisten ja uusien infektiopatologioiden (EID) kliininen esitys on usein samanlainen, mikä asettaa haasteita positiiviselle diagnoosille näillä potilailla.

Sen lisäksi, että kaikki potilaat, joilla on kuumetta ja jotka ovat matkustaneet trooppisilla alueilla viimeisen kolmen kuukauden aikana, on testattu malariaa varten, tietääksemme ei ole olemassa ranskalaisia ​​ohjeita palaavan matkustajan kuumeen diagnosointistrategiasta. Muutamat tutkimukset ovat ehdottaneet oireyhtymän testausstrategiaa teho-osastolle saapuville potilaille, mutta kirjallisuudessa ei vieläkään ole tietoa oireyhtymän testausstrategioiden tehokkuudesta potilailla, joilla ei ole vakavuuskriteerejä neuvoteltu päivystysosastolla. Muut asiantuntijakomiteat ja aihetta käsittelevä kirjallisuus suosittelevat yleensä yksityiskohtaisen kliinisen historian keräämistä, mukaan lukien matkan luonne, asiaankuuluvat toiminnot ja altistuminen sekä fyysiset löydökset, ja sitten määrätä laboratoriotutkimuksia kunkin tilanteen mukaan. Tätä terveen järjen kliinistä lähestymistapaa ei kuitenkaan välttämättä sovita päivystysosastojen erityiseen tilanteeseen, jossa kliinikoiden asiantuntemus tartunta- ja trooppisista sairauksista voi vaihdella ja aikarajoitukset eivät aina salli kliinikoiden kerätä yksityiskohtaista historiaa ja tutkimuksia. Lisäksi jopa huolellinen sairaushistoria ja fyysinen tutkimus voivat johtaa lääkärit harhaan epätyypillisten kliinisten oireiden tai odottamattomien infektioiden yhteydessä.

Äskettäin Espanjassa, Sveitsissä ja Belgiassa tehty tutkimus on osoittanut, että 132/455:llä (29,0 %) matkustajilla oli virusinfektioita, mukaan lukien 108/455 (23,7 %) arboviruksia ja 96/455 (21,1 %) malariaa. ja 82/455 (18,0 %) bakteeri-infektioita. Katsaus matkustamiseen liittyvistä infektioista 103 739 potilaalla, jotka konsultoivat eri eurooppalaisilla klinikoilla vuosina 1998–2018, raportoi arbovirusinfektioiden lisääntyneen viimeisen vuosikymmenen aikana, ja dengue-, chikungunya- ja zikavirusinfektiot olivat lähes yhtä yleisiä kuin malaria vuosina 2013–2018. Samankaltaisella prosentilla potilaista oli virusoireyhtymä ihottuman kanssa tai ilman, jossa etiologista tekijää ei voitu tunnistaa, mikä korostaa nykyisen testausstrategiamme aukkoja.

Hengitystievirusten, mukaan lukien SARS-CoV-2, influenssa ja respiratorinen synsyyttivirus (RSV), diagnoosi jää usein huomiotta palaavien matkustajien päivystysosastolla (ED), vaikka ne tarttuvat joko vuoden ajan trooppisissa maissa tai taudin aikana. sadekausi, johon liittyy malaria. Riketsiaaliset sairaudet, kuten esim. täpläkuume tai kuutiokuume, edustivat 2 % kuumeisista palaavista matkustajista tuoreessa artikkelissa, mutta ne ovat poikkeuksellisen haluttuja ensiapuosastolla konsultoivien potilaiden diagnostiikassa. Joillakin näistä potilaista, joilla oli rickettsialisairaus, ei ollut ominaista escharia. Samoin verenvuotokuumet ja erityisesti Lassa-kuume, jonka esiintyvyys on lisääntynyt viime vuosina Nigeriassa, testataan harvoin.

Näin ollen on avoin kysymys, voisiko laajempi ja systemaattisempi mikrobiologinen laboratoriotestausstrategia lisätä diagnoosien määrää ja siten potilaiden hoitoa tässä populaatiossa. Diagnostisen strategiamme parantaminen on todellakin ratkaisevan tärkeää, koska tarkan diagnoosin puute monilla näistä potilaista estää asianmukaisten diagnostisten hoitotoimenpiteiden toteuttamisen. Näihin toimenpiteisiin kuuluvat luonnollisesti mikrobilääkkeet, mutta myös lisätutkimukset, erikoisseuranta ja akuuttien tai kroonisten infektioiden seurannan aloittaminen. Näiden kuumeisten matkustajien käynti ED-osastolla on todellakin ainutlaatuinen tilaisuus seuloa kroonisia virusinfektioita (kuten HIV, hepatiitti B ja C) sekä akuuttia hepatiittia HAV:sta tai HEV:stä, koska tämä matkustajapopulaatio on erityisen suuri. vaarassa.

Mahdollisia toimenpiteitä ovat myös eristystoimenpiteet tai kansanterveystoimenpiteet, kuten pakollinen raportointi. Itse asiassa, vaikka epidemiologiset seurantajärjestelmät ja pakollinen raportointi on perustettu denguekuumeelle, chikungunyalle ja muille arboviruksille, ilmoitettujen tapausten määrä pääkaupunkiseudulla Ranskassa on edelleen pieni ja todennäköisesti aliarvioitu. Tämä rajoitettu testaus palaaville matkustajille heikentää kykyämme havaita näiden sairauksien salaperäinen leviäminen. Vaikka useimmat näistä infektioista ovat itsestään rajoittuvia, näiden arbovirusinfektioiden havaitsemisen parantaminen on ratkaisevan tärkeää, koska niiden vektoreita, erityisesti Aedes albopictus, esiintyy nyt kausiluontoisesti tai vuoden ajan Ranskan eri suurkaupunkialueilla. Näin ollen tartunnan saaneet potilaat voivat mahdollisesti ruokkia paikallisia arbovirusten leviämistä, mikä korostaa parempien diagnostisten työkalujen tarvetta suurkaupunkien sairaaloissa.

Lisäksi nykyinen trooppisen kuumeen diagnosointimenetelmä soveltuu huonosti uuteen tai uudelleen ilmaantuvaan tartuntatautiin liittyvien tautipesäkkeiden havaitsemiseen ja kansanterveysviranomaisten nopeaan hälytykseen. Vaikka esimerkiksi virusperäisten verenvuotokuumeiden diagnosointi on epätodennäköistä palaavilla matkustajilla, nykyinen diagnoosimenetelmä ei mahdollista taudinpurkauksen varhaista diagnosointia etenkään pauci-oireisen potilaan tapauksessa. Muita uusia tartuntatauteja, kuten äskettäinen esimerkki apinarokosta, ei koskaan seulota rutiininomaisesti ennen epidemian puhkeamista. Viimeaikaiset tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että apinarokko saattoi levitä alhaisella tasolla Ranskassa ennen hälytyksen antamista.

Tämän hankkeen tavoitteena on siis arvioida systemaattisen diagnostisen strategian kliinisiä vaikutuksia potilaille, jotka hakevat päivystyslääkäriltä kuumetta palattuaan tropiikista. Tämän testausstrategian arvioimiseksi tutkijat ehdottavat monikeskisen, satunnaistetun klusteritutkimuksen suorittamista, jossa hoidon tasoa verrataan systemaattiseen mikrobiologiseen diagnostiseen algoritmiin, joka on lisätty hoidon standardiin.

Kuten edellä on todettu, päivystyspoliklinikalla ei ole vakiintunutta hoitostandardia eikä ohjeita kuumeisen palaavan matkustajan diagnostiselle lähestymistavalle. Kirjallisuutta on olemassa, mutta se koostuu enimmäkseen asiantuntijoiden neuvoista. Itse asiassa palaavan matkustajan kuume on monimutkainen tila, johon liittyy useita mahdollisia diagnooseja. Diagnostinen lähestymistapa ensiapuosastolla on yksilöllistä, hyvin heterogeenista ja usein aikarajoitusten rajoittamaa.

Tästä syystä ehdotettu malli on satunnaistettu klusteritutkimus, jossa verrataan Standard of Carea (SoC) hoitostandardiin sekä systemaattiseen mikrobiologiseen diagnostiseen algoritmiin.

Interventiojaksojen aikana tämä algoritmi lisätään SoC:hen jokaiselle matkustajalle, joka palaa trooppisista maista ja jolla on ED-pisteessä mitattu kuume.

Tutkijat tekevät hypoteeseja, että tämä projekti:

1. parantaa trooppisten ja uusien tartuntatautien diagnosointia trooppisista maista palaavilla kuumepotilailla käyttämällä systemaattista mikrobiologista diagnostiikkaa
2. tarjoamalla mikrobiologisesti vahvistettua diagnoosia, optimoida potilaiden kliininen hoito mukaan lukien, mutta ei rajoittuen lisätutkimukset, erityisseuranta, erityisseuranta, eristystoimenpiteet, antimikrobinen hoito, mikä parantaa potilaiden kliinisiä tuloksia
3. lisää kansanterveystoimenpiteiden soveltamista tartunta- ja trooppisiin sairauksiin, mukaan lukien pakollinen raportointi alueelliselle terveysvirastolle, mikä parantaa valittujen tautien kansallista valvontaa
4. tarjota osallistuville keskuksille työkaluja uusien tartuntatautien varhaiseen havaitsemiseen, jolloin ne voivat osallistua seurantaan ja varhaiseen varoittamiseen mahdollisista taudeista. Tämä protokolla, käyttämällä ja arvioimalla innovatiivisia ja monipuolisia diagnostisia työkaluja, on todellakin mukautettu yhden tai useamman lisäalukkeen nopeaan lisäämiseen diagnoosistrategiaan uuden ilmaantumisen tai uudelleen ilmaantuvan tartuntataudin sattuessa.

Lopuksi ehdotettu mikrobiologinen diagnostinen strategia ja mikrobiologisesti vahvistetun positiivisen diagnoosin tarkka analyysi tässä tutkimuksessa voivat olla tulevaisuuden suuntaviivoja tartuntatautien ja trooppisten tautien seulomiseksi kuumeisilla palaavilla matkustajilla.

Tutkijat aikovat ottaa mukaan päivystykseen kuumeen vuoksi neuvottelevat potilaat 28 päivän sisällä trooppisista alueista palaamisesta, joilla ei ole sepsistä (qSOFA < 2) eivätkä tarvitse välitöntä sairaalahoitoa.

Potilaat otetaan mukaan päivystykseen, koska he ovat yleensä vähemmän tutkittuja kuin muissa yhteyksissä, kuten erityisessä ID-konsultaatiossa. Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet, että ED-hoitoa hakevat potilaat ovat yleensä hauraampia tai haavoittuvampia kuin muut potilaat. He käyvät lääkärin vastaanotolla, koska he eivät usein ole tietoisia trooppisiin sairauksiin omistetuista konsultaatioista ja joskus siksi, ettei heillä ole yleislääkäriä. Joten ED-käynti on erinomainen tilaisuus laittaa nämä potilaat takaisin asianmukaiseen hoitosuunnitelmaan. Potilaita ei sisällytetä muihin yhteyksiin, kuten infektiotautien poliklinikalle, koska hoidon taso näissä rakenteissa saattaa olla erilainen kuin ensiapuosastoilla.

• Kuume määritellään päivystysosastolla mitattuna tärykkeen lämpötilaksi, joka on yli 38 astetta.
• 28 päivän raja perustuu siihen, että useimpien arbovirusten, hengitystievirusten ja verenvuotokuumeen yhdistetty itämis- ja havaitsemisaika on alle 28 päivää.
• Trooppiset alueet määritellään alueiksi, jotka sijaitsevat syövän trooppisen ja Kauriin trooppisen välillä.
• Potilaita, joilla on sepsis (qSOFA ≥ 2) tai potilaita, jotka tarvitsevat sairaalahoitoa, ei oteta mukaan, koska heillä on yleensä nopea pääsy laajaan diagnostisten testien paneeliin sairaalahoidossa ja heitä tutkitaan enemmän kuin potilaita, jotka eivät tarvitse sairaalahoitoa. Quick SOFAa käytetään laajalti sepsiksen pistemääränä.

Hoitostandardi on tavallinen diagnostinen lähestymistapa palaaville matkailijoille, joilla on kuume. Se sisältää potilaan tavallisen kliinisen arvioinnin, johon sisältyy sairaushistorian, matkahistorian, lääkärintarkastuksen jne. kerääminen. Matkustukseen liittyvien infektioiden lisäksi tulee huomioida sairaiden matkustajien kosmopoliittiset kuumeen syyt sekä ei-tarttuva kuumeen syy, mukaan lukien mm. laskimotukos, allerginen kuume, syöpä jne. Kuumepotilaan diagnoosin hoitotaso on siten monimutkainen ja heterogeeninen potilaiden kesken.

Laboratoriotutkimuksen osalta näille potilaille ei ole erityisiä ohjeita, lukuun ottamatta systemaattista malariatestausta. Hoitotasoon kuuluu yleensä systemaattinen malariaohutnäyte +/- antigeenitesti +/- qPCR kunkin keskuksen ja paikallisen kapasiteetin näytteen mukaan ylähengitysteiden oireiden varalta, rintakehän röntgenkuvaus epänormaalin kuuntelun varalta jne.

Osana tätä tutkimusta kaikille kontrollijaksoon ja interventiojaksoon kuuluville potilaille suunnitellaan seurantakäynti tartuntatautilääkärin kanssa päivänä 4 +/-1.

Seurantakäynnin avulla kliinikot voivat antaa potilaalle diagnoosin, jos diagnoosi on vahvistettu, ja järjestää myöhemmän diagnoosin ja potilaiden terapeuttisen hoidon. Päivä 4 +/-1 on valittu seurantakäynnille, koska näin varmistetaan, että ID-asiantuntijalla on pääsy useimpiin diagnostiseen algoritmiin sisältyviin mikrobiologisiin tutkimuksiin sekä kontrolli- että interventiojaksoissa ja että se noudattaa suositus nähdä kaikki potilaat, joilla on malariadiagnoosi, päivän 3 seurantaa varten.

Tämän tutkimuksen aikana arvioitava testausstrategia sisältää testejä, jotka toteutetaan kaikissa keskuksissa, jotta ne ovat käytettävissä ID-asiantuntijan seurantakonsultaatiossa, sekä erikoistestit, jotka suoritetaan jälkikäteen yhdessä keskussairaalassa (Bichat). -Claude Bernard).