Pazienti con aneurismi intracranici non rotti: valutazione dei benefici del follow-up sulla salute alleata in uno studio controllato randomizzato (CANHOPE)

Lo scopo dello studio CANHOPE è valutare un programma di supporto sanitario ispirato dalle esperienze di pazienti con ICA non rotto gestiti in neuroradiologia e guidato dall'incertezza della teoria della malattia, al fine di sostenere la speranza dei pazienti.

Il programma CANHOPE è progettato per fornire ai medici e ai decisori i dati di cui hanno bisogno per supportare l'implementazione di questo programma nei centri di riferimento per il follow-up dell'ICA.

Questo studio è condotto in due parti parallele: 1/ uno studio cluster, randomizzato e controllato e 2/ uno studio qualitativo completo.

Un aneurisma intracranico (ICA) è una dilatazione localizzata della parete di un'arteria cerebrale. I cosiddetti aneurismi classici sono sacculari e localizzati nelle arterie principali del circolo di Willis. I meccanismi che portano allo sviluppo e alla crescita degli aneurismi rimangono poco chiari (1). Si sviluppano in prossimità di un'area indebolita della parete arteriosa, il più delle volte in corrispondenza delle biforcazioni arteriose. Sono noti numerosi fattori di rischio: sesso femminile, fumo, pressione alta, patologie del tessuto connettivo (all'interno di questa categoria le forme familiari di rottura degli ICA si riscontrano principalmente nella malattia del rene policistico autosomico dominante). Le ICA sono anomalie comuni, che colpiscono il 2-5% della popolazione adulta, ovvero 1,2-3 milioni di francesi.

Un ICA è complicato dalla sua rottura, che provoca un'emorragia subaracnoidea, caratterizzata da un improvviso mal di testa "a rombo di tuono" con perdita di coscienza, che porta alla morte improvvisa. Sebbene la rottura dell'aneurisma sia rara (<1% all'anno, con 6.000 casi all'anno in Francia), si tratta di un evento grave che può portare a conseguenze gravi o addirittura alla morte. Il tasso di mortalità per questo tipo di ictus varia tra il 30 e il 40% e 3 persone su 5 che sopravvivono sono permanentemente disabili.

A parte il contesto della rottura dell'aneurisma, la scoperta di ICA non rotti è molto spesso fortuita, durante gli esami TC o MRI per sintomi non correlati all'aneurisma stesso. Con la migliore qualità e disponibilità dell’imaging cerebrale, l’ICA viene diagnosticata più frequentemente.

Il rischio di rottura è influenzato da una serie di fattori endogeni (origine etnica, dimensione e forma dell’aneurisma, storia di rottura, età, sesso) ed esogeni: è noto che l’ipertensione cronica, il fumo e l’intossicazione cronica da alcol aumentano il rischio di rottura e crescita aneurismatica.

Ad oggi non esiste consenso scientifico sulla decisione terapeutica da prendere per prevenire la rottura. Solitamente sono possibili tre approcci:

• neurochirurgia, che consente di trattare gli ICA tagliando il collo dell'aneurisma (tasso di mortalità del 2,7% e tasso di morbilità del 9,9%).
• trattamento neuroradiologico. Questa procedura consiste nell'embolizzazione endovascolare della sacca aneurismatica, con un rischio di mortalità dello 0,2-1,0% e un rischio di morbilità permanente del 5,3-8,7%.
• semplice monitoraggio per immagini dell'aneurisma con riduzione dei fattori di rischio esogeni ("vigile attesa") Il follow-up degli ICA non trattati viene eseguito principalmente mediante angiografia con risonanza magnetica (MRA) o angio-CT se l'angio-RM è controindicato. La frequenza e la durata dell'imaging di follow-up devono essere basate sui fattori di rischio di crescita o rottura correlati al paziente e all'aneurisma, nonché sui fattori di rischio correlati al trattamento. Questa decisione dovrebbe essere presa come parte di un processo decisionale tra medico e paziente, basato sulle raccomandazioni del team multidisciplinare e su fattori psicosociologici legati al paziente. L’Organizzazione europea per l’ictus suggerisce che il follow-up dovrebbe essere continuato finché il trattamento preventivo rimane un’opzione.

La scelta del trattamento dipenderà da una serie di fattori (dimensione e topografia dell'aneurisma, scelta del paziente, esperienza di ciascun centro). Sebbene in alcuni casi la decisione di offrire un trattamento sia ovvia, più spesso è complessa e richiede la valutazione di molteplici fattori, incluso il rischio di morbilità procedurale. Per aiutare i medici a prendere una decisione, sono stati sviluppati dei punteggi per fornire ai medici indicatori basati sulle caratteristiche dell'aneurisma, del paziente e della sua storia medica.

• Il punteggio del trattamento dell'aneurisma intracranico non rotto fornisce un'indicazione binaria per il trattamento (trattare o non trattare). In particolare si tiene conto della riduzione della qualità di vita del paziente dovuta al timore della rottura.
• Il punteggio per la previsione del rischio di rottura per aneurismi intracranici asintomatici fornisce un rischio di rottura a 5 anni.

L'utilizzo di questi punteggi è lasciato alla discrezione del medico, così come la comunicazione delle stime al paziente. Un sondaggio del 2008 sugli ambulatori neurochirurgici e neuroradiologici francesi ha riportato che circa la metà dei neurochirurghi e dei neuroradiologi stima di trattare più del 66% dei pazienti con aneurismi non rotti visti in consultazione. Poco più di un terzo stima di trattarne tra il 33% e il 66%.

La vita dei pazienti con ICA non trattato e non rotto è stata scarsamente studiata. Bonares et al. hanno condotto una revisione sistematica della letteratura sull'impatto di tale ICA sul profilo psicologico dei pazienti. Sono stati identificati solo cinque studi che hanno valutato i livelli di ansia e depressione in questi pazienti. Le loro conclusioni non sono coerenti. Due studi, di Buils et al che includevano 87 pazienti non trattati e di Van der Schaaf che includeva nove pazienti, non hanno riscontrato alcun cambiamento nel livello di ansia o depressione. Tuttavia, questi risultati sono messi in discussione da diversi studi che hanno valutato l’ansia e la depressione prima e dopo il trattamento neurochirurgico o neurovascolare. Tutti hanno evidenziato un aumento dell’ansia rispetto alla popolazione di riferimento. Pertanto, Lemos ha riscontrato un'ansia moderata in un quarto della popolazione del suo studio e ha anche descritto come la percezione della malattia sia correlata ai sintomi di ansia in questi pazienti: la terapia cognitivo-comportamentale può ridurre questi due fattori. A livello globale, i pazienti hanno manifestato anche un’ansia moderata negli studi di Yoshimoto, Otawara e Kubo.

Una recente revisione della letteratura ha confrontato i dati sulla qualità della vita tra pazienti con ICA non trattati e trattati. Hanno riferito che i pazienti non trattati percepiscono un livello di salute generale più compromesso rispetto ai pazienti trattati e un punteggio medio inferiore per la dimensione della "salute mentale" correlata alla qualità della vita. Gli autori hanno concluso che sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio l’impatto dell’ICA non trattato sulla qualità della vita.

Nello studio di Yamashiro, i pazienti non trattati avevano punteggi secondari della qualità della vita leggermente inferiori per le dimensioni fisica ed emotiva. Nello studio di Towgood, i pazienti non trattati (n=23) avevano una qualità di vita inferiore rispetto ai pazienti trattati (n=26), in tutte le dimensioni misurate tranne il dolore: attività fisica (PF), limitazione dovuta alla condizione fisica (RP), limitazione dovuta alla condizione psicologica (RE), vitalità (VT) e salute percepita (GH). Uno studio longitudinale cinese pubblicato nel 2014 ha mostrato un netto calo della qualità della vita, misurata utilizzando il questionario SF-36, nei primi anni successivi all’annuncio.

Per integrare questi dati, sono stati studiati i risultati di studi qualitativi che esplorano le esperienze dei pazienti con ICA. Sono stati identificati solo due studi nei database Pubmed, Psychinfo e Google Scholar. Innanzitutto è stato recuperato uno studio fenomenologico pubblicato in cinese. La sintesi in inglese si conclude evidenziando la necessità di offrire supporto istituzionale ai pazienti. In secondo luogo, una ricerca etnica condotta negli Stati Uniti, dove il sistema sanitario lascia al paziente la scelta se farsi curare o meno, ha raccolto ulteriori dati sull’impatto psicosociale di un’ICA. Questo studio, basato sui dati di un forum di pazienti di ICA, ha riferito che la diagnosi di aneurisma comporta lo stress costante di una potenziale rottura e la paura di prendere decisioni sbagliate. I principali fattori che influenzano l'esperienza decisionale dei pazienti possono anche riflettere i loro pensieri interiori. Argomenti che illustrano l'impatto dell'ICA sulla vita quotidiana dei pazienti, comprese le informazioni e i consigli medici, l'ansia per la rottura, la consapevolezza dei sintomi dell'aneurisma (da parte del paziente), l'impatto di una rottura dell'ICA o delle complicazioni associate sulla famiglia, l'analisi statistica dei i rischi e i benefici, la storia familiare di rottura, il desiderio di agire in base alle opportunità, l'opinione della famiglia sulla decisione, le esperienze di altri pazienti, la fede, si ritrovano nelle discussioni tra pazienti.

Rispetto alle informazioni ricevute, i pazienti percepiscono una tensione tra il bisogno di saperne di più e l'ansia generata dalle cifre relative al rischio di rottura. Infine, i pazienti riferiscono che desidererebbero avere accesso ad uno spazio dove poter riassumere le informazioni mediche e porre ulteriori domande.

Questi risultati sono in linea con l’esperienza dei ricercatori del progetto Canhope a Nantes, nell’ambito del programma di ricerca medica I-CAN guidato dall’Ospedale universitario di Nantes (ANR 2015 – studi clinici NCT02712892). I ricercatori Canhope con sede a Nantes hanno osservato che i pazienti hanno utilizzato la visita di base del protocollo (ANR 2015 - studi clinici NCT02712892) per affrontare le loro paure e porre domande al tecnico dedicato alla risonanza magnetica (MeRM) o all'infermiera di ricerca clinica.

Successivamente, presso l'Ospedale Universitario di Nantes, è stata indagata l'esperienza dei pazienti francesi dopo la diagnosi di ICA e la loro reazione alla decisione di non trattare l'ICA, presa durante un incontro di consultazione multidisciplinare. Di seguito si riportano i risultati di due focus group esplorativi svoltisi nel mese di dicembre 2019.

Lo scopo di questo studio esplorativo qualitativo, condotto presso l'ospedale universitario di Nantes e basato su focus group di pazienti con ICA non trattata, era quello di esplorare l'impatto dell'ICA sulla vita quotidiana dei pazienti. Attraverso discussioni sulla loro esperienza di convivenza con ICA non trattata, l'obiettivo era identificare le esigenze dei pazienti, per contribuire a progettare il programma CANHOPE.

Dall’analisi delle discussioni sono stati individuati tre aspetti principali:

1. La consultazione dell'annuncio medico trasforma la vita dei pazienti nell'incertezza. Da quel momento in poi, alcuni partecipanti convivranno con una minaccia ("spada di Damocle"). La diagnosi di aneurisma è un indicatore di mortalità e rende significativa l’ansia di morte/morte. Questo evento, infatti, provoca molteplici sconvolgimenti, perché aumenta la consapevolezza che la morte è un rischio permanente. Altri superano il rischio di rottura dell'ICA e si adattano a convivere con il loro aneurisma, con il rischio associato di rottura.
2. I partecipanti riferiscono esperienze diverse di fronte all’incertezza. Un altro risultato di questo studio esplorativo è una serie di strategie implementate per gestire l’incertezza. I partecipanti mostrano un reale autoapprendimento per convivere con un aneurisma non trattato. Per alcuni pazienti, ciò assume la forma di prendere decisioni sulle azioni da intraprendere per ridurre la percezione di incertezza (ad es. cercare informazioni affidabili, accurate e quantificate; preparando un'intera procedura per la loro famiglia da attuare in caso di segni di emorragia...).
3. Il rapporto con l'informazione: essere consapevoli o meno, una questione di fiducia. La ricerca di informazioni, oltre a quelle ascoltate nella consultazione sull'annuncio, è espressa da alcuni partecipanti come necessità di controllare l'incertezza. Poiché la visita medica è breve, anche i sentimenti legati all'annuncio possono influenzare le reazioni dei pazienti. Alcuni pazienti hanno bisogno di aggrapparsi a delle “figure”, per ridurre l'ansia legata al rischio di rottura. Sono quindi coinvolti nella ricerca di informazioni e si aspettano che l'istituzione fornisca loro risposte alle loro domande e organizzi il processo di monitoraggio. Questa ricerca di controllo è vista anche come un modo per controllare l’incertezza. I pazienti riferiscono che si sentirebbero meglio se inizialmente avessero ricevuto informazioni accurate.

Per altri pazienti, la fiducia nel proprio medico sarà il fattore determinante. Questa fiducia modella il rapporto dei pazienti con le informazioni. Una volta stabilita la fiducia durante la consultazione dell'annuncio, i pazienti fanno affidamento sulle informazioni ricevute in questa fase della loro gestione. L’incertezza non è una minaccia, scompare per essere sostituita dalla serenità.

Nel corso di queste due interviste collettive di ricerca, i partecipanti hanno sottolineato la difficoltà di comprendere il percorso di cura e l'organizzazione del monitoraggio dell'aneurisma. Sono state poste molte domande e alcuni di loro hanno espresso il rammarico di non avere uno spazio per discutere con un operatore sanitario le informazioni fornite dal medico. Alcuni pazienti, dovendosi confrontare anche con le domande dei familiari derivanti dalla loro esperienza di “convivenza con” un aneurisma, avrebbero preferito avere la possibilità di chiamare il reparto per porre domande. Infine, durante questi focus group, i pazienti hanno condiviso suggerimenti per migliorare la loro qualità di vita e le loro esperienze emotive. Tutti hanno apprezzato questo spazio di dialogo.

Questo studio pilota ha consentito di comprendere meglio gli sforzi dei pazienti per limitare l’incertezza correlata all’aneurisma. I risultati hanno inoltre illustrato alcune strategie efficaci per ridurne l'impatto, in particolare la fiducia con il medico e il rapporto con informazioni semplici e comprensibili.

In risposta all'esigenza di uno spazio e di un tempo dedicati al dialogo, per comprendere meglio il livello di informazione desiderato dai pazienti, per aiutarli a esprimere i sentimenti legati all'annuncio e per mostrare la presenza e il supporto dell'équipe tra i due follower Dopo le visite, il programma di supporto CANHOPE è stato sviluppato per i pazienti con nuova diagnosi di ICA.

Sulla base della nostra esperienza professionale con i pazienti, confermata dalla letteratura esistente e dallo studio esplorativo condotto nel febbraio 2020, lo scopo dello studio CANHOPE è valutare, su larga scala, i benefici medici, sociali e medico-economici derivanti dal fornire supporto ai pazienti pazienti diagnosticati entro l’anno. Questo supporto è pensato per aiutare i pazienti ad affrontare una vita di incertezza e ad imparare a “conviverci”, come parte di un processo di empowerment.

L'ipotesi è che il programma di sostegno CANHOPE migliorerà il livello di ansia vissuto nei primi mesi successivi all'annuncio, così come la qualità della vita e dell'esperienza di vita.

La domanda dello studio è quindi: in che misura un programma di supporto specifico focalizzato sulla gestione dell’incertezza può migliorare l’esperienza dei pazienti con diagnosi di ICA non trattato?

L’intervento CANHOPE consisterà in:

• Fornire informazioni adeguate alle esigenze dei pazienti. L'obiettivo è dedicare tempo specifico ai pazienti affinché possano porre domande, ottenere risposte adeguate alle loro esigenze ed essere consapevoli delle risorse a loro disposizione;
• Organizzazione di focus group tra pari-pazienti.

Per identificare i meccanismi psicologici coinvolti quando la malattia genera incertezza, per comprendere meglio i fattori che sostengono la speranza e sviluppare così il programma CANHOPE, è stata utilizzata la teoria dell’incertezza nella malattia sviluppata da Merle Mishel nel 1988. Questa teoria consente una migliore comprensione del processo attraverso il quale i pazienti percepiscono i sintomi della loro malattia, danno significato agli eventi e sviluppano strategie di coping. Questa teoria si basa su numerosi lavori precedenti relativi alla salute, ma è la prima teoria a fornire un modello esplicativo e di intervento per il fenomeno dell’incertezza.

Mishel definisce l’incertezza come “l’incapacità di dare significato alla malattia e di anticipare o prevedere con precisione gli esiti sanitari a causa della mancanza di punti di riferimento”.

L’analisi teorica mostra che diversi concetti chiave influenzano l’esperienza di un fenomeno incerto:

• Fattori legati alle predisposizioni del paziente prima di vivere l'evento incerto (detti stimoli, relativi all'aver già vissuto tale situazione, alla gestione del sintomo);
• Le capacità cognitive necessarie per guidare l'apprensione della situazione incerta;
• Risorse del paziente (rete sociale, livello di istruzione, fiducia in se stessi). L’impatto di questi fattori influenza poi l’esperienza dell’incertezza tra speranza e minaccia, mobilitando strategie di coping: strategie sviluppate dall’individuo per affrontare lo stress e adattarsi.

L’incertezza nella teoria della malattia consente di spiegare il processo attraverso il quale il paziente impara a identificare gli stimoli legati alla malattia e a dare significato agli eventi. L'incertezza si sviluppa in un paziente senza punti di riferimento, che non è in grado di avviare un processo di apprendimento utile per future situazioni di incertezza.

Le componenti della teoria sono obiettivi per interventi volti a limitare la minaccia associata ad una situazione di incertezza.

CANHOPE si basa sui bisogni espressi dai pazienti durante la fase esplorativa e su queste componenti teoriche, sostenendo la speranza in un contesto di incertezza.

CANHOPE è quindi un programma che combina tre approcci di supporto, tutti offerti ai pazienti una volta informati che la loro ICA sarà gestita attraverso il monitoraggio:

1. un colloquio con un professionista sanitario dopo la consultazione dell'annuncio medico e una telefonata di follow-up per rafforzare il livello di istruzione per comprendere meglio l'ICA e il concetto di rischio di rottura;
2. una hotline di informazione e supporto per i pazienti per assistere i pazienti durante le fasi di interrogatorio che portano all'implementazione di strategie di coping;
3. un focus group tra pari-pazienti per rafforzare il supporto sociale. Basato sul concetto di “peer support” e radicato nell’ambito delle terapie brevi, questo approccio fa leva sulla disponibilità al cambiamento e sulla capacità di trovare, attraverso l’esperienza condivisa con altri pazienti in un contesto simile, la soluzione più adeguata alle difficoltà incontrato. I gruppi di sostegno per persone con esperienze simili hanno già dimostrato il loro valore, ad esempio nella tossicodipendenza. Lo scopo del sostegno tra pari è la riabilitazione psicosociale, consentendo agli individui di andare oltre lo status di "paziente" e diventare attori attivi nel proprio recupero. Mira anche a fornire un luogo per la ricostruzione psicologica e ridurre il senso di insicurezza. Il ruolo di questo gruppo è anche quello di sostenere e sviluppare il lavoro di riappropriazione di una vita organizzata attorno alla gestione dell’incertezza legata all’ICA. L'obiettivo è creare un gruppo di sostegno ai pazienti per mobilitare la comunità a sostegno dell'individuo, aiutando i pazienti a verbalizzare le difficoltà che incontrano nella loro vita. Eric Gagnon propone un'analisi del rapporto con il dialogo nei gruppi di sostegno come illustrazione di una comunicazione ostacolata e di un desiderio di singolarizzazione dell'esperienza. Conclude che lo scopo dei gruppi di sostegno è quello di fornire spazi in cui le persone possano parlare tra loro, dove si possa dire l'indicibile, ma soprattutto dove i pazienti vengano a trovare speranza. Il concetto di adattamento e miglioramento della situazione attuale è centrale. Si aggiunge al principio di empowerment, cioè potenziando la capacità di agire del paziente.

Sono stati condotti solo pochi studi per comprendere meglio l’esperienza dei pazienti che vivono con ICA non trattata. I pochi studi osservazionali identificati si sono concentrati sulla valutazione dell’ansia e della qualità della vita. Al 2023, nessuna ricerca qualitativa aveva esplorato le esperienze delle persone che convivevano con un aneurisma non trattato e le conseguenze degli sconvolgimenti.

Il programma CANHOPE (intervista post-annuncio con un professionista sanitario, follow-up telefonico e focus group tra pari) si basa su un approccio teorico per la gestione dell'incertezza nell'assistenza sanitaria.

Questo studio è unico perché:

• Attraverso uno studio randomizzato e controllato, mobiliterà e valuterà un'offerta di programmi per aiutare i pazienti a convivere con l'incertezza correlata all'ICA, fornendo loro supporto per sviluppare le proprie strategie per affrontare le loro condizioni di salute;
• Si propone di condurre ricerche qualitative su questa popolazione al fine di fornire conoscenze scientifiche sugli effetti psicosociali causati dall'annuncio di una diagnosi associata a un rischio di mortalità precoce.

Per i pazienti con nuova diagnosi di aneurisma, questo progetto mira a tenere meglio conto dell'impatto dell'annuncio dell'ICA e fornire loro un supporto specifico. L'obiettivo è quindi quello di gestire le conseguenze emotive dell'annuncio e l'incertezza di convivere con un'ICA.

A livello macro, la sfida principale è limitare il divagamento del paziente nella gestione dell’ansia correlata all’ICA, e quindi ottimizzare i costi di gestione e migliorare l’organizzazione del processo decisionale medico condiviso. Le conoscenze derivate dalla parte qualitativa dello studio miglioreranno la formazione dei professionisti della neuroradiologia e il percorso di cura di questi pazienti.

Per gli operatori sanitari coinvolti nello studio, CANHOPE è un progetto guidato da un team sanitario multidisciplinare, che offre formazione sulla gestione dei sentimenti in un contesto di incertezza sanitaria.

CANHOPE è un progetto di ricerca condotto da un team composto da un tecnico di risonanza magnetica e da un infermiere. Ha lo scopo di individuare servizi di supporto psicosociale e di informazione per i pazienti in tutte le fasi del loro percorso assistenziale, talvolta scarsamente organizzati in radiologia.

A parte il tempo richiesto per completare i questionari, non sono stati identificati rischi o vincoli fisici come risultato della partecipazione a questo studio.

Indipendentemente dal braccio dello studio, ai pazienti inclusi verrà chiesto di completare questionari ai quattro endpoint dello studio (baseline, mese 3, mese 10 e mese 18).

Il rapporto beneficio/rischio sembra essere altrettanto favorevole per il braccio CANHOPE (beneficio di ulteriore supporto sanitario alleato) quanto per il braccio di controllo, nella misura in cui verrà seguito il quadro di follow-up convenzionale.

La popolazione in studio includerà pazienti adulti con ICA scoperto casualmente (<9 mesi) per i quali è stato deciso il monitoraggio mediante imaging. I partecipanti verranno arruolati direttamente nel dipartimento di neuroradiologia dello studio. Nello studio dovrebbero essere inclusi un totale di 340 pazienti.

Il programma di partecipazione per ciascun paziente è il seguente:

• V0 = visita basale/consenso informato Compilazione questionari presso la sede di studio: socio-demografici, HADS, SF-36, EQ-5D-5L, misurazione dell'incertezza Dispensa del diario del paziente (per registrare l'utilizzo di cure non coperte dal sistema di assicurazione sanitaria)
• V1 = al mese 3 Compilazione dei questionari: HADS, SF-36, EQ-5D-5L, misurazione dell'incertezza / Spedizione postale da parte del paziente
• V2 = al mese 10 Compilazione dei questionari: HADS, SF-36, EQ-5D-5L, misurazione dell'incertezza / Spedizione postale da parte del paziente
• Tra V2 e V3 = Interviste individuali semi-strutturate
• V3 = al mese 18 Compilazione dei questionari: HADS, SF-36, EQ-5D-5L, misurazione dell'incertezza / Spedizione postale da parte del paziente insieme al diario del paziente