Impacto de Prontosan Wound Gel X en las Infecciones del Sitio Quirúrgico en Cirugía Cardíaca (PRONTOSAN)

Antecedentes Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) siguen siendo una de las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) más frecuentes y con mayor impacto en la cirugía cardíaca, especialmente en pacientes sometidos a esternotomía media. A pesar de los avances en la atención perioperatoria y los protocolos de prevención de infecciones, las ISQ continúan representando una carga sustancial para la recuperación postoperatoria, la seguridad del paciente y los sistemas sanitarios.

Las ISQ superficiales, que afectan a la piel y los tejidos subcutáneos, representan una proporción significativa de estas infecciones y a menudo se subestiman en cuanto a sus implicaciones clínicas. Según estimaciones globales, la incidencia de ISQ superficiales tras cirugía cardíaca oscila entre el 5% y el 12%, dependiendo de la población de pacientes, la complejidad quirúrgica y el cumplimiento de las medidas de control de infecciones (Cardiothoracic Interdisciplinary Research Network et al., 2024). En Italia, datos recientes de vigilancia sugieren una incidencia comparable, con tasas en pacientes de cirugía cardíaca sometidos a esternotomía que alcanzan aproximadamente el 10-12%, especialmente en grupos de alto riesgo.

Las consecuencias clínicas de las ISQ superficiales distan de ser insignificantes. Se asocian con estancias hospitalarias prolongadas, mayor uso de antibióticos, mayor riesgo de dehiscencia de la herida y, en algunos casos, progresión a infecciones más profundas como la mediastinitis. Además, estas complicaciones pueden requerir intervenciones quirúrgicas adicionales y cuidados intensivos, lo que ejerce una mayor presión sobre los recursos sanitarios. Económicamente, las ISQ imponen una carga de costes considerable a los hospitales y a los sistemas nacionales de salud. Las hospitalizaciones prolongadas y las reintervenciones aumentan los costes médicos directos, mientras que los costes indirectos relacionados con la pérdida de productividad y la reducción de la calidad de vida amplifican aún más el impacto. Prevenir incluso una proporción modesta de ISQ podría traducirse en ahorros de costes sustanciales y mejores resultados para los pacientes.

El desarrollo de ISQ superficiales tras cirugía cardíaca es un fenómeno multifactorial influenciado por una compleja interacción de características intrínsecas del paciente, variables procedimentales y consideraciones anatómicas relacionadas con el abordaje quirúrgico. Los factores de riesgo intrínsecos incluyen edad avanzada, índice de masa corporal (IMC) elevado y la presencia de comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad vascular periférica e inmunosupresión.

Estos factores podrían comprometer la cicatrización de la herida, aumentar la susceptibilidad a la infección y afectar la respuesta inmunitaria del huésped, predisponiendo así a los pacientes a complicaciones postoperatorias, incluidas las ISQ. Los factores procedimentales también contribuyen sustancialmente al riesgo de infección. El tiempo operatorio prolongado, el sangrado intraoperatorio excesivo, el uso de materiales extraños (por ejemplo, alambres esternales o injertos) y la complejidad general de la intervención quirúrgica se asocian con tasas más altas de ISQ. Además, las prácticas subóptimas de manejo de la herida, incluida la antisepsia cutánea insuficiente o la aplicación inadecuada de apósitos, pueden aumentar aún más el riesgo de infección.

La esternotomía media, el abordaje estándar para muchas cirugías cardíacas, presenta desafíos únicos en la prevención de ISQ. La ubicación anatómica de la incisión, en la línea media, sobre el esternón, la expone a estrés mecánico por tos, movimiento o soporte respiratorio. El sitio quirúrgico también es adyacente a estructuras mediastínicas críticas, lo que aumenta la gravedad clínica de cualquier infección que progrese más allá de las capas superficiales. Además, la ubicación central de la herida aumenta la probabilidad de contaminación por contacto manual o manipulación de apósitos durante los cuidados postoperatorios de rutina.

Las estrategias actuales de prevención de ISQ en cirugía cardíaca se basan en un enfoque multifacético de paquetes de medidas, integrando medidas basadas en la evidencia aplicadas a lo largo del continuo perioperatorio. Estas estrategias tienen como objetivo reducir la contaminación microbiana, optimizar los mecanismos de defensa del huésped y promover una cicatrización adecuada de la herida. Los protocolos de prevención intraoperatorios incluyen la administración de antibióticos profilácticos dentro de la hora previa a la incisión, la eliminación adecuada del vello (si es necesario), la adherencia estricta a la técnica estéril y el uso de soluciones antisépticas como clorhexidina-alcohol para la preparación de la piel. Mantener la normotermia, el control glucémico y una oxigenación adecuada también se reconocen como estrategias intraoperatorias críticas respaldadas por guías internacionales, incluidas las de la OMS y los CDC. Las medidas postoperatorias se centran en mantener un entorno de herida limpio y protegido, minimizar los cambios innecesarios de apósitos y garantizar un seguimiento estrecho de los signos tempranos de infección. La educación del paciente y la capacitación del personal en el manejo del cuidado de la herida también juegan un papel central en la prevención de ISQ.

Dentro de este marco, los productos tópicos para el cuidado de heridas y los apósitos avanzados se utilizan cada vez más para mejorar la barrera física contra la infiltración microbiana y modular el entorno local de la herida. Los geles antimicrobianos, incluidos los que contienen poliexanida u otros agentes antisépticos, se aplican directamente a la herida quirúrgica antes de colocar el apósito. Estos productos pueden reducir la colonización bacteriana en el sitio de la incisión, mitigar la inflamación local y apoyar la cicatrización temprana de los tejidos. En particular, los geles a base de poliexanida ofrecen un doble mecanismo de acción: actividad antiséptica contra un amplio espectro de patógenos y disrupción de la formación de biopelículas, que es un factor importante en la infección crónica y la cicatrización retardada. Cuando se incorporan a protocolos estandarizados, estos productos pueden complementar la profilaxis antibiótica sistémica y contribuir a reducir las ISQ superficiales, especialmente en procedimientos de alto riesgo como la cirugía cardíaca mediante esternotomía.

Aunque los protocolos actuales de prevención de ISQ son integrales y multifactoriales, las ISQ superficiales siguen siendo prevalentes en cirugía cardíaca, particularmente tras esternotomía media. A pesar de las propiedades prometedoras de los agentes tópicos a base de poliexanida, incluida la actividad antimicrobiana de amplio espectro y la disrupción de biopelículas, su uso sigue siendo en gran medida empírico, con evidencia limitada de estudios prospectivos del mundo real que evalúen su impacto clínico. La mayoría de los datos disponibles provienen de poblaciones de pacientes heterogéneas o series de casos no comparativas, dejando un vacío en la evidencia de alta calidad necesaria para respaldar la integración sistemática en las vías de atención quirúrgica estándar. Esta brecha de evidencia es especialmente significativa dada la alta carga de las ISQ tanto para los pacientes como para los sistemas sanitarios. En cirugía cardíaca, incluso las infecciones superficiales de la herida pueden conducir a complicaciones graves, incluida la recuperación retardada, reintervenciones y hospitalizaciones prolongadas, con consecuencias clínicas y económicas sustanciales. Dada la vulnerabilidad anatómica de las heridas de esternotomía y la frecuencia del estrés mecánico en el período postoperatorio, las estrategias profilácticas dirigidas que aborden el entorno de la herida en el momento del cierre pueden proporcionar una protección adicional crítica.

Diseño del estudio Este es un estudio postcomercialización de cohorte única que emplea un diseño observacional de un solo brazo con reglas de parada adaptativas. El estudio está diseñado para evaluar los efectos en el mundo real de la aplicación intraoperatoria de Prontosan Wound Gel X en la aparición de ISQ en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca mediante esternotomía media. Además, el componente adaptativo no implica decisiones de tratamiento a nivel de paciente, sino que se refiere únicamente a la posibilidad de una terminación temprana del reclutamiento una vez que se haya alcanzado evidencia suficiente sobre el criterio de valoración principal.

Dada la naturaleza postcomercialización y no comparativa del estudio, este no implica aleatorización ni un grupo control. En cambio, todos los pacientes elegibles recibirán la aplicación de Prontosan Wound Gel X como parte de un protocolo estandarizado de manejo intraoperatorio de la herida. El objetivo principal es generar datos preliminares del mundo real sobre los beneficios potenciales de Prontosan Wound Gel X en la prevención de ISQ superficiales e informar el diseño de futuros ensayos comparativos.

El estudio adopta un enfoque adaptativo flexible, permitiendo que se realicen análisis intermedios después de que cada 100 pacientes completen su período de hospitalización. Estos análisis se utilizarán para: (i) evaluar las tendencias tempranas en la aparición de ISQ; (ii) evaluar la viabilidad en términos de adherencia al protocolo y calidad de los datos; (iii) informar posibles modificaciones del protocolo, incluidos ajustes al tamaño de la muestra, si se alcanzan los umbrales predefinidos. El protocolo está diseñado para adherirse a la declaración de extensión CONSORT para diseños adaptativos (ACE). En otras palabras, basándose en estos análisis, el Comité Directivo evaluará si ya se ha alcanzado el umbral estadístico preespecificado para el criterio de valoración principal, en cuyo caso se suspenderá el reclutamiento adicional para evitar exponer a más pacientes más allá de lo ética y científicamente necesario.

Este marco de viabilidad adaptativo permite la optimización basada en datos de la trayectoria del estudio mientras se mantiene el rigor metodológico. Es particularmente adecuado para estudios exploratorios postcomercialización donde el tamaño del efecto, la heterogeneidad de la población y la logística operativa no están completamente establecidos.

La duración total de la participación del paciente corresponde a toda su estancia hospitalaria, desde la cirugía hasta el alta, para capturar todos los resultados postoperatorios tempranos relevantes, incluidas las ISQ superficiales, la duración de la estancia hospitalaria y las reintervenciones quirúrgicas. No se planea seguimiento adicional más allá del alta.

Marco de Viabilidad Adaptativa Este estudio adopta un diseño de viabilidad adaptativa, que permite modificaciones planificadas prospectivamente a componentes seleccionados del ensayo basadas en datos acumulados obtenidos durante análisis intermedios. Los diseños adaptativos son particularmente adecuados para estudios exploratorios postcomercialización donde existen incertidumbres con respecto al tamaño del efecto, la respuesta de la población y la logística operativa. En este contexto, el marco adaptativo pretende optimizar la trayectoria del estudio al permitir la evaluación de señales tempranas de eficacia, evaluar parámetros de viabilidad como la adherencia al protocolo y la calidad de los datos, e informar posibles refinamientos al protocolo, incluidos ajustes al tamaño de la muestra.

Los análisis intermedios se realizarán después de que cada 100 pacientes hayan completado su período de hospitalización. Estos análisis se centrarán principalmente en la tasa observada de ISQ superficiales en relación con el umbral objetivo preespecificado del 8%, así como en la integridad y consistencia de los datos recopilados y la aparición de cualquier señal de seguridad inesperada. Basándose en estos resultados intermedios, el comité directivo del estudio puede recomendar la continuación según lo planeado, la recalibración del tamaño de la muestra, modificaciones del protocolo o la terminación temprana del ensayo. Las decisiones se tomarán de acuerdo con reglas de adaptación preespecificadas diseñadas para preservar la validez estadística y la integridad científica.

El mecanismo de adaptación seguirá una estructura secuencial por grupos, con salvaguardas estadísticas apropiadas, incluidas funciones de gasto alfa, para controlar la tasa de error tipo I global. El diseño está alineado con los principios regulatorios descritos en los estándares metodológicos y de reporte establecidos por la declaración de extensión CONSORT para diseños adaptativos (ACE). Este enfoque proporciona tanto flexibilidad como rigor, asegurando que el estudio permanezca receptivo a los datos emergentes mientras mantiene transparencia y reproducibilidad en su diseño y ejecución.

Comité Directivo

El Comité Directivo no realizará ningún monitoreo clínico o de seguridad a nivel de paciente. Su papel exclusivo es evaluar, en análisis intermedios preespecificados (cada 100 pacientes), si se ha alcanzado el criterio de valoración principal con suficiente robustez estadística. Se aplicarán las siguientes reglas:

• Continuación del reclutamiento: si la incidencia observada de ISQ superficiales permanece por encima del umbral predefinido (≤8%) o la precisión estadística aún no es suficiente para sacar conclusiones válidas.
• Terminación temprana del reclutamiento: si se alcanza el criterio de valoración principal (incidencia observada de ISQ superficiales ≤8%) con potencia y robustez estadística adecuadas, indicando que se ha cumplido el objetivo del estudio.
• Reevaluación / recalibración del tamaño de la muestra: si las tendencias sugieren un beneficio potencial pero el nivel de evidencia aún no es concluyente, o si la calidad e integridad de los datos son insuficientes para respaldar un análisis confiable.

Estas reglas de decisión están diseñadas para garantizar la transparencia metodológica y evitar el reclutamiento de pacientes más allá de lo éticamente necesario para abordar los objetivos del estudio.

Prontosan Wound Gel X En este estudio se registrará el uso de Prontosan Wound Gel X, un gel antiséptico tópico a base de poliexanida, como parte del cuidado estándar intraoperatorio de la herida en cirugía cardíaca mediante esternotomía media.

Este producto se aplicará inmediatamente después del cierre de la piel, directamente al sitio quirúrgico tras cirugía cardíaca mediante esternotomía media. El protocolo de aplicación está estandarizado y refleja la práctica clínica del mundo real: (i) después de lograr la hemostasia final, cerrar el esternón, suturar la piel y antes de aplicar el apósito estéril, se extenderá una capa fina de Prontosan Wound Gel X de manera uniforme sobre el área de la herida cerrada utilizando técnica estéril; (ii) el equipo quirúrgico procederá entonces con el apósito de la herida según el protocolo local; (iii) no se requieren cambios en la profilaxis antibiótica sistémica u otros procedimientos intraoperatorios como parte del estudio.

En general, el producto se aplicará solo una vez, durante el procedimiento quirúrgico índice, y no se planean aplicaciones repetidas. Cualquier desviación del procedimiento estandarizado (por ejemplo, aplicación retrasada, uso de agentes tópicos adicionales) se registrará en el formulario de reporte de caso (eCRF) y se considerará en los análisis de sensibilidad por protocolo.

El producto tiene marcado CE y está disponible comercialmente en Europa. Será proporcionado por la farmacia del hospital como parte del suministro clínico de rutina, sin procedimientos especiales de etiquetado o aleatorización. Su uso se alinea con las indicaciones aprobadas y las instrucciones estándar de uso.

Aunque este es un estudio de cohorte única, toda la recopilación de datos ocurrirá en un entorno hospitalario controlado, utilizando criterios de inclusión predefinidos, vías de atención perioperatoria estandarizadas y evaluación sistemática de resultados. El uso de Prontosan Wound Gel X se documentará explícitamente en el registro quirúrgico de cada paciente para garantizar la fidelidad del tratamiento. No se requiere capacitación adicional para el equipo quirúrgico, ya que el método de aplicación es simple y está alineado con las prácticas existentes de cuidado de heridas.

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se determinó basándose en el criterio de valoración principal: la proporción de pacientes que desarrollan ISQ superficiales durante la hospitalización. En cohortes históricas de pacientes sometidos a esternotomía media en la misma institución, la incidencia de ISQ superficiales ha oscilado entre el 10% y el 12%, lo cual es consistente con la literatura. El presente estudio tiene como objetivo detectar una reducción al 8% o menos, lo que se considera clínicamente relevante en el contexto de la prevención de infecciones quirúrgicas en el mundo real.

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó utilizando G*Power (versión 3.1.9.7). Se utilizó una prueba binomial de una muestra (de dos colas) para detectar una reducción en la incidencia de ISQ superficiales del 12% (referencia histórica del contexto del estudio, que es coherente con la literatura) al 8% con la aplicación de Prontosan Wound Gel X. Se estableció un nivel de significancia (α) de 0.05 y una potencia del 80%. El tamaño de muestra requerido se estimó en 456 pacientes.

Sin embargo, el estudio incorpora un marco de viabilidad adaptativa con análisis intermedios realizados después de cada 100 pacientes. Estos análisis tienen la intención de reevaluar los supuestos subyacentes al cálculo inicial del tamaño de la muestra y permitir la modificación o terminación temprana del ensayo basándose en las tendencias observadas. Dependiendo de la evidencia emergente sobre la incidencia de ISQ y los indicadores de viabilidad, se pueden utilizar potencia condicional o probabilidades posteriores bayesianas para evaluar si el tamaño de la muestra debe aumentarse, reducirse o permanecer sin cambios.

Como este es un estudio exploratorio postcomercialización sin grupo control, no se aplicarán pruebas de hipótesis formales a criterios de valoración secundarios o exploratorios. Por lo tanto, el tamaño de la muestra está impulsado exclusivamente por el resultado principal y se ajusta dinámicamente a través del diseño adaptativo.