Быстрая молекулярная диагностика и выявление новых инфекционных заболеваний у пациентов с тропической лихорадкой (тропифевер) (Tropifever)

Часто путешественники, возвращающиеся из тропических стран, обращаются за медицинской помощью в отделение неотложной помощи (ED) по поводу острой лихорадки. Хотя систематический поиск малярии прочно укоренился в клинической практике во Франции, дальнейшее диагностическое тестирование на инфекционные заболевания (ИД) менее систематизировано. Кроме того, клиническая картина многих тропических и новых инфекционных патологий (ЭИД) часто схожа, что затрудняет постановку положительного диагноза у этих пациентов.

Действительно, помимо тестирования на малярию всех пациентов с лихорадкой и историей поездок в тропические регионы в течение последних 3 месяцев, насколько нам известно, не существует французских рекомендаций по стратегии диагностики лихорадки у возвращающихся путешественников. В нескольких исследованиях была предложена стратегия синдромного тестирования для пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, но в литературе до сих пор отсутствуют данные об эффективности стратегии синдромного тестирования у пациентов без критериев тяжести, обращающихся в отделение неотложной помощи. Другие экспертные комитеты и литература по этой теме обычно рекомендуют собрать подробный клинический анамнез, включая характер путешествия, соответствующую деятельность и воздействие, а также физические данные, а затем назначить лабораторные тесты в соответствии с каждой ситуацией. Однако этот здравый клинический подход не может быть адаптирован к особой ситуации в отделениях неотложной помощи, где опыт врачей в области инфекционных и тропических болезней может варьироваться, а временные ограничения не всегда позволяют врачам собрать подробный анамнез и провести обследование. Более того, даже тщательный сбор анамнеза и физическое обследование могут ввести врачей в заблуждение в случае атипичных клинических проявлений или неожиданных инфекций.

Недавнее исследование, проведенное в Испании, Швейцарии и Бельгии, показало, что среди путешественников с острыми недифференцированными лихорадочными заболеваниями 132 из 455 (29,0%) имели вирусные инфекции, в том числе 108 из 455 (23,7%) - арбовирусы, 96 из 455 (21,1%) - малярию. и 82/455 (18,0%) бактериальных инфекций. Обзор инфекций, связанных с поездками, у 103 739 пациентов, обратившихся в различные европейские клиники в период с 1998 по 2018 год, показал рост числа арбовирусных инфекций за последнее десятилетие, причем в период с 2013 по 2018 год инфекции, вызванные вирусами денге, чикунгуньи и Зика, встречались почти так же часто, как малярия. У аналогичного процента пациентов наблюдался вирусный синдром с сыпью или без нее, при котором этиологический агент не мог быть идентифицирован, что подчеркивает пробелы в нашей текущей стратегии тестирования.

Диагноз респираторных вирусов, включая SARS-CoV-2, грипп и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), часто упускается из виду при обращении вернувшихся путешественников в отделение неотложной помощи (ED), несмотря на то, что они передаются либо в течение года в тропических странах, либо во время сезон дождей одновременно с малярией. Риккетсиозные заболевания, такие как, например, пятнистая лихорадка или сыпной тиф, согласно недавней статье, составляют 2% вернувшихся путешественников с лихорадкой, но они исключительно востребованы в диагностическом процессе пациентов, консультирующихся в отделениях неотложной помощи. У некоторых из этих пациентов с риккетсиозными заболеваниями характерного струпа не было. Аналогично, редко проверяются геморрагические лихорадки и особенно лихорадка Ласса, распространенность которой в последние годы в Нигерии растет.

Таким образом, остается открытым вопрос, может ли более широкая и систематическая стратегия микробиологического лабораторного тестирования увеличить количество диагнозов и, следовательно, увеличить количество пациентов в этой группе населения. Действительно, улучшение нашей диагностической стратегии имеет решающее значение, поскольку отсутствие точного диагноза у многих из этих пациентов препятствует осуществлению соответствующих диагностических терапевтических мер. Эти меры, очевидно, включают противомикробное лечение, а также дополнительные исследования, специализированный мониторинг и начало наблюдения за острыми или хроническими инфекциями. Действительно, посещение отделения неотложной помощи этих путешественников с лихорадкой представляет собой уникальную возможность провести скрининг на наличие хронических вирусных инфекций (таких как ВИЧ, гепатит В и С), а также острого гепатита, вызванного ВГА или ВГЕ, поскольку эта группа путешественников особенно рискованно.

Потенциальные меры также включают меры изоляции или меры общественного здравоохранения, такие как обязательное информирование. Действительно, даже несмотря на то, что в отношении лихорадки денге, чикунгуньи и других арбовирусов созданы системы эпидемиологического надзора и обязательной отчетности, число зарегистрированных случаев в метрополии Франции остается низким и, вероятно, недооценивается. Такое ограниченное тестирование вернувшихся путешественников ухудшает нашу способность обнаруживать скрытую передачу этих заболеваний. Несмотря на то, что большинство этих инфекций проходят самостоятельно, улучшение выявления этих арбовирусных инфекций имеет решающее значение, поскольку их переносчики, особенно Aedes albopictus, в настоящее время присутствуют сезонно или в течение всего года в различных мегаполисах Франции. Таким образом, инфицированные пациенты потенциально могут способствовать местной передаче арбовирусов, что подчеркивает необходимость улучшения диагностических инструментов в столичных больницах.

Более того, нынешний подход к диагностике тропической лихорадки плохо подходит для выявления вспышек, связанных с новым или вновь возникающим инфекционным заболеванием, и для оперативного оповещения органов общественного здравоохранения. Хотя диагностика вирусных геморрагических лихорадок, например, маловероятна у возвращающихся путешественников, нынешний подход к диагностике не позволяет раннюю диагностику вспышки, особенно в случае пациентов со скудными симптомами. Другие возникающие инфекционные заболевания, такие как недавний пример оспы обезьян, никогда не проходят регулярный скрининг до возникновения вспышки. Однако недавние данные позволяют предположить, что оспа обезьян, возможно, циркулировала во Франции на низких уровнях до того, как было объявлено предупреждение.

Таким образом, этот проект направлен на оценку клинического воздействия систематической диагностической стратегии для пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи по поводу лихорадки после возвращения из тропиков. Чтобы оценить эту стратегию тестирования, исследователи предлагают провести многоцентровое кластерно-рандомизированное исследование, сравнивающее стандарт лечения с алгоритмом систематической микробиологической диагностики, добавленным к стандарту лечения.

Как обсуждалось выше, не существует ни четко установленных стандартов медицинской помощи, ни руководящих принципов диагностического подхода к возвращающемуся путешественнику с лихорадкой в ​​отделении неотложной помощи. Литература существует, но в основном состоит из советов экспертов. Действительно, лихорадка у возвращающегося путешественника — это сложное состояние с множеством потенциальных диагнозов. Диагностический подход в отделении неотложной помощи индивидуализирован, очень неоднороден и часто ограничен временными ограничениями.

Вот почему предлагаемый дизайн представляет собой кластерное рандомизированное исследование, сравнивающее стандарты медицинской помощи (SoC) со стандартами медицинской помощи, а также систематическим микробиологическим диагностическим алгоритмом.

В периоды вмешательства этот алгоритм будет добавлен в SoC для каждого путешественника, возвращающегося из тропических стран и у которого в отделении неотложной помощи измеряется температура.

Исследователи выдвигают гипотезы, что этот проект будет:

1. улучшить диагностику тропических и возникающих инфекционных заболеваний у пациентов с лихорадкой, возвращающихся из тропических стран, путем использования систематического микробиологического диагностического подхода.
2. обеспечивая микробиологически подтвержденный диагноз, оптимизировать клиническое ведение пациентов, включая, помимо прочего, дополнительные исследования, специальный мониторинг, специальное наблюдение, меры изоляции, противомикробное лечение, тем самым улучшая клинические результаты пациентов.
3. увеличить применение мер общественного здравоохранения в отношении инфекционных и тропических заболеваний, включая обязательную отчетность в Региональное агентство здравоохранения, тем самым улучшая национальный надзор за отдельными заболеваниями
4. предоставить участвующим центрам инструменты для раннего выявления возникающих инфекционных заболеваний, что позволит им участвовать в эпиднадзоре и раннем оповещении о любых проявлениях. Действительно, этот протокол, за счет использования и оценки инновационных и универсальных диагностических инструментов, адаптирован к быстрому добавлению одной или нескольких дополнительных пар праймеров в стратегию диагностики в случае нового возникновения или повторного возникновения инфекционного заболевания.

Наконец, предложенная микробиологическая диагностическая стратегия и точный анализ микробиологически подтвержденного положительного диагноза в этом исследовании могут стать основой для будущих рекомендаций по скринингу инфекционных и тропических заболеваний у возвращающихся путешественников с лихорадкой.

Исследователи планируют включить пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи по поводу лихорадки в течение 28 дней после возвращения из тропических регионов, у которых нет сепсиса (qSOFA <2) и которые не требуют немедленной госпитализации.

Пациенты будут включены в отделение неотложной помощи, поскольку они обычно менее обследованы, чем в других контекстах, таких как специальная консультация по диагностике. Более того, исследования показали, что пациенты, обращающиеся за неотложной помощью, обычно более слабы или уязвимы, чем другие пациенты. Они посещают отделение неотложной помощи, потому что часто не знают о консультациях, посвященных тропическим патологиям, а иногда и потому, что у них нет врача общей практики. Таким образом, визит в отделение неотложной помощи представляет собой прекрасную возможность вернуть этим пациентам соответствующий план лечения. Пациенты не будут включены в другие контексты, такие как амбулаторные клиники инфекционных заболеваний, поскольку стандарты оказания медицинской помощи в этих структурах могут отличаться от стандартов оказания неотложной помощи.

• Лихорадка будет определяться как температура барабанной перепонки выше 38°C, измеренная в отделении неотложной помощи.
• 28-дневный порог основан на том факте, что для большинства арбовирусов, респираторных вирусов и геморрагических лихорадок совокупный период инкубации и выявления составляет менее 28 дней.
• Тропические регионы будут определяться как любой регион, расположенный между тропиком Рака и тропиком Козерога.
• Пациенты с сепсисом (qSOFA ≥ 2) или пациенты, нуждающиеся в госпитализации, не будут включены, поскольку они обычно имеют быстрый доступ к широкой панели диагностических тестов во время госпитализации и обследуются больше, чем пациенты, которым не требуется госпитализация. Quick SOFA широко используется для оценки сепсиса.

Стандарт медицинской помощи – это стандартный диагностический подход для возвращающихся путешественников с лихорадкой. Он будет включать стандартную клиническую оценку пациента со сбором анамнеза, истории путешествий, физического осмотра и т. д. Помимо инфекций, связанных с путешествием, у заболевших путешественников следует учитывать космополитические причины лихорадки, а также неинфекционные причины лихорадки, включая, например, венозный тромбоз, аллергическая лихорадка, рак и т. д. Таким образом, стандарты оказания помощи при диагностике пациентов с лихорадкой являются сложными и неоднородными среди пациентов.

Что касается лабораторного обследования, то для этих пациентов не существует конкретных рекомендаций, за исключением систематического тестирования на малярию. Стандарт медицинской помощи обычно включает систематический тонкий мазок на малярию +/- тест на антиген +/- кПЦР, в соответствии с возможностями каждого центра и на местах, отбор проб на симптомы верхних дыхательных путей, рентгенографию грудной клетки для выявления аускультативных отклонений и т. д.

В рамках этого исследования всем пациентам, включенным в контрольный период и период вмешательства, будет запланирован контрольный визит к инфекционисту на день 4 +/-1.

Контрольный визит позволит клиницистам поставить диагноз пациенту, если диагноз подтвержден, и организовать последующую диагностику и терапевтическое лечение пациентов. Для контрольного визита выбран день 4+/-1, поскольку это обеспечивает доступность диагностического специалиста к большинству микробиологических исследований, включенных в диагностический алгоритм, как в контрольный, так и в интервенционный периоды, и соответствует требованиям рекомендация о приеме всех пациентов с диагнозом малярия для мониторинга на третий день.

Стратегия тестирования, которая будет оцениваться в ходе этого исследования, включает тесты, которые будут реализованы во всех центрах, чтобы быть доступными во время последующей консультации с ID-специалистом, а также специализированные тесты, которые будут проводиться ретроспективно в одной центральной больнице (Биша -Клод Бернар).