프론토산 Wound Gel X가 심장 수술 시 수술 부위 감염에 미치는 영향 (PRONTOSAN)

배경 수술 부위 감염(SSI)은 심장 수술, 특히 중앙 흉골 절개술을 받는 환자에서 가장 빈번하고 영향력 있는 의료 관련 감염(HAI) 중 하나로 남아 있습니다. 수술 전후 관리 및 감염 예방 프로토콜의 발전에도 불구하고, SSI는 수술 후 회복, 환자 안전 및 의료 시스템에 상당한 부담을 지속적으로 주고 있습니다.

표면 SSI는 피부와 피하 조직을 포함하는 이러한 감염의 상당 부분을 차지하며, 그 임상적 의미는 종종 과소평가됩니다. 전 세계적 추정에 따르면, 심장 수술 후 표면 SSI의 발생률은 환자 집단, 수술의 복잡성 및 감염 관리 조치의 준수 여부에 따라 5%에서 12%까지 범위를 보입니다(Cardiothoracic Interdisciplinary Research Network 외, 2024). 이탈리아에서는 최근 감시 데이터가 유사한 발생률을 시사하며, 흉골 절개술을 받는 심장 수술 환자에서 특히 고위험군에서 약 10-12%에 달하는 비율을 보입니다.

표면 SSI의 임상적 결과는 결코 무시할 수 없습니다. 이들은 장기간의 입원, 항생제 사용 증가, 창상 열개 위험 증가 및 일부 경우 종격동염과 같은 더 깊은 감염으로의 진행과 관련이 있습니다. 더욱이, 이러한 합병증은 추가적인 수술적 중재 및 집중 치료를 필요로 하여 의료 자원을 더욱 압박할 수 있습니다. 경제적으로, SSI는 병원 및 국가 건강 시스템에 상당한 비용 부담을 부과합니다. 연장된 입원 및 재수술은 직접 의료 비용을 증가시키는 반면, 생산성 손실 및 삶의 질 저하와 관련된 간접 비용은 그 영향을 더욱 증폭시킵니다. SSI의 적은 비율만 예방하더라도 상당한 비용 절감 및 환자 결과 개선으로 이어질 수 있습니다.

심장 수술 후 표면 SSI의 발생은 내재적 환자 특성, 절차적 변수 및 수술 접근법과 관련된 해부학적 고려 사항의 복잡한 상호작용에 의해 영향을 받는 다인자적 현상입니다. 내재적 위험 요인에는 고령, 높은 체질량 지수(BMI), 당뇨병, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 말초 혈관 질환 및 면역 억제와 같은 동반 질환의 존재가 포함됩니다.

이러한 요인들은 창상 치유를 저해하고, 감염 취약성을 증가시키며, 숙주 면역 반응을 손상시켜 SSI를 포함한 수술 후 합병증에 대한 환자의 취약성을 높일 수 있습니다. 절차적 요인 또한 감염 위험에 상당히 기여합니다. 장기간의 수술 시간, 과도한 수술 중 출혈, 이물질(예: 흉골 와이어 또는 이식편)의 사용 및 수술적 중재의 전반적 복잡성은 모두 더 높은 SSI 발생률과 관련이 있습니다. 더욱이, 불충분한 피부 소독 또는 드레싱 부적절 적용을 포함한 차선의 창상 관리 관행은 감염 위험을 더욱 높일 수 있습니다.

많은 심장 수술의 표준 접근법인 중앙 흉골 절개술은 SSI 예방에 독특한 도전을 제시합니다. 흉골 위 중앙선에 위치한 절개 부위의 해부학적 위치는 기침, 움직임 또는 호흡 지원으로부터의 기계적 스트레스에 노출됩니다. 수술 부위는 또한 중요한 종격동 구조물에 인접하여, 표면층을 넘어 진행되는 모든 감염의 임상적 심각성을 증가시킵니다. 추가적으로, 상처의 중심 위치는 일상적인 수술 후 관리 중 손 접촉 또는 드레싱 조작을 통한 오염 가능성을 높입니다.

심장 수술에서 현재의 SSI 예방 전략은 다면적 번들 접근법에 의존하며, 수술 전후 연속체 전반에 걸쳐 적용되는 근거 기반 조치를 통합합니다. 이러한 전략들은 미생물 오염을 감소시키고, 숙주 방어 기전을 최적화하며, 적절한 창상 치유를 촉진하는 것을 목표로 합니다. 수술 중 예방 프로토콜에는 절개 1시간 전 예방적 항생제 투여, 적절한 체모 제거(필요한 경우), 무균 기술의 엄격한 준수 및 클로르헥시딘-알코올과 같은 소독액을 사용한 피부 준비가 포함됩니다. 정상 체온 유지, 혈당 조절 및 적절한 산소 공급은 WHO 및 CDC를 포함한 국제 지침에서 인정한 중요한 수술 중 전략으로도 인식됩니다. 수술 후 조치는 깨끗하고 보호된 창상 환경 유지, 불필요한 드레싱 교체 최소화 및 감염 초기 징후에 대한 면밀한 모니터링에 초점을 맞춥니다. 창상 관리에서의 환자 교육 및 직원 교육 또한 SSI 예방에서 중심적인 역할을 합니다.

이 틀 내에서, 국소 창상 관리 제품 및 고급 드레싱은 미생물 침투에 대한 물리적 장벽을 강화하고 국소 창상 환경을 조절하기 위해 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 폴리헥사니드 또는 기타 방부제를 포함한 항균 젤은 멸균 드레싱 적용 전에 수술 상처에 직접 도포됩니다. 이러한 제품들은 절개 부위의 세균 집락화를 감소시키고, 국소 염증을 완화하며, 초기 조직 치유를 지원할 수 있습니다. 특히, 폴리헥사니드 기반 젤은 이중 작용 기전을 제공합니다: 광범위한 병원체에 대한 방부 활성 및 만성 감염과 지연된 치유의 주요 원인인 바이오필름 형성 방해. 표준화된 프로토콜에 통합될 때, 이 제품들은 전신 항생제 예방 요법을 보완하고, 특히 흉골 절개술을 통한 심장 수술과 같은 고위험 절차에서 표면 SSI 감소에 기여할 수 있습니다.

현재의 SSI 예방 프로토콜이 포괄적이고 다인자적임에도 불구하고, 표면 SSI는 심장 수술, 특히 중앙 흉골 절개술 후에 여전히 흔합니다. 광범위한 항균 활성 및 바이오필름 방해를 포함한 폴리헥사니드 기반 국소제의 유망한 특성에도 불구하고, 그 사용은 대부분 경험적이며, 임상적 영향을 평가한 전향적, 실제 연구의 제한된 증거로 남아 있습니다. 대부분의 이용 가능한 데이터는 이질적인 환자 집단 또는 비비교적 사례 시리즈에서 비롯되어, 표준 수술 치료 경로에 체계적으로 통합하기 위해 필요한 고품질 증거에 격차를 남깁니다. 이 증거 격차는 SSI가 환자와 의료 시스템 모두에 미치는 높은 부담을 고려할 때 특히 중요합니다. 심장 수술에서, 표면 창상 감염조차도 지연된 회복, 재수술 및 장기간 입원을 포함한 심각한 합병증으로 이어질 수 있으며, 상당한 임상적 및 경제적 결과를 초래합니다. 흉골 절개술 상처의 해부학적 취약성 및 수술 후 기간의 기계적 스트레스 빈도를 고려할 때, 폐촉 시점의 창상 환경을 대상으로 하는 표적 예방 전략은 중요한 추가 보호를 제공할 수 있습니다.

연구 설계 이는 적응적 중단 규칙을 가진 관찰적 단일 군 설계를 사용하는 단일 코호트, 시판 후 연구입니다. 이 연구는 중앙 흉골 절개술을 통한 심장 수술을 받는 성인 환자에서 Prontosan Wound Gel X의 수술 중 적용이 SSI 발생에 미치는 실제 효과를 평가하도록 설계되었습니다. 또한, 적응적 구성 요소는 환자 수준 치료 결정을 포함하지 않으며, 일차 종료점에 대한 충분한 증거가 도달하면 조기 등록 종료 가능성에만 관련됩니다.

연구의 시판 후 및 비비교적 성격을 고려하여, 이 연구는 무작위 배정 또는 대조군을 포함하지 않습니다. 대신, 모든 적격 환자는 표준화된 수술 중 창상 관리 프로토콜의 일부로 Prontosan Wound Gel X 적용을 받게 됩니다. 일차 목표는 Prontosan Wound Gel X가 표면 SSI 예방에서의 잠재적 이점에 대한 예비적, 실제 데이터를 생성하고 미래 비교 시험의 설계에 정보를 제공하는 것입니다.

이 연구는 유연한 적응적 접근법을 채택하여, 매 100명의 환자가 입원 기간을 완료할 때마다 중간 분석을 수행할 수 있도록 합니다. 이러한 분석은 다음을 위해 사용될 것입니다: (i) SSI 발생의 초기 경향 평가; (ii) 프로토콜 준수 및 데이터 품질 측면의 실행 가능성 평가; (iii) 사전 정의된 임계값이 충족되는 경우 표본 크기 조정을 포함한 가능한 프로토콜 수정에 정보 제공. 프로토콜은 적응적 설계 CONSORT 확장(ACE) 성명서를 준수하도록 설계되었습니다. 다시 말해, 이러한 분석을 기반으로 운영 위원회는 일차 종료점에 대한 사전 지정된 통계적 임계값이 이미 달성되었는지 평가하며, 그 경우 윤리적 및 과학적으로 필요한 범위를 넘어 추가 환자를 노출시키는 것을 피하기 위해 추가 등록이 중단될 것입니다.

이 적응적 실행 가능성 틀은 방법론적 엄격성을 유지하면서 연구 경로의 데이터 기반 최적화를 가능하게 합니다. 이는 효과 크기, 인구 이질성 및 운영 논리가 완전히 확립되지 않은 탐색적, 시판 후 연구에 특히 적합합니다.

환자 참여의 전체 기간은 수술에서 퇴원까지의 전체 입원 기간에 해당하여, 표면 SSI, 입원 기간 및 재수술을 포함한 모든 관련 초기 수술 후 결과를 포착합니다. 퇴원 후 추가 추적 관찰은 계획되지 않았습니다.

적응적 실행 가능성 틀 이 연구는 중간 분석 중 축적된 데이터를 기반으로 선택된 시험 구성 요소에 대한 사전 계획된 수정을 허용하는 적응적 실행 가능성 설계를 채택합니다. 적응적 설계는 효과 크기, 인구 반응 및 운영 논리에 대해 불확실성이 존재하는 탐색적, 시판 후 연구에 특히 적합합니다. 이 맥락에서, 적응적 틀은 초기 효능 신호 평가, 프로토콜 준수 및 데이터 품질과 같은 실행 가능성 매개변수 평가 및 표본 크기 조정을 포함한 프로토콜의 잠재적 개선에 정보를 제공함으로써 연구 경로를 최적화하기 위한 것입니다.

중간 분석은 매 100명의 환자가 입원 기간을 완료할 때마다 수행됩니다. 이러한 분석은 주로 사전 지정된 목표 임계값 8%와 관련하여 관찰된 표면 SSI 비율, 수집된 데이터의 완전성 및 일관성, 그리고 예상치 못한 안전성 신호의 출현에 초점을 맞출 것입니다. 이러한 중간 결과를 기반으로, 연구 운영 위원회는 계획대로 계속 진행, 표본 크기 재조정, 프로토콜 수정 또는 시험 조기 종료를 권고할 수 있습니다. 결정은 통계적 타당성 및 과학적 무결성을 보존하도록 설계된 사전 지정된 적응 규칙에 따라 이루어질 것입니다.

적응 메커니즘은 전체 제1종 오류율을 제어하기 위해 알파 소비 함수를 포함한 적절한 통계적 안전 장치와 함께 그룹 순차 구조를 따를 것입니다. 설계는 적응적 설계 CONSORT 확장(ACE) 성명서에 제시된 방법론 및 보고 표준에 개요된 규제 원칙과 일치합니다. 이 접근법은 유연성과 엄격성을 모두 제공하여, 연구가 신흥 데이터에 반응적으로 유지되도록 하면서 설계 및 수행에서 투명성과 재현성을 유지합니다.

운영 위원회

운영 위원회는 환자 수준 임상 또는 안전성 모니터링을 수행하지 않습니다. 그 독점적 역할은 사전 지정된 중간 분석(매 100명 환자)에서 일차 종료점이 충분한 통계적 견고성으로 달성되었는지 평가하는 것입니다. 다음 규칙이 적용됩니다:

• 등록 계속: 관찰된 표면 SSI 발생률이 사전 정의된 임계값(≤8%)을 초과하거나 통계적 정밀도가 유효한 결론을 도출하기에 아직 충분하지 않은 경우.
• 등록 조기 종료: 일차 종료점이 적절한 통계적 검정력과 견고성으로 달성된 경우(관찰된 표면 SSI 발생률 ≤8%), 연구 목표가 달성되었음을 나타냄.
• 재평가 / 표본 크기 재조정: 경향이 잠재적 이점을 시사하지만 증거 수준이 아직 결정적이지 않거나, 데이터 품질 및 완전성이 신뢰할 수 있는 분석을 지원하기에 불충분한 경우.

이러한 결정 규칙은 방법론적 투명성을 보장하고 연구 목표를 해결하기 위해 윤리적으로 필요한 범위를 넘어 환자를 등록하는 것을 피하도록 설계되었습니다.

Prontosan Wound Gel X 이 연구에서는 중앙 흉골 절개술을 통한 심장 수술에서 표준 수술 중 창상 관리의 일부로서 폴리헥사니드 기반 국소 방부제 젤인 Prontosan Wound Gel X의 사용이 기록됩니다.

이 제품은 중앙 흉골 절개술을 통한 심장 수술 후 수술 부위에 직접, 피부 봉합 직후에 적용됩니다. 적용 프로토콜은 표준화되어 있으며 실제 임상 관행을 반영합니다: (i) 최종 지혈이 이루어지고, 흉골이 폐쇄되며, 피부가 봉합된 후 멸균 드레싱 적용 전에, Prontosan Wound Gel X의 얇은 층이 멸균 기술을 사용하여 폐쇄된 창상 영역에 균일하게 펴 바르짐; (ii) 수술 팀은 그 후 현지 프로토콜에 따라 창상 드레싱을 진행함; (iii) 연구의 일부로서 전신 항생제 예방 요법 또는 기타 수술 중 절차에 대한 변경은 필요하지 않음.

전반적으로, 제품은 지표 수술 절차 중에 단 한 번만 적용되며, 반복 적용은 계획되지 않았습니다. 표준화된 절차에서의 모든 편차(예: 지연된 적용, 추가 국소제 사용)는 사례 보고서 양식(eCRF)에 기록되고 프로토콜 준수 민감도 분석에서 고려될 것입니다.

제품은 CE 마크를 받았으며 유럽에서 상업적으로 이용 가능합니다. 이는 특별한 라벨링 또는 무작위 배정 절차 없이 일상적인 임상 공급의 일부로 병원 약국에서 제공될 것입니다. 그 사용은 승인된 적응증 및 표준 사용 지침과 일치합니다.

이것이 단일 코호트 연구이지만, 모든 데이터 수집은 사전 정의된 포함 기준, 표준화된 수술 전후 치료 경로 및 체계적 결과 평가를 사용하여 통제된 병원 환경 내에서 이루어질 것입니다. Prontosan Wound Gel X의 사용은 각 환자의 수술 기록에 명시적으로 문서화되어 치료 충실도를 보장할 것입니다. 적용 방법이 간단하고 기존 창상 관리 관행과 일치하기 때문에 수술 팀에 대한 추가 교육이 필요하지 않습니다.

표본 크기 표본 크기는 일차 종료점인 입원 기간 동안 표면 SSI를 발생시키는 환자의 비율을 기반으로 결정되었습니다. 동일 기관에서 중앙 흉골 절개술을 받는 환자의 역사적 코호트에서 표면 SSI의 발생률은 10%에서 12% 사이였으며, 이는 문헌과 일치합니다. 본 연구는 실제 수술 감염 예방 맥락에서 임상적으로 의미 있는 것으로 간주되는 8% 또는 그 이하로의 감소를 탐지하는 것을 목표로 합니다.

표본 크기 계산은 G*Power(버전 3.1.9.7)를 사용하여 수행되었습니다. Prontosan Wound Gel X 적용으로 표면 SSI 발생률이 12%(연구 맥락의 역사적 참조, 문헌과 일치함)에서 8%로 감소하는 것을 탐지하기 위해 단일 표본 이항 검정(양측)이 사용되었습니다. 유의 수준(α) 0.05 및 검정력 80%가 설정되었습니다. 필요한 표본 크기는 456명의 환자로 추정되었습니다.

그러나, 이 연구는 매 100명 환자 후에 수행되는 중간 분석을 포함하는 적응적 실행 가능성 틀을 통합합니다. 이러한 분석은 초기 표본 크기 계산의 기반이 되는 가정을 재평가하고 관찰된 경향을 기반으로 초기 시험 수정 또는 종료를 허용하기 위한 것입니다. SSI 발생률 및 실행 가능성 지표에 대한 발전하는 증거에 따라, 조건부 검정력 또는 베이지안 사후 확률이 표본 크기를 증가, 감소 또는 변경 없이 유지해야 하는지 평가하는 데 사용될 수 있습니다.

이것이 대조군이 없는 탐색적 시판 후 연구이므로, 이차 또는 탐색적 종료점에 공식 가설 검정이 적용되지 않습니다. 따라서 표본 크기는 전적으로 일차 결과에 의해 주도되며 적응적 설계를 통해 동적으로 조정됩니다.