Auswirkung von Prontosan Wundgel X auf chirurgische Wundinfektionen bei Herzoperationen (PRONTOSAN)

Hintergrund Chirurgische Wundinfektionen (SSI) bleiben eine der häufigsten und folgenreichsten gesundheitsassoziierten Infektionen (HAI) in der Herzchirurgie, insbesondere bei Patienten mit medianer Sternotomie. Trotz Fortschritten in der perioperativen Versorgung und Infektionspräventionsprotokollen stellen SSI weiterhin eine erhebliche Belastung für die postoperative Genesung, die Patientensicherheit und die Gesundheitssysteme dar.

Oberflächliche SSI, die Haut und subkutanes Gewebe betreffen, machen einen bedeutenden Anteil dieser Infektionen aus und werden in Bezug auf ihre klinischen Auswirkungen oft unterschätzt. Weltweiten Schätzungen zufolge liegt die Inzidenz oberflächlicher SSI nach Herzchirurgie zwischen 5 % und 12 %, abhängig von der Patientenkohorte, der chirurgischen Komplexität und der Einhaltung von Infektionskontrollmaßnahmen (Cardiothoracic Interdisciplinary Research Network et al., 2024). In Italien deuten aktuelle Surveillance-Daten auf eine vergleichbare Inzidenz hin, wobei die Raten bei Herzchirurgiepatienten mit Sternotomie etwa 10–12 % erreichen, insbesondere in Hochrisikogruppen.

Die klinischen Folgen oberflächlicher SSI sind keineswegs vernachlässigbar. Sie sind mit verlängerten Krankenhausaufenthalten, erhöhtem Antibiotikaeinsatz, gesteigertem Risiko für Wunddehiszenz und in einigen Fällen mit dem Fortschreiten zu tieferen Infektionen wie Mediastinitis verbunden. Darüber hinaus können diese Komplikationen zusätzliche chirurgische Eingriffe und Intensivpflege erfordern, was die Gesundheitsressourcen weiter belastet. Ökonomisch bedeuten SSI eine erhebliche Kostenbelastung für Krankenhäuser und nationale Gesundheitssysteme. Verlängerte Hospitalisierungen und Re-Operationen erhöhen die direkten medizinischen Kosten, während indirekte Kosten im Zusammenhang mit Produktivitätsverlust und reduzierter Lebensqualität die Auswirkungen weiter verstärken. Die Prävention selbst eines moderaten Anteils von SSI könnte zu erheblichen Kosteneinsparungen und verbesserten Behandlungsergebnissen führen.

Die Entstehung oberflächlicher SSI nach Herzchirurgie ist ein multifaktorielles Phänomen, das durch ein komplexes Zusammenspiel intrinsischer Patienteneigenschaften, prozeduraler Variablen und anatomischer Aspekte im Zusammenhang mit dem chirurgischen Zugang beeinflusst wird. Intrinsische Risikofaktoren umfassen höheres Alter, erhöhten Body-Mass-Index (BMI) und das Vorliegen von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), peripherer Gefäßerkrankung und Immunsuppression.

Diese Faktoren können die Wundheilung beeinträchtigen, die Anfälligkeit für Infektionen erhöhen und die Immunantwort des Wirts schwächen, wodurch Patienten für postoperative Komplikationen, einschließlich SSI, prädisponiert werden. Prozedurale Faktoren tragen ebenfalls wesentlich zum Infektionsrisiko bei. Verlängerte Operationszeit, übermäßige intraoperative Blutung, Verwendung von Fremdmaterialien (z. B. Sternumdrähte oder Grafts) und die allgemeine Komplexität des chirurgischen Eingriffs sind alle mit höheren SSI-Raten assoziiert. Darüber hinaus können suboptimale Wundmanagementpraktiken, einschließlich unzureichender Hautantiseptik oder unsachgemäßer Anwendung von Verbänden, das Infektionsrisiko weiter erhöhen.

Die mediane Sternotomie, der Standardzugang für viele Herzoperationen, stellt besondere Herausforderungen in der SSI-Prävention dar. Die anatomische Lage des Schnitts, mittig über dem Sternum, setzt ihn mechanischem Stress durch Husten, Bewegung oder Atemunterstützung aus. Die Operationsstelle liegt zudem in der Nähe kritischer mediastinaler Strukturen, was die klinische Schwere jeder Infektion erhöht, die über die oberflächlichen Schichten hinaus fortschreitet. Darüber hinaus erhöht die zentrale Lage der Wunde die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination durch Handkontakt oder Verbandmanipulation während der routinemäßigen postoperativen Versorgung.

Aktuelle SSI-Präventionsstrategien in der Herzchirurgie basieren auf einem multifaktoriellen Bündelansatz, der evidenzbasierte Maßnahmen integriert, die während des gesamten perioperativen Kontinuums angewendet werden. Diese Strategien zielen darauf ab, mikrobielle Kontamination zu reduzieren, die Wirtsabwehrmechanismen zu optimieren und eine ordnungsgemäße Wundheilung zu fördern. Intraoperative Präventionsprotokolle umfassen die Gabe prophylaktischer Antibiotika innerhalb einer Stunde vor dem Schnitt, angemessene Haarentfernung (falls erforderlich), strikte Einhaltung steriler Technik und die Verwendung antiseptischer Lösungen wie Chlorhexidin-Alkohol zur Hautvorbereitung. Die Aufrechterhaltung von Normothermie, Glukosekontrolle und ausreichender Oxygenierung werden ebenfalls als kritische intraoperative Strategien anerkannt, die von internationalen Leitlinien, einschließlich derer der WHO und CDC, befürwortet werden. Postoperative Maßnahmen konzentrieren sich auf die Aufrechterhaltung einer sauberen und geschützten Wundumgebung, die Minimierung unnötiger Verbandwechsel und die Sicherstellung einer engen Überwachung auf frühe Infektionszeichen. Patientenaufklärung und Personalausbildung im Wundpflegemanagement spielen ebenfalls eine zentrale Rolle in der SSI-Prävention.

In diesem Rahmen werden topische Wundpflegeprodukte und fortschrittliche Verbände zunehmend eingesetzt, um die physikalische Barriere gegen mikrobielle Infiltration zu verstärken und die lokale Wundumgebung zu modulieren. Antimikrobielle Gele, einschließlich solcher mit Polyhexanid oder anderen antiseptischen Wirkstoffen, werden direkt auf die chirurgische Wunde aufgetragen, bevor der Verband angebracht wird. Diese Produkte können die bakterielle Kolonisation an der Inzisionsstelle reduzieren, lokale Entzündungen mildern und die frühe Gewebeheilung unterstützen. Insbesondere Polyhexanid-basierte Gele bieten einen dualen Wirkmechanismus: antiseptische Aktivität gegen ein breites Spektrum von Krankheitserregern und Unterbrechung der Biofilmbildung, die einen wesentlichen Beitrag zu chronischer Infektion und verzögerter Heilung leistet. Wenn sie in standardisierte Protokolle integriert werden, können diese Produkte die systemische Antibiotikaprophylaxe ergänzen und zur Reduzierung oberflächlicher SSI beitragen, insbesondere bei Hochrisikoeingriffen wie Herzchirurgie via Sternotomie.

Obwohl aktuelle SSI-Präventionsprotokolle umfassend und multifaktoriell sind, bleiben oberflächliche SSI in der Herzchirurgie, insbesondere nach medianer Sternotomie, weit verbreitet. Trotz der vielversprechenden Eigenschaften topischer Mittel auf Polyhexanid-Basis, einschließlich breitbandiger antimikrobieller Aktivität und Biofilmstörung, bleibt ihre Verwendung weitgehend empirisch, mit begrenzter Evidenz aus prospektiven, realen Studien, die ihre klinische Wirkung bewerten. Die meisten verfügbaren Daten stammen aus heterogenen Patientenkohorten oder nicht-komparativen Fallserien, was eine Lücke in der hochwertigen Evidenz hinterlässt, die erforderlich ist, um die systematische Integration in standardmäßige chirurgische Versorgungswege zu unterstützen. Diese Evidenzlücke ist angesichts der hohen Belastung durch SSI für Patienten und Gesundheitssysteme besonders bedeutsam. In der Herzchirurgie können selbst oberflächliche Wundinfektionen zu schwerwiegenden Komplikationen führen, einschließlich verzögerter Genesung, Re-Operationen und verlängerter Hospitalisierungen, mit erheblichen klinischen und wirtschaftlichen Konsequenzen. Angesichts der anatomischen Vulnerabilität von Sternotomiewunden und der Häufigkeit mechanischen Stresses in der postoperativen Phase können gezielte prophylaktische Strategien, die die Wundumgebung zum Zeitpunkt des Verschlusses adressieren, kritischen zusätzlichen Schutz bieten.

Studiendesign Dies ist eine Einzelkohorten-, Post-Marketing-Studie mit einem beobachtenden, einarmigen Design und adaptiven Stoppregeln. Die Studie ist darauf ausgelegt, die realen Auswirkungen der intraoperativen Anwendung von Prontosan Wound Gel X auf das Auftreten von SSI bei erwachsenen Patienten, die sich einer Herzchirurgie via medianer Sternotomie unterziehen, zu bewerten. Außerdem beinhaltet die adaptive Komponente keine patientenbezogenen Behandlungsentscheidungen, sondern betrifft ausschließlich die Möglichkeit einer vorzeitigen Beendigung der Rekrutierung, sobald ausreichende Evidenz zum primären Endpunkt erreicht wurde.

Angesichts des Post-Marketing- und nicht-komparativen Charakters der Studie beinhaltet die Studie keine Randomisierung oder Kontrollgruppe. Stattdessen erhalten alle berechtigten Patienten die Prontosan Wound Gel X-Anwendung als Teil eines standardisierten intraoperativen Wundmanagementprotokolls. Das primäre Ziel ist die Generierung vorläufiger, realer Daten über die potenziellen Vorteile von Prontosan Wound Gel X bei der Prävention oberflächlicher SSI und die Informationsgewinnung für das Design zukünftiger vergleichender Studien.

Die Studie verfolgt einen flexiblen adaptiven Ansatz, der Zwischenanalysen nach jeweils 100 Patienten ermöglicht, die ihren Krankenhausaufenthalt abgeschlossen haben. Diese Analysen werden verwendet, um: (i) frühe Trends im SSI-Auftreten zu bewerten; (ii) die Machbarkeit in Bezug auf Protokolladhärenz und Datenqualität zu beurteilen; (iii) mögliche Protokollmodifikationen, einschließlich Anpassungen der Stichprobengröße, zu informieren, wenn vordefinierte Schwellenwerte erreicht werden. Das Protokoll ist darauf ausgelegt, der The Adaptive designs CONSORT Extension (ACE)-Erklärung zu entsprechen. Mit anderen Worten, basierend auf diesen Analysen wird der Lenkungsausschuss bewerten, ob der vorgegebene statistische Schwellenwert für den primären Endpunkt bereits erreicht wurde, in welchem Fall weitere Rekrutierung eingestellt wird, um zusätzliche Patienten nicht über das ethisch und wissenschaftlich Notwendige hinaus zu exponieren.

Dieser adaptive Machbarkeitsrahmen ermöglicht eine datengesteuerte Optimierung des Studienverlaufs bei gleichzeitiger Wahrung methodischer Strenge. Er eignet sich besonders für explorative, post-marketing Studien, bei denen Effektgröße, Populationsheterogenität und operative Logistik nicht vollständig etabliert sind.

Die Gesamtdauer der Patiententeilnahme entspricht ihrem gesamten Krankenhausaufenthalt, von der Operation bis zur Entlassung, um alle relevanten frühen postoperativen Ergebnisse zu erfassen, einschließlich oberflächlicher SSI, Krankenhausverweildauer und Re-Operationen. Keine zusätzliche Nachbeobachtung über die Entlassung hinaus ist geplant.

Adaptiver Machbarkeitsrahmen Diese Studie verfolgt ein adaptives Machbarkeitsdesign, das prospektiv geplante Modifikationen ausgewählter Studienkomponenten basierend auf sich anhäufenden Daten aus Zwischenanalysen ermöglicht. Adaptive Designs sind besonders geeignet für explorative, post-marketing Studien, bei denen Unsicherheiten hinsichtlich der Effektgröße, der Populationsantwort und der operativen Logistik bestehen. In diesem Kontext ist der adaptive Rahmen darauf ausgelegt, den Studienverlauf zu optimieren, indem er die Bewertung früher Wirksamkeitssignale, die Beurteilung von Machbarkeitsparametern wie Protokolladhärenz und Datenqualität sowie die Information über potenzielle Verfeinerungen des Protokolls, einschließlich Anpassungen der Stichprobengröße, ermöglicht.

Zwischenanalysen werden nach jeweils 100 Patienten durchgeführt, die ihren Krankenhausaufenthalt abgeschlossen haben. Diese Analysen konzentrieren sich primär auf die beobachtete Rate oberflächlicher SSI in Relation zum vorgegebenen Zielschwellenwert von 8 % sowie auf die Vollständigkeit und Konsistenz der gesammelten Daten und das Auftreten unerwarteter Sicherheitssignale. Basierend auf diesen Zwischenergebnissen kann der Studienlenkungsausschuss die Fortsetzung wie geplant, die Neukalibrierung der Stichprobengröße, Protokollmodifikationen oder die vorzeitige Beendigung der Studie empfehlen. Entscheidungen werden gemäß vorgegebenen Adaptionsregeln getroffen, die darauf ausgelegt sind, die statistische Validität und wissenschaftliche Integrität zu wahren.

Der Adaptionsmechanismus folgt einer gruppensequentiellen Struktur mit angemessenen statistischen Sicherheitsvorkehrungen, einschließlich Alpha-Spending-Funktionen, um die Gesamt-Fehlerrate vom Typ I zu kontrollieren. Das Design ist mit den regulatorischen Prinzipien in Einklang, die in den methodologischen und Berichtsstandards der Adaptive Designs CONSORT Extension (ACE)-Erklärung dargelegt sind. Dieser Ansatz bietet sowohl Flexibilität als auch Strenge und stellt sicher, dass die Studie auf neu auftretende Daten reagiert, während Transparenz und Reproduzierbarkeit in ihrem Design und ihrer Durchführung gewahrt bleiben.

Lenkungsausschuss

Der Lenkungsausschuss führt keine patientenbezogene klinische oder Sicherheitsüberwachung durch. Seine ausschließliche Rolle besteht darin, bei vorgegebenen Zwischenanalysen (alle 100 Patienten) zu bewerten, ob der primäre Endpunkt mit ausreichender statistischer Robustheit erreicht wurde. Die folgenden Regeln gelten:

• Fortsetzung der Rekrutierung: wenn die beobachtete Inzidenz oberflächlicher SSI über dem vorgegebenen Schwellenwert (≤8 %) bleibt oder die statistische Präzision noch nicht ausreicht, um gültige Schlussfolgerungen zu ziehen.
• Vorzeitige Beendigung der Rekrutierung: wenn der primäre Endpunkt erreicht wird (beobachtete Inzidenz oberflächlicher SSI ≤8 %) mit angemessener statistischer Power und Robustheit, was darauf hinweist, dass das Studienziel erfüllt wurde.
• Neubewertung / Stichprobengrößen-Neukalibrierung: wenn Trends einen potenziellen Nutzen nahelegen, aber das Evidenzniveau noch nicht schlüssig ist, oder wenn Datenqualität und -vollständigkeit unzureichend sind, um eine zuverlässige Analyse zu unterstützen.

Diese Entscheidungsregeln sind darauf ausgelegt, methodische Transparenz zu gewährleisten und zu vermeiden, Patienten über das ethisch Notwendige hinaus zu rekrutieren, um die Studienziele zu adressieren.

Prontosan Wound Gel X In dieser Studie wird die Verwendung von Prontosan Wound Gel X, einem topischen antiseptischen Gel auf Polyhexanid-Basis, als Teil der standardmäßigen intraoperativen Wundversorgung in der Herzchirurgie via medianer Sternotomie dokumentiert.

Dieses Produkt wird unmittelbar nach Hautverschluss direkt auf die Operationsstelle nach Herzchirurgie via medianer Sternotomie aufgetragen. Das Anwendungsprotokoll ist standardisiert und spiegelt die reale klinische Praxis wider: (i) nach Erreichen der endgültigen Hämostase, Sternumverschluss, Hautnaht und vor dem Anlegen des sterilen Verbands wird eine dünne Schicht Prontosan Wound Gel X gleichmäßig über die geschlossene Wundfläche unter steriler Technik verteilt; (ii) das chirurgische Team fährt dann gemäß lokalem Protokoll mit der Wundverbindung fort; (iii) keine Änderungen an der systemischen Antibiotikaprophylaxe oder anderen intraoperativen Verfahren sind als Teil der Studie erforderlich.

Insgesamt wird das Produkt nur einmal während des Index-Eingriffs angewendet, und keine Wiederholungsanwendungen sind geplant. Jede Abweichung vom standardisierten Verfahren (z. B. verzögerte Anwendung, Verwendung zusätzlicher topischer Mittel) wird im Fallberichtsbogen (eCRF) dokumentiert und in den Per-Protokoll-Sensitivitätsanalysen berücksichtigt.

Das Produkt ist CE-gekennzeichnet und in Europa kommerziell erhältlich. Es wird von der Krankenhausapotheke als Teil der routinemäßigen klinischen Versorgung bereitgestellt, ohne spezielle Kennzeichnung oder Randomisierungsverfahren. Seine Verwendung entspricht den zugelassenen Indikationen und standardmäßigen Gebrauchsanweisungen.

Obwohl es sich um eine Einzelkohortenstudie handelt, erfolgt die gesamte Datenerhebung in einer kontrollierten Krankenhausumgebung unter Verwendung vordefinierter Einschlusskriterien, standardisierter perioperativer Versorgungswege und systematischer Ergebnisbewertung. Die Verwendung von Prontosan Wound Gel X wird explizit in der chirurgischen Dokumentation jedes Patienten dokumentiert, um die Behandlungstreue sicherzustellen. Keine zusätzliche Schulung ist für das chirurgische Team erforderlich, da die Anwendungsmethode einfach und mit bestehenden Wundpflegepraktiken vereinbar ist.

Stichprobengröße Die Stichprobengröße wurde basierend auf dem primären Endpunkt bestimmt: dem Anteil der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts oberflächliche SSI entwickeln. In historischen Kohorten von Patienten mit medianer Sternotomie an derselben Institution lag die Inzidenz oberflächlicher SSI zwischen 10 % und 12 %, was mit der Literatur übereinstimmt. Die vorliegende Studie zielt darauf ab, eine Reduktion auf 8 % oder weniger zu detektieren, was im Kontext der realen chirurgischen Infektionsprävention als klinisch relevant angesehen wird.

Die Stichprobenumfangsberechnung wurde mit G*Power (Version 3.1.9.7) durchgeführt. Ein Ein-Stichproben-Binomialtest (zweiseitig) wurde verwendet, um eine Reduktion der Inzidenz oberflächlicher SSI von 12 % (historische Referenz aus dem Studienkontext, die mit der Literatur kohärent ist) auf 8 % mit der Anwendung von Prontosan Wound Gel X zu detektieren. Ein Signifikanzniveau (α) von 0,05 und eine Power von 80 % wurden festgelegt. Der erforderliche Stichprobenumfang wurde auf 456 Patienten geschätzt.

Die Studie umfasst jedoch einen adaptiven Machbarkeitsrahmen mit Zwischenanalysen nach jeweils 100 Patienten. Diese Analysen dienen dazu, die Annahmen, die der anfänglichen Stichprobenumfangsberechnung zugrunde liegen, neu zu bewerten und eine frühe Studienmodifikation oder -beendigung basierend auf beobachteten Trends zu ermöglichen. Abhängig von der sich entwickelnden Evidenz bezüglich SSI-Inzidenz und Machbarkeitsindikatoren können bedingte Power oder Bayes'sche Posterior-Wahrscheinlichkeiten verwendet werden, um zu bewerten, ob der Stichprobenumfang erhöht, reduziert oder unverändert bleiben sollte.

Da es sich um eine explorative Post-Marketing-Studie ohne Kontrollgruppe handelt, wird kein formeller Hypothesentest auf sekundäre oder explorative Endpunkte angewendet. Die Stichprobengröße wird daher ausschließlich vom primären Ergebnis getrieben und dynamisch durch das adaptive Design angepasst.