비파열 두개내 동맥류 환자: 무작위 대조 시험에서 연합 건강 후속 조치의 이점 평가 (CANHOPE)

CANHOPE 연구의 목적은 환자의 희망을 유지하기 위해 신경방사선학에서 관리되는 비파열 ICA 환자의 경험에서 영감을 얻고 질병 이론의 불확실성에 따라 안내되는 연합 건강 지원 프로그램을 평가하는 것입니다.

CANHOPE 프로그램은 임상의와 의사결정자에게 ICA 후속 조치를 위한 의뢰 센터에서 이 프로그램의 구현을 지원하는 데 필요한 데이터를 제공하도록 설계되었습니다.

이 연구는 1/클러스터, 무작위, 대조 시험 및 2/포괄적인 질적 연구의 두 가지 병렬 부분으로 수행됩니다.

두개내 동맥류(ICA)는 뇌동맥 벽이 국부적으로 확장되는 것입니다. 소위 고전적 동맥류는 낭형이며 윌리스환의 주요 동맥에 위치합니다. 동맥류의 발달과 성장을 이끄는 메커니즘은 아직 불분명합니다(1). 이는 동맥 벽의 약화된 부위 옆에서 발생하며, 대부분 동맥 분기점에서 발생합니다. 다양한 위험 요인이 알려져 있습니다: 여성 성별, 흡연, 고혈압, 결합 조직 장애(이 범주 내에서 파열된 ICA의 가족 형태는 주로 상염색체 우성 다낭성 신장 질환에서 발견됩니다). ICA는 성인 인구의 2~5%, 즉 120~300만 명의 프랑스인에게 영향을 미치는 일반적인 변칙 현상입니다.

ICA는 파열로 인해 복잡해지며, 의식 상실과 함께 갑작스러운 "벼락" 두통을 특징으로 하는 지주막하 출혈을 초래하여 급사로 이어집니다. 동맥류 파열은 드물지만(연간 1% 미만, 프랑스에서는 연간 6,000건) 심각한 후유증이나 심지어 사망까지 초래할 수 있는 심각한 사건입니다. 이러한 유형의 뇌졸중의 사망률은 30~40%이며, 생존자 5명 중 3명은 영구적인 장애를 갖습니다.

동맥류 파열의 맥락과는 별도로, 파열되지 않은 ICA의 발견은 동맥류 자체와 관련 없는 증상에 대한 CT 스캔 또는 MRI 검사 중에 가장 흔히 발견됩니다. 뇌 영상의 품질과 가용성이 향상됨에 따라 ICA는 더 자주 진단됩니다.

파열 위험은 다양한 내인성 요인(인종, 동맥류 크기 및 모양, 파열 이력, 연령, 성별)에 의해 영향을 받으며 외인성 요인: 만성 고혈압, 흡연, 만성 알코올 중독은 파열 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있습니다. 파열 및 동맥류 성장.

현재까지 파열을 예방하기 위해 내려야 하는 치료 결정에 대한 과학적 합의가 없습니다. 일반적으로 세 가지 접근 방식이 가능합니다.

• 동맥류의 목을 잘라 ICA를 치료할 수 있는 신경외과(치사율 2.7%, 이환율 9.9%).
• 신경 방사선 치료. 이 절차는 동맥류낭의 혈관내 색전술로 구성되며 사망 위험은 0.2-1.0%입니다. 영구적인 질병 위험은 5.3~8.7%입니다.
• 외인성 위험 요인을 감소시키면서 동맥류에 대한 간단한 영상 모니터링("조심스러운 대기") 치료되지 않은 ICA의 추적관찰은 주로 자기공명혈관조영술(MRA) 또는 MRA가 금기인 경우 혈관-CT 스캔으로 수행됩니다. 후속 영상 촬영 빈도와 기간은 환자 및 동맥류 관련 성장이나 파열 위험 요인과 치료 관련 위험 요인을 기반으로 해야 합니다. 이 결정은 다학문적 팀의 권고와 환자 관련 심리사회학적 요인을 토대로 의사와 환자 사이의 의사결정 과정의 일부로 이루어져야 합니다. 유럽뇌졸중기구(European Stroke Organization)는 예방 치료가 선택 사항으로 남아 있는 한 추적 관찰을 계속해야 한다고 제안합니다.

치료 선택은 다양한 요인(동맥류 크기 및 지형, 환자의 선택, 각 센터의 경험)에 따라 달라집니다. 어떤 경우에는 치료를 제공하기로 한 결정이 명백하지만, 절차상 이환율의 위험을 포함하여 다양한 요인에 대한 평가가 필요할 정도로 복잡한 경우가 많습니다. 임상의의 결정을 돕기 위해 동맥류의 특성, 환자 및 환자의 병력을 기반으로 의사에게 지표를 제공하는 점수가 개발되었습니다.

• 비파열 두개내 동맥류 치료 점수는 치료(치료 여부)에 대한 이진 표시를 제공합니다. 특히 파열에 대한 두려움으로 인해 환자의 삶의 질이 저하되는 점을 고려하였습니다.
• 무증상 두개내 동맥류의 파열 위험 예측 점수는 5년 파열 위험을 제공합니다.

이러한 점수의 사용은 환자에게 추정치를 공개하는 것과 마찬가지로 의사의 재량에 달려 있습니다. 프랑스의 신경외과 및 신경방사선학 팀 진료에 대한 2008년 조사에 따르면 신경외과 의사 및 신경방사선 전문의의 약 절반이 상담에서 발견된 비파열 동맥류 환자의 66% 이상을 치료한다고 추정합니다. 3분의 1보다 약간 더 많은 사람들이 그 중 33%에서 66%를 치료한다고 추정합니다.

치료되지 않고 파열되지 않은 ICA 환자의 삶은 제대로 조사되지 않았습니다. Bonareset al. 이러한 ICA가 환자의 심리적 프로필에 미치는 영향에 대한 체계적인 문헌 검토를 수행했습니다. 이 환자들의 불안과 우울증 수준을 평가한 연구는 5개뿐입니다. 그들의 결론은 일관성이 없습니다. 치료받지 않은 환자 87명을 포함하는 Buils 등의 두 연구와 9명의 환자를 포함하는 Van der Schaaf의 두 연구에서는 불안이나 우울증 수준의 변화를 발견하지 못했습니다. 그러나 이러한 결과는 신경외과나 신경혈관 치료 전후의 불안과 우울증을 평가한 여러 연구에 의해 도전을 받고 있습니다. 그들은 모두 참조 집단에 비해 불안이 증가한 것으로 나타났습니다. 따라서 Lemos는 연구 대상 인구의 4분의 1에서 중등도 불안을 발견했으며 질병 인식이 이러한 환자의 불안 증상과 어떻게 관련되는지 설명했습니다. 인지 행동 치료는 이 두 가지 요인을 줄일 수 있습니다. 전 세계적으로 환자들은 Yoshimoto, Otawara 및 Kubo의 연구에서 중간 정도의 불안을 경험했습니다.

최근 문헌 검토에서는 치료되지 않은 ICA 환자와 치료된 ICA 환자 간의 삶의 질 데이터를 비교했습니다. 그들은 치료받지 않은 환자가 치료받은 환자보다 전반적인 건강 수준이 더 손상되었다고 인식하고 삶의 질과 관련된 "정신 건강" 차원에 대한 평균 하위 점수가 더 낮다고 보고했습니다. 저자들은 치료되지 않은 ICA가 삶의 질에 미치는 영향을 더 잘 이해하기 위해서는 추가 연구가 필요하다고 결론지었습니다.

Yamashiro의 연구에서 치료를 받지 않은 환자는 신체적, 정서적 측면에서 삶의 질 하위 점수가 약간 낮았습니다. Towgood의 연구에서, 치료받지 않은 환자(n=23)는 통증을 제외하고 측정된 모든 측면에서 치료받은 환자(n=26)보다 삶의 질이 낮았습니다: 신체 활동(PF), 신체 상태로 인한 제한(RP), 심리적 상태(RE), 활력(VT) 및 인지된 건강(GH)으로 인한 제한. 2014년에 발표된 중국 종단 연구에서는 발표 후 처음 몇 년 동안 SF-36 설문지를 사용하여 측정한 삶의 질이 현저하게 저하된 것으로 나타났습니다.

이러한 데이터를 보완하기 위해 ICA 환자의 경험을 탐구하는 질적 연구 결과가 조사되었습니다. Pubmed, Psychinfo 및 Google Scholar 데이터베이스에서는 두 가지 연구만 확인되었습니다. 첫째, 중국어로 출판된 현상학적 연구를 검색하였다. 영문 요약은 환자에게 제도적 지원을 제공할 필요성을 강조하며 마무리됩니다. 둘째, 의료 시스템이 치료 여부를 환자에게 맡기는 미국에서 실시된 민족 연구에서는 ICA의 심리사회적 영향에 대한 추가 데이터를 수집했습니다. ICA 환자 포럼의 데이터를 기반으로 한 이 연구에서는 동맥류 진단을 받으면 파열 가능성에 대한 지속적인 스트레스와 잘못된 결정을 내릴 수 있다는 두려움이 따른다고 보고했습니다. 환자의 의사결정 경험에 영향을 미치는 주요 요인은 환자의 내면적인 생각을 반영할 수도 있습니다. 정보 및 의학적 조언, 파열에 대한 불안, 동맥류 증상에 대한 인식(환자의), ICA 파열 또는 관련 합병증이 가족에게 미치는 영향, 위험과 이익, 파열의 가족력, 기회에 따라 행동하려는 욕구, 결정에 대한 가족의 의견, 다른 환자의 경험, 믿음은 환자 간의 토론에서 발견됩니다.

받은 정보와 관련하여 환자는 더 많이 알아야 할 필요성과 파열 위험과 관련된 수치로 인해 발생하는 불안 사이의 긴장감을 인식합니다. 마지막으로 환자들은 의료 정보를 재개하고 추가 질문을 할 수 있는 공간에 접근하고 싶다고 말했습니다.

이러한 발견은 낭트 대학병원(ANR 2015 - 임상 시험 NCT02712892)이 주도하는 I-CAN 의학 연구 프로그램의 일환으로 낭트에서 진행된 Canhope 프로젝트 연구자들의 경험과 일치합니다. 낭트에 본사를 둔 Canhope 연구자들은 환자들이 프로토콜(ANR 2015 - 임상 시험 NCT02712892)의 기준 방문을 통해 두려움을 해결하고 전담 자기공명영상 기술자(MeRM) 또는 임상 연구 간호사에게 질문하는 것을 관찰했습니다.

이어서 낭트대학병원에서는 ICA 진단 후 프랑스 환자들의 경험과 다학제간 협의회의에서 ICA를 치료하지 않기로 한 결정에 대한 반응을 조사하였다. 2019년 12월에 개최된 두 개의 탐색 포커스 그룹의 결과는 다음과 같습니다.

Nantes University Hospital에서 수행되고 치료되지 않은 ICA 환자의 포커스 그룹을 기반으로 한 이 질적 탐색 연구의 목적은 ICA가 환자의 일상 생활에 미치는 영향을 탐색하는 것이었습니다. 치료되지 않은 ICA와 함께 생활한 경험에 대한 토론을 통해 CANHOPE 프로그램 설계를 돕기 위해 환자의 요구 사항을 파악하는 것이 목표였습니다.

토론 분석을 통해 세 가지 주요 측면이 확인되었습니다.

1. 의료공지상담은 환자의 삶을 불확실성으로 바꾼다. 그때부터 일부 참가자들은 위협("다모클레스의 검")을 안고 살아가게 된다. 동맥류 진단은 사망률을 나타내는 지표이며 사망/사망 불안을 의미있게 만듭니다. 실제로 이 사건은 죽음이 영구적인 위험이라는 인식을 제고하기 때문에 여러 가지 격변을 초래합니다. 다른 사람들은 ICA 파열의 위험을 극복하고 파열의 위험과 함께 동맥류를 안고 살아가는 데 적응합니다.
2. 참가자들은 불확실성에 직면했을 때 다양한 경험을 보고합니다. 이 탐색적 연구의 또 다른 결과는 불확실성을 관리하기 위해 구현된 다양한 전략입니다. 참가자들은 치료되지 않은 동맥류를 안고 살아가는 데 대한 실제적인 자기 학습을 보여줍니다. 일부 환자의 경우 이는 불확실성에 대한 인식을 줄이기 위해 취해야 할 조치에 대한 결정을 내리는 형태를 취합니다(예: 신뢰할 수 있고 정확하며 정량화된 정보를 추구합니다. 출혈 징후가 있을 경우 가족이 시행할 수 있는 전체 절차를 준비하고 있습니다...).
3. 정보와의 관계: 인지 여부, 신뢰의 문제. 발표 협의에서 들은 것 이상의 정보를 찾는 것은 일부 참가자의 불확실성 통제 필요성으로 표현됩니다. 진료 상담 시간이 짧기 때문에 발표에 대한 감정이 환자의 반응에도 영향을 미칠 수 있습니다. 일부 환자는 파열 위험과 관련된 불안을 줄이기 위해 "숫자"에 매달릴 필요가 있습니다. 따라서 그들은 정보 검색에 참여하고 기관이 질문에 대한 답변을 제공하고 모니터링 프로세스를 구성하기를 기대합니다. 통제에 대한 이러한 탐색은 불확실성을 통제하는 방법으로도 간주됩니다. 환자들은 처음에 정확한 정보를 받았다면 기분이 나아졌을 것이라고 보고합니다.

다른 환자들에게는 의사에 대한 신뢰가 결정적인 요인이 될 것입니다. 이러한 신뢰는 환자와 정보의 관계를 형성합니다. 발표 상담을 통해 신뢰가 구축되면 환자는 이 관리 단계에서 받은 정보에 의존하게 됩니다. 불확실성은 위협이 아니며, 사라지고 평온함으로 대체됩니다.

이 두 번의 집단 연구 인터뷰에서 참가자들은 치료 경로와 동맥류 모니터링 구성을 이해하는 데 어려움이 있음을 지적했습니다. 많은 질문이 나왔고, 그 중 상당수는 의사가 제공한 정보를 의료 전문가와 논의할 수 있는 공간이 없다는 점에 대해 아쉬움을 토로했습니다. 동맥류와 함께 생활한 경험에서 비롯된 가족의 질문에 직면한 일부 환자는 해당 부서에 전화하여 질문할 기회를 갖는 것을 선호했을 것입니다. 마지막으로, 이러한 포커스 그룹에서 환자들은 삶의 질과 정서적 경험을 향상시키기 위한 팁을 공유했습니다. 그들은 모두 이 대화 공간을 소중히 여겼습니다.

이 파일럿 연구를 통해 동맥류 관련 불확실성을 제한하려는 환자의 노력을 더 잘 이해할 수 있었습니다. 결과는 또한 그 영향을 줄이기 위한 몇 가지 효과적인 전략, 특히 의사에 대한 신뢰와 단순하고 이해하기 쉬운 정보와의 관계를 보여줍니다.

환자가 원하는 정보 수준을 더 잘 이해하고, 발표와 관련된 감정을 표현할 수 있도록 돕고, 두 후속 환자 사이에 팀의 존재와 지원을 보여주기 위해 대화에 전념하는 공간과 시간의 필요성에 부응하여 방문을 통해 새로 ICA 진단을 ​​받은 환자를 위해 CANHOPE 지원 프로그램이 개발되었습니다.

CANHOPE 연구의 목표는 기존 문헌과 2020년 2월에 실시된 탐색적 연구를 통해 확인된 환자에 대한 전문적인 경험을 바탕으로 다음 환자에게 지원을 제공함으로써 의학적, 사회적, 의료경제적 이점을 대규모로 평가하는 것입니다. 올해 안에 진단받은 환자. 이 지원은 환자가 불확실한 삶에 직면하고 권한 부여 과정의 일환으로 "그것과 함께 살아가는" 방법을 배우도록 돕기 위해 고안되었습니다.

가설은 CANHOPE 지원 프로그램이 발표 후 처음 몇 달 동안 경험한 불안 수준은 물론 삶의 질과 삶의 경험도 향상시킬 것이라는 것입니다.

따라서 연구 질문은 다음과 같습니다. 불확실성 관리에 초점을 맞춘 특정 지원 프로그램이 치료되지 않은 ICA 진단을 ​​받은 환자의 경험을 어느 정도 향상시킬 수 있습니까?

CANHOPE 개입은 다음과 같이 구성됩니다.

• 환자의 요구에 맞는 정보를 제공합니다. 목표는 환자가 질문하고, 자신의 필요에 맞는 답변을 얻고, 이용 가능한 자원을 알 수 있도록 환자에게 특정 시간을 할애하는 것입니다.
• 동료 환자 포커스 그룹을 구성합니다.

질병이 불확실성을 생성할 때 관련된 심리적 메커니즘을 식별하고 희망을 유지하는 요인을 더 잘 이해하여 CANHOPE 프로그램을 개발하기 위해 1988년 Merle Mishel이 개발한 질병 이론의 불확실성이 사용되었습니다. 이 이론은 환자가 질병의 증상을 인지하고, 사건에 의미를 부여하고, 대처 전략을 개발하는 과정을 더 잘 이해할 수 있게 해줍니다. 이 이론은 건강과 관련된 이전의 수많은 연구에 의존하고 있지만, 불확실성 현상에 대한 설명 및 개입 모델을 제공하는 최초의 이론입니다.

Mishel은 불확실성을 “지표가 부족하여 질병에 의미를 부여하고 건강 결과를 정확하게 예상하거나 예측할 수 없는 상태”로 정의합니다.

이론 분석은 몇 가지 주요 개념이 불확실한 현상의 경험에 영향을 미친다는 것을 보여줍니다.

• 불확실한 사건을 경험하기 전 환자의 소인과 관련된 요인(자극이라고 함, 이미 그러한 상황을 경험한 것과 관련된 증상 관리에 관한 것)
• 불확실한 상황에 대한 이해를 안내하는 데 필요한 인지 능력
• 환자의 자원(소셜 네트워크, 교육 수준, 자신감). 이러한 요인의 영향은 희망과 위협 사이의 불확실성 경험에 영향을 미치고 대처 전략, 즉 스트레스를 처리하고 적응하기 위해 개인이 개발한 전략을 동원합니다.

질병 이론의 불확실성은 환자가 질병 관련 자극을 식별하는 방법을 배우고 사건에 의미를 부여하는 과정을 설명할 수 있게 해줍니다. 불확실성은 미래의 불확실성 상황에 유용한 학습 과정을 시작할 수 없는 랜드마크가 없는 환자에게서 발생합니다.

이론의 구성요소는 불확실성 상황과 관련된 위협을 제한하기 위한 개입의 목표입니다.

CANHOPE는 탐색 단계에서 환자가 표현한 요구 사항과 이러한 이론적 구성 요소를 기반으로 하며 불확실성의 맥락에서 희망을 지원합니다.

따라서 CANHOPE는 세 가지 지원 접근 방식을 결합한 프로그램으로, 모니터링을 통해 ICA가 관리된다는 알림을 받은 환자에게 모두 제공됩니다.

1. ICA 및 파열 위험의 개념을 더 잘 이해할 수 있도록 교육 수준을 강화하기 위한 의료 발표 상담 및 후속 전화 통화 후 관련 의료 전문가와의 인터뷰;
2. 대처 전략 구현으로 이어지는 질문 단계에서 환자를 지원하기 위한 환자 정보 및 지원 핫라인
3. 사회적 지원을 강화하기 위한 동료 환자 포커스 그룹. "동료 지원"이라는 개념을 기반으로 하고 단기 치료 분야에 기반을 둔 이 접근 방식은 변화하려는 의지와 유사한 상황에 있는 다른 환자와의 경험 공유를 통해 어려움에 대한 가장 적절한 해결책을 찾는 능력에 의존합니다. 마주쳤다. 예를 들어 비슷한 경험을 가진 사람들을 위한 지원 그룹은 중독학 분야에서 이미 그 가치를 입증했습니다. 동료 지원의 목적은 개인이 "환자" 상태를 넘어 자신의 회복에 적극적으로 참여할 수 있도록 하는 심리사회적 재활입니다. 또한 심리적 재구성을 위한 장소를 제공하고 불안감을 줄이는 것을 목표로 합니다. 이 그룹의 역할은 또한 ICA 관련 불확실성 관리를 중심으로 구성된 삶의 재 활용 작업을 지원하고 개발하는 것입니다. 목표는 환자가 자신의 삶에서 겪는 어려움을 말로 표현할 수 있도록 도움으로써 개인을 지원하기 위해 지역 사회를 동원하는 환자 지원 그룹을 구성하는 것입니다. Eric Gagnon은 의사소통 장애와 경험의 단일화에 대한 욕구를 보여줌으로써 지원 그룹의 대화 관계에 대한 분석을 제안합니다. 그는 지원 그룹의 목적은 사람들이 서로 이야기할 수 있는 공간, 말할 수 없는 이야기를 할 수 있는 공간, 그리고 무엇보다도 환자들이 희망을 찾을 수 있는 공간을 제공하는 것이라고 결론 내립니다. 현재 상황에 적응하고 개선하겠다는 개념이 핵심이다. 이는 권한 부여 원칙에 추가됩니다. 즉, 환자의 행동 능력을 향상시킵니다.

치료받지 않은 ICA를 앓고 있는 환자의 경험을 더 잘 이해하기 위한 연구는 소수에 불과합니다. 확인된 소수의 관찰 연구는 불안과 삶의 질 평가에 초점을 맞췄습니다. 2023년 현재, 치료되지 않은 동맥류를 앓고 있는 사람들의 경험과 격변의 결과를 조사한 질적 연구는 없습니다.

CANHOPE 프로그램(동맹 의료 전문가와의 발표 후 인터뷰, 전화 후속 조치 및 동료 환자 포커스 그룹)은 의료의 불확실성을 관리하기 위한 이론적 접근 방식을 기반으로 합니다.

이 연구는 다음과 같은 이유로 독특합니다.

• 무작위 대조 시험을 통해 환자가 자신의 건강 상태에 대처하기 위한 자체 전략을 개발할 수 있도록 지원함으로써 ICA 관련 불확실성을 안고 생활할 수 있도록 돕는 프로그램을 동원하고 평가할 것입니다.
• 조기 사망 위험과 관련된 진단 발표로 인한 심리사회적 영향에 대한 과학적 지식을 제공하기 위해 이 집단에 대한 질적 연구를 수행하는 것을 목표로 합니다.

새로 동맥류 진단을 받은 환자를 위해 이 프로젝트는 ICA 발표의 영향을 더 잘 고려하고 구체적인 지원을 제공하는 것을 목표로 합니다. 따라서 목표는 발표로 인한 정서적 결과와 ICA 생활의 불확실성을 관리하는 것입니다.

거시적 수준에서 주요 과제는 ICA 관련 불안 관리에서 환자의 방황을 제한하여 관리 비용을 최적화하고 공유된 의료 의사 결정 조직을 개선하는 것입니다. 연구의 질적 부분에서 얻은 지식은 신경방사선 전문가의 훈련과 이러한 환자의 치료 경로를 개선할 것입니다.

연구에 참여한 간병인을 위해 CANHOPE는 여러 분야의 연합 건강 팀이 주도하는 프로젝트로, 의료 불확실성의 맥락에서 감정을 관리하는 교육을 제공합니다.

CANHOPE는 자기공명영상기사와 간호사로 구성된 팀이 진행하는 연구 프로젝트입니다. 이는 때때로 방사선학에서 제대로 구성되지 않은 치료 경로의 모든 단계에서 환자를 위한 심리사회적 지원 및 정보 서비스를 식별하는 것을 목표로 합니다.

설문지를 작성하는 데 소요되는 시간 외에는 본 연구에 참여함으로써 신체적 위험이나 제약이 확인되지 않았습니다.

연구 부문에 관계없이 포함된 환자는 4개의 연구 종료점(기준선, 3개월, 10개월 및 18개월)에서 설문지를 작성하도록 요청됩니다.

전통적인 후속 프레임워크를 따르는 한, 이익/위험 비율은 대조군과 마찬가지로 CANHOPE군(추가 동맹 의료 지원의 이점)에 유리한 것으로 보입니다.

연구 모집단에는 영상 모니터링이 결정된 우연히 발견된 ICA(<9개월) 성인 환자가 포함됩니다. 참가자는 연구 신경방사선학과에 직접 등록됩니다. 총 340명의 환자가 연구에 포함되어야 합니다.

환자별 참여 일정은 다음과 같습니다.

• V0 = 기준선 방문/사전 동의 연구 현장에서 설문지 작성: 사회 인구통계, HADS, SF-36, EQ-5D-5L, 불확실성 측정 환자 일지 제공(의료 기관에서 보장되지 않는 치료 사용을 기록하기 위해) 건강 보험 제도)
• V1 = 3개월째 설문지 작성: HADS, SF-36, EQ-5D-5L, 불확실성 측정/환자 우편 발송
• V2 = 10개월째 설문지 작성: HADS, SF-36, EQ-5D-5L, 불확실성 측정/환자 우편 발송
• V2와 V3 사이 = 반구조화된 개별 인터뷰
• V3 = 18개월 설문지 작성: HADS, SF-36, EQ-5D-5L, 불확실성 측정/환자 일기와 함께 환자가 우편 발송