Impact du gel Prontosan Wound Gel X sur les infections du site opératoire en chirurgie cardiaque (PRONTOSAN)

Contexte Les infections du site opératoire (ISO) restent l'une des infections associées aux soins de santé (IAS) les plus fréquentes et les plus impactantes en chirurgie cardiaque, en particulier chez les patients subissant une sternotomie médiane. Malgré les progrès des soins périopératoires et des protocoles de prévention des infections, les ISO continuent de représenter une charge substantielle pour la récupération postopératoire, la sécurité des patients et les systèmes de santé.

Les ISO superficielles, qui touchent la peau et les tissus sous-cutanés, représentent une proportion significative de ces infections et sont souvent sous-estimées en termes d'implications cliniques. Selon les estimations mondiales, l'incidence des ISO superficielles après une chirurgie cardiaque varie de 5 % à 12 %, selon la population de patients, la complexité chirurgicale et le respect des mesures de contrôle des infections (Cardiothoracic Interdisciplinary Research Network et al., 2024). En Italie, des données de surveillance récentes suggèrent une incidence comparable, avec des taux chez les patients de chirurgie cardiaque subissant une sternotomie atteignant environ 10-12 %, en particulier dans les groupes à haut risque.

Les conséquences cliniques des ISO superficielles sont loin d'être négligeables. Elles sont associées à des séjours hospitaliers prolongés, une utilisation accrue d'antibiotiques, un risque élevé de déhiscence de plaie et, dans certains cas, une progression vers des infections plus profondes comme la médiastinite. De plus, ces complications peuvent nécessiter des interventions chirurgicales supplémentaires et des soins intensifs, exerçant une pression supplémentaire sur les ressources de santé. Sur le plan économique, les ISO imposent une charge financière considérable aux hôpitaux et aux systèmes de santé nationaux. Les hospitalisations prolongées et les réopérations augmentent les coûts médicaux directs, tandis que les coûts indirects liés à la perte de productivité et à la réduction de la qualité de vie amplifient encore l'impact. Prévenir même une proportion modeste d'ISO pourrait se traduire par des économies substantielles et une amélioration des résultats pour les patients.

Le développement d'ISO superficielles après une chirurgie cardiaque est un phénomène multifactoriel influencé par une interaction complexe de caractéristiques intrinsèques du patient, de variables procédurales et de considérations anatomiques liées à l'approche chirurgicale. Les facteurs de risque intrinsèques comprennent l'âge avancé, un indice de masse corporelle (IMC) élevé et la présence de comorbidités telles que le diabète sucré, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), la maladie vasculaire périphérique et l'immunosuppression.

Ces facteurs pourraient compromettre la cicatrisation, augmenter la susceptibilité aux infections et altérer la réponse immunitaire de l'hôte, prédisposant ainsi les patients à des complications postopératoires, y compris les ISO. Les facteurs procéduraux contribuent également de manière substantielle au risque d'infection. Un temps opératoire prolongé, un saignement peropératoire excessif, l'utilisation de matériaux étrangers (par exemple, des fils sternaux ou des greffes) et la complexité globale de l'intervention chirurgicale sont tous associés à des taux plus élevés d'ISO. De plus, des pratiques de gestion des plaies sous-optimales, y compris une antisepsie cutanée insuffisante ou une application inappropriée de pansements, peuvent encore augmenter le risque d'infection.

La sternotomie médiane, l'approche standard pour de nombreuses chirurgies cardiaques, présente des défis uniques dans la prévention des ISO. L'emplacement anatomique de l'incision, médian, au-dessus du sternum, l'expose à des contraintes mécaniques dues à la toux, aux mouvements ou à la ventilation mécanique. Le site chirurgical est également adjacent à des structures médiastinales critiques, augmentant la gravité clinique de toute infection qui progresse au-delà des couches superficielles. De plus, l'emplacement central de la plaie augmente la probabilité de contamination par contact manuel ou manipulation du pansement pendant les soins postopératoires de routine.

Les stratégies actuelles de prévention des ISO en chirurgie cardiaque reposent sur une approche multifacette en bundle, intégrant des mesures fondées sur des preuves appliquées tout au long du continuum périopératoire. Ces stratégies visent à réduire la contamination microbienne, à optimiser les mécanismes de défense de l'hôte et à favoriser une cicatrisation adéquate. Les protocoles de prévention peropératoires comprennent l'administration d'antibiotiques prophylactiques dans l'heure précédant l'incision, l'épilation appropriée (si nécessaire), le respect strict de la technique stérile et l'utilisation de solutions antiseptiques telles que la chlorhexidine-alcool pour la préparation cutanée. Le maintien de la normothermie, le contrôle glycémique et une oxygénation adéquate sont également reconnus comme des stratégies peropératoires critiques recommandées par les directives internationales, y compris celles de l'OMS et du CDC. Les mesures postopératoires se concentrent sur le maintien d'un environnement de plaie propre et protégé, la minimisation des changements de pansements inutiles et la surveillance étroite des signes précoces d'infection. L'éducation des patients et la formation du personnel à la gestion des soins des plaies jouent également un rôle central dans la prévention des ISO.

Dans ce cadre, les produits de soins topiques des plaies et les pansements avancés sont de plus en plus utilisés pour renforcer la barrière physique contre l'infiltration microbienne et moduler l'environnement local de la plaie. Des gels antimicrobiens, y compris ceux contenant de la polyhexanide ou d'autres agents antiseptiques, sont appliqués directement sur la plaie chirurgicale avant la pose du pansement. Ces produits peuvent réduire la colonisation bactérienne au site d'incision, atténuer l'inflammation locale et favoriser la cicatrisation tissulaire précoce. En particulier, les gels à base de polyhexanide offrent un double mécanisme d'action : une activité antiseptique contre un large spectre d'agents pathogènes et la perturbation de la formation de biofilm, qui est un contributeur majeur aux infections chroniques et à la cicatrisation retardée. Lorsqu'ils sont intégrés dans des protocoles standardisés, ces produits peuvent compléter la prophylaxie antibiotique systémique et contribuer à réduire les ISO superficielles, en particulier dans les procédures à haut risque comme la chirurgie cardiaque par sternotomie.

Bien que les protocoles actuels de prévention des ISO soient complets et multifactoriels, les ISO superficielles restent prévalentes en chirurgie cardiaque, en particulier après une sternotomie médiane. Malgré les propriétés prometteuses des agents topiques à base de polyhexanide, y compris une activité antimicrobienne à large spectre et la perturbation du biofilm, leur utilisation reste largement empirique, avec des preuves limitées provenant d'études prospectives en conditions réelles évaluant leur impact clinique. La plupart des données disponibles proviennent de populations de patients hétérogènes ou de séries de cas non comparatives, laissant un manque de preuves de haute qualité nécessaires pour soutenir une intégration systématique dans les parcours de soins chirurgicaux standards. Cette lacune de preuves est particulièrement significative compte tenu de la charge élevée des ISO sur les patients et les systèmes de santé. En chirurgie cardiaque, même les infections superficielles des plaies peuvent entraîner des complications graves, y compris une récupération retardée, des réopérations et des hospitalisations prolongées, avec des conséquences cliniques et économiques substantielles. Compte tenu de la vulnérabilité anatomique des plaies de sternotomie et de la fréquence des contraintes mécaniques dans la période postopératoire, des stratégies prophylactiques ciblées traitant l'environnement de la plaie au moment de la fermeture pourraient fournir une protection supplémentaire critique.

Conception de l'étude Il s'agit d'une étude de cohorte unique, post-commercialisation, utilisant un design observationnel à un seul bras avec des règles d'arrêt adaptatives. L'étude est conçue pour évaluer les effets en conditions réelles de l'application peropératoire de Prontosan Wound Gel X sur la survenue d'ISO chez les patients adultes subissant une chirurgie cardiaque par sternotomie médiane. De plus, la composante adaptative n'implique pas de décisions de traitement au niveau du patient, mais concerne uniquement la possibilité d'une interruption précoce du recrutement une fois que des preuves suffisantes sur le critère d'évaluation principal ont été atteintes.

Compte tenu de la nature post-commercialisation et non comparative de l'étude, celle-ci n'implique pas de randomisation ni de groupe témoin. Au lieu de cela, tous les patients éligibles recevront l'application de Prontosan Wound Gel X dans le cadre d'un protocole standardisé de gestion peropératoire des plaies. L'objectif principal est de générer des données préliminaires en conditions réelles sur les bénéfices potentiels de Prontosan Wound Gel X dans la prévention des ISO superficielles et d'informer la conception des futurs essais comparatifs.

L'étude adopte une approche adaptative flexible, permettant des analyses intermédiaires après que 100 patients aient terminé leur période d'hospitalisation. Ces analyses seront utilisées pour : (i) évaluer les tendances précoces de la survenue d'ISO ; (ii) évaluer la faisabilité en termes d'adhésion au protocole et de qualité des données ; (iii) informer d'éventuelles modifications du protocole, y compris des ajustements de la taille de l'échantillon, si des seuils prédéfinis sont atteints. Le protocole est conçu pour respecter la déclaration Adaptive designs CONSORT Extension (ACE). En d'autres termes, sur la base de ces analyses, le Comité de Pilotage évaluera si le seuil statistique prédéfini pour le critère d'évaluation principal a déjà été atteint, auquel cas le recrutement supplémentaire sera interrompu pour éviter d'exposer des patients supplémentaires au-delà de ce qui est éthiquement et scientifiquement nécessaire.

Ce cadre de faisabilité adaptative permet une optimisation pilotée par les données de la trajectoire de l'étude tout en maintenant la rigueur méthodologique. Il est particulièrement adapté aux études exploratoires post-commercialisation où l'ampleur de l'effet, l'hétérogénéité de la population et la logistique opérationnelle ne sont pas entièrement établies.

La durée totale de la participation des patients correspond à leur séjour hospitalier complet, de la chirurgie à la sortie, afin de capturer tous les résultats postopératoires précoces pertinents, y compris les ISO superficielles, la durée du séjour hospitalier et les réopérations. Aucun suivi supplémentaire au-delà de la sortie n'est prévu.

Cadre de Faisabilité Adaptative Cette étude adopte un design de faisabilité adaptative, qui permet des modifications planifiées prospectivement de composants sélectionnés de l'essai sur la base des données accumulées obtenues lors des analyses intermédiaires. Les designs adaptatifs sont particulièrement adaptés aux études exploratoires post-commercialisation où des incertitudes existent concernant l'ampleur de l'effet, la réponse de la population et la logistique opérationnelle. Dans ce contexte, le cadre adaptatif vise à optimiser la trajectoire de l'étude en permettant l'évaluation des signaux d'efficacité précoces, l'évaluation des paramètres de faisabilité tels que l'adhésion au protocole et la qualité des données, et l'information sur des raffinements potentiels du protocole, y compris des ajustements de la taille de l'échantillon.

Des analyses intermédiaires seront réalisées après que 100 patients auront terminé leur période d'hospitalisation. Ces analyses se concentreront principalement sur le taux observé d'ISO superficielles par rapport au seuil cible prédéfini de 8 %, ainsi que sur l'exhaustivité et la cohérence des données collectées et l'apparition de tout signal de sécurité inattendu. Sur la base de ces résultats intermédiaires, le comité de pilotage de l'étude pourra recommander la poursuite comme prévu, le recalibrage de la taille de l'échantillon, des modifications du protocole ou l'arrêt précoce de l'essai. Les décisions seront prises conformément aux règles d'adaptation prédéfinies conçues pour préserver la validité statistique et l'intégrité scientifique.

Le mécanisme d'adaptation suivra une structure séquentielle par groupe, avec des garanties statistiques appropriées, y compris des fonctions de dépense d'alpha, pour contrôler le taux d'erreur de type I global. Le design est aligné sur les principes réglementaires décrits dans les normes méthodologiques et de reporting établies par la déclaration Adaptive Designs CONSORT Extension (ACE). Cette approche offre à la fois flexibilité et rigueur, garantissant que l'étude reste réactive aux données émergentes tout en maintenant la transparence et la reproductibilité dans sa conception et sa conduite.

Comité de Pilotage

Le Comité de Pilotage n'effectuera aucune surveillance clinique ou de sécurité au niveau du patient. Son rôle exclusif est d'évaluer, lors des analyses intermédiaires prédéfinies (tous les 100 patients), si le critère d'évaluation principal a été atteint avec une robustesse statistique suffisante. Les règles suivantes s'appliqueront :

• Poursuite du recrutement : si l'incidence observée des ISO superficielles reste au-dessus du seuil prédéfini (≥8 %) ou si la précision statistique n'est pas encore suffisante pour tirer des conclusions valides.
• Arrêt précoce du recrutement : si le critère d'évaluation principal est atteint (incidence observée des ISO superficielles ≤8 %) avec une puissance et une robustesse statistiques adéquates, indiquant que l'objectif de l'étude a été atteint.
• Réévaluation / recalibrage de la taille de l'échantillon : si les tendances suggèrent un bénéfice potentiel mais que le niveau de preuve n'est pas encore concluant, ou si la qualité et l'exhaustivité des données sont insuffisantes pour soutenir une analyse fiable.

Ces règles de décision sont conçues pour assurer la transparence méthodologique et éviter de recruter des patients au-delà de ce qui est éthiquement nécessaire pour répondre aux objectifs de l'étude.

Prontosan Wound Gel X Dans cette étude, l'utilisation de Prontosan Wound Gel X, un gel antiseptique topique à base de polyhexanide, sera enregistrée dans le cadre des soins peropératoires standards des plaies en chirurgie cardiaque par sternotomie médiane.

Ce produit sera appliqué immédiatement après la fermeture cutanée, directement sur le site chirurgical après une chirurgie cardiaque par sternotomie médiane. Le protocole d'application est standardisé et reflète la pratique clinique réelle : (i) après l'obtention de l'hémostase finale, la fermeture du sternum, la suture cutanée et avant l'application du pansement stérile, une fine couche de Prontosan Wound Gel X sera étalée uniformément sur la zone de la plaie fermée en utilisant une technique stérile ; (ii) l'équipe chirurgicale procédera ensuite au pansement de la plaie selon le protocole local ; (iii) aucune modification de la prophylaxie antibiotique systémique ou d'autres procédures peropératoires n'est requise dans le cadre de l'étude.

Dans l'ensemble, le produit ne sera appliqué qu'une seule fois, pendant la procédure chirurgicale index, et aucune application répétée n'est prévue. Tout écart par rapport à la procédure standardisée (par exemple, application retardée, utilisation d'agents topiques supplémentaires) sera enregistré dans le cahier d'observation électronique (eCRF) et pris en compte dans les analyses de sensibilité par protocole.

Le produit est marqué CE et commercialement disponible en Europe. Il sera fourni par la pharmacie hospitalière dans le cadre des approvisionnements cliniques de routine, sans procédures d'étiquetage spécial ou de randomisation. Son utilisation est conforme aux indications approuvées et aux instructions d'utilisation standard.

Bien qu'il s'agisse d'une étude de cohorte unique, toutes les collectes de données auront lieu dans un environnement hospitalier contrôlé, en utilisant des critères d'inclusion prédéfinis, des parcours de soins périopératoires standardisés et une évaluation systématique des résultats. L'utilisation de Prontosan Wound Gel X sera explicitement documentée dans le dossier chirurgical de chaque patient pour assurer la fidélité du traitement. Aucune formation supplémentaire n'est requise pour l'équipe chirurgicale, car la méthode d'application est simple et alignée sur les pratiques existantes de soins des plaies.

Taille de l'échantillon La taille de l'échantillon a été déterminée sur la base du critère d'évaluation principal : la proportion de patients développant des ISO superficielles pendant l'hospitalisation. Dans les cohortes historiques de patients subissant une sternotomie médiane dans la même institution, l'incidence des ISO superficielles a varié entre 10 % et 12 %, ce qui est cohérent avec la littérature. La présente étude vise à détecter une réduction à 8 % ou moins, ce qui est considéré comme cliniquement pertinent dans le contexte de la prévention réelle des infections chirurgicales.

Le calcul de la taille de l'échantillon a été réalisé en utilisant G*Power (version 3.1.9.7). Un test binomial à un échantillon (bilatéral) a été utilisé pour détecter une réduction de l'incidence des ISO superficielles de 12 % (référence historique du contexte de l'étude, cohérente avec la littérature) à 8 % avec l'application de Prontosan Wound Gel X. Un niveau de significativité (α) de 0,05 et une puissance de 80 % ont été fixés. La taille d'échantillon requise a été estimée à 456 patients.

Cependant, l'étude intègre un cadre de faisabilité adaptative avec des analyses intermédiaires réalisées après chaque 100 patients. Ces analyses visent à réévaluer les hypothèses sous-jacentes au calcul initial de la taille de l'échantillon et à permettre une modification ou un arrêt précoce de l'essai sur la base des tendances observées. En fonction des preuves évolutives concernant l'incidence des ISO et les indicateurs de faisabilité, la puissance conditionnelle ou les probabilités postérieures bayésiennes peuvent être utilisées pour évaluer si la taille de l'échantillon doit être augmentée, réduite ou rester inchangée.

Comme il s'agit d'une étude exploratoire post-commercialisation sans groupe témoin, aucun test d'hypothèse formel ne sera appliqué aux critères d'évaluation secondaires ou exploratoires. La taille de l'échantillon est donc exclusivement déterminée par le résultat principal et ajustée dynamiquement grâce au design adaptatif.