전당뇨병에서의 지속적 혈당 모니터링(CGM)

배경 세계보건기구(WHO)는 당뇨병을 우선순위 비감염성 질환으로 지정하고 예방 및 관리를 촉진하기 위한 이니셔티브를 시작했습니다. 제2형 당뇨병(T2DM)은 전 세계 당뇨병 사례의 90%를 차지합니다. 많은 국가들은 조기 개입과 관련 합병증 완화를 위한 국가적 선별 프로그램을 시행해 왔습니다. 이러한 선별 프로그램은 당뇨병 전 단계에 있는 사람들을 식별하게 되는데, 당뇨병 전 단계는 혈당 이상 상태로 개인이 T2DM 발병 위험이 증가된 상태입니다. 당뇨병 전 단계에는 내당능 장애(IGT) 또는 공복혈당장애(IFG) 또는 IGT와 IFG 모두를 가진 사람들이 포함됩니다. 생활습관 변화 없이는 당뇨병 전 단계 개인의 최소 35%가 8년 이내에 T2DM으로 진행될 것입니다. 당뇨병 전 단계 개인은 명백한 T2DM으로 진행되기 전에도 미세혈관 및 대혈관 합병증 발병 위험이 증가합니다.

2021년 IGT와 IFG의 세계적 유병률은 각각 9.1%(4억 6400만 명)와 5.8%(2억 9800만 명)였으며 2045년에는 6억 3800만 명으로 증가할 것으로 예상됩니다. 당뇨병 전 단계의 유병률은 선진국에서 가장 높습니다. 싱가포르도 예외는 아니며, 성인 인구의 14%가 당뇨병 전 단계로 확인되었습니다.

당뇨병 전 단계는 T2DM으로의 진행을 억제하기 위한 조기 개입의 기회를 제공합니다. 당뇨병 전 단계 성인을 위한 식이요법이나 운동과 같은 생활습관 개입은 그들의 혈당 이상을 효과적으로 완화할 수 있습니다. 11건의 무작위 대조 시험 결과를 종합한 메타분석에 따르면, 생활습관 개입을 받은 당뇨병 전 단계 개인은 T2DM으로 진행될 위험이 36% 낮아져 삶의 질 조정 생존년수가 크게 증가했습니다. 당뇨병 예방 프로그램에서 생활습관 수정으로 10년 추적 관찰 시 T2DM 발생률이 34% 감소했으며 메트포르민으로는 18% 감소했습니다. 그러나 효과적인 생활습관 수정의 잠재적 성공은 건강한 행동 준수의 어려움으로 인해 약화됩니다.

당뇨병 전 단계 조절 실패는 다요인적입니다. 개인 수준에서 당뇨병 전 단계 사람들은 자신의 혈당 상태에 대한 이해가 부족하고 악화를 방지하기 위한 식이 및 생활습관 조치를 인식하지 못합니다. 그들은 구조화된 프로그램에서 개입에 대한 접근이 제한되며, 진단 후 적절한 추후 관리나 지원을 받지 못해 무대응으로 이어집니다. 체계 수준에서 정제 탄수화물이 많고 건강에 해로운 조리법을 사용하는 전통적 식단은 변경하기 어려울 수 있습니다. 사회적 모임과 직장 환경 또한 건강한 행동을 방해할 수 있습니다. 비만, 좌식 생활 및 건강에 해로운 식단의 증가하는 유병률은 당뇨병 전 단계 조절 실패 증가에 기여해 왔습니다. 당뇨병 전 단계 관리에서 자기 효능감을 강화하기 위해 의료 기술을 활용하는 것은 이러한 다면적 장벽을 극복하기 위한 한 방법입니다.

지속 혈당 모니터링(CGM)과 같은 기존 도구는 T1DM 또는 T2DM 환자에게 식사 관련 혈당 변동에 대한 직접적이고 시기적절한 피드백을 제공함으로써 당뇨병 치료를 개선하는 것으로 나타났습니다. 편의성, 편안함 및 사용 용이성으로 인해 기존의 모세혈관 혈당 모니터링보다 선호됩니다. CGM은 미국과 캐나다의 소규모 연구에서 당뇨병 전 단계에 배치되었으며, 성인에서의 단기 사용이 음식 양 줄이기, 더 건강한 음식 대안 선택, 신체 활동 수준 증가와 같은 생활습관 개입에 대한 순응도를 증가시킨다고 보고했습니다. 이후 2021년 아시아태평양 당뇨병 관리 자문 위원회는 당뇨병 전 단계 개인이 CGM을 활용하여 혈당 상태에 대한 지속적인 피드백을 수집하고 행동 변화를 동기 부여할 것을 권장했습니다.

이 권고에 부합하여 싱가포르 건강증진위원회는 최근 건강 결과 개선을 위한 당뇨병 전 단계 개입 중 하나로 CGM을 사용하는 것을 목표로 하는 지역사회 기반 프로그램을 시작했습니다. 그러나 당뇨병 전 단계 성인에서 CGM을 사용하여 생활습관과 식이 행동을 수정하는 것의 효과성과 효능은 일상적인 당뇨 상담이나 건강 코칭과 비교하여 아직 명확히 밝혀지지 않았습니다.

목적 이 연구의 전체적 목적은 당뇨병 전 단계 성인의 생활습관 수정에 CGM의 영향을 평가하는 것입니다. 구체적으로, 연구는 주로 CGM이 당뇨병 이해도 향상, 저탄수화물 및 저지방 식이 채택, 신체 활동 빈도 및 강도 증가, 24-28주 동안 체중, 체질량 지수 및 허리 둘레 감소에 효과적인지 확인하는 것을 목표로 합니다.

연구는 또한 다음을 목표로 합니다:

1. 개인과 그들의 임상의를 포함한 주요 이해관계자로부터 당뇨병 전 단계 관리에서 CGM 사용의 촉진 요인과 장벽을 탐색하고 이해합니다.
2. 시험 설계가 적절했는지, i) 대상자 모집 및 유지, ii) 프로토콜 준수, iii) 이상 반응, iii) 대규모 무작위 대조 시험 계획 전 중재에 대한 환자 수용 가능성 측면에서 실행 가능했는지 확인합니다.

방법 이 연구는 파시리스 종합병원에서 수행되는 혼합 방법 연구입니다. 완료하는 데 18개월이 소요될 것으로 예상됩니다. 연구의 첫 번째 부분은 파일럿 2군 무작위 대조 시험입니다. 연구의 두 번째 부분은 중재군 참가자와의 심층 면담을 포함합니다. 연구의 세 번째 부분은 의료 제공자와의 면담을 포함합니다. 중재의 특성상 결과 평가자만 맹검됩니다.

표본 크기 파트 1(파일럿 무작위 대조 시험) 표본 크기 계산은 파일럿 연구에서 매개변수를 추정하기 위해 최소 30명 이상의 대상자를 사용하는 표본 크기 권장 사항을 기반으로 합니다. 주요 시험이 90% 검정력과 양측 5% 유의수준으로 설계된다고 가정할 때, 치료군당 25명 이상의 파일럿 시험 표본 크기는 약 0.2 정도의 작은 표준화 효과 크기를 감지할 수 있습니다. 표본 크기는 가능한 20% 탈락률을 고려하여 최종 표본 크기가 군당 38명(n=76)으로 증가됩니다.

파트 2 및 3(질적 면담) 연구의 이 질적 부분에서 표본 크기는 추가 데이터가 더 이상 새로운 주제나 통찰력을 드러내지 않을 때 달성되는 데이터 포화에 의해 결정됩니다. 질적 연구를 위한 표본 크기 결정에는 다양한 지침이 존재합니다. Bertaux(1981)는 15를 최소 허용 표본으로 제안했습니다. Creswell과 Poth(2016)는 20-30회의 면담이 충분하다고 권장했으며 Morse(2000)는 이론적 포화에 도달하기 위한 추정 숫자로 30을 제안했습니다. 따라서 연구의 파트 2와 3의 표본 크기는 각각 최대 30명의 환자와 30명의 의료 제공자가 될 것입니다.

모집 및 표집 파트 1 및 2 참가자 모집은 편의 표집으로 수행됩니다. 파시리스 종합병원의 일차 진료 의사와 의료 종사자는 적합한 환자를 식별하는 데 참여할 것입니다. 적격 환자는 담당 의사로부터 연구 참여를 구두로 요청받을 것입니다. 참가자가 참여에 동의하면 담당 의사가 상담을 완료할 것입니다. 의사 상담 후 참가자는 연구 팀으로 안내되어 적격성 확인, 연구 목적 설명 및 서면 동의서 획득을 받을 것입니다. 연구 절차는 동일한 방문 중에 시행될 것입니다. 고려할 시간이 필요한 대상자는 참가자 정보 안내서를 제공받아 여유롭게 읽을 수 있습니다. 그들은 참여에 동의하는 경우 다른 날 돌아오도록 초대될 것이며 연구 팀이 서면 동의를 얻을 것입니다.

참가자는 미리 정의된 컴퓨터 생성 시퀀스를 사용한 순열 블록 무작위화 기술에 따라 1:1 비율로 중재군 또는 대조군에 무작위 배정됩니다. 이 미리 정의된 숫자 시퀀스는 순차적으로 번호가 매겨지고 봉인된 불투명 봉투에 숨겨집니다. 봉투는 적격성이 확인되고 서면 동의서가 획득된 후 열립니다.

중재군 참가자는 모집 시점에 면담 참여에 동의하는지 묻습니다. 그들은 연구 목적, 그들의 역할, 권리 및 면담이 디지털 오디오 녹음될 것에 대해 설명을 받습니다. 동의하는 경우, 식별 정보 제거 후 면담을 진행합니다. 예상 참여 시간은 60분입니다.

파트 3 모집될 참가자를 돌보는 의료 제공자(HCP)는 일차 진료 의사, 간호사 및 당뇨병 전 단계 성인에게 직접 치료를 제공한 다른 분야의 임상의를 포함합니다. 그들은 진료 회의 끝에 참여하도록 초대될 것입니다. 진료 회의에 참석하지 않은 잠재적 참가자는 연구 팀이 직접 연락할 것입니다. 질적 면담에 참여하는 데 동의하는 의료 제공자로부터 서면 동의를 얻을 것입니다. 예상 참여 시간은 60분입니다.

참가자는 연구 첫 부분의 세 가지 접점 각각에서 상품권(SGD 20)으로 보상받습니다. 연구 파트 2를 완료한 참가자는 추가 SGD 20 상품권을 받습니다. 연구 파트 3에 참여하는 데 동의하는 의료 제공자는 SGD 20으로 보상받습니다.

파트 1(파일럿 무작위 대조 시험) 모든 참가자는 기준선(0주), 2-6주 및 24-28주에 3번의 연구 접점을 가질 것입니다. 0주에 의료 전문가는 대조군과 중재군 참가자와 함께 당뇨병 전 단계 건강 교육 슬라이드 덱을 개별적으로 진행할 것입니다. 슬라이드 덱은 2022년 싱헬스 종합병원에서 개발되었으며 당뇨병 전 단계의 병태생리학 및 합병증, 당뇨병 위험 평가, 이 상태의 비약물적 관리에 대한 주제를 포함합니다. 건강 교육 후 참가자는 혈당 조절에 영향을 미칠 가능성이 있는 음식 유형과 신체 활동을 나열하도록 요청받고 필요한 생활습관 수정을 권장받습니다.

기준선 0주 방문 시 중재군에 무작위 배정된 참가자는 Abbott Freestyle Libre 시스템을 받습니다. 연구 팀은 참가자가 센서를 부착하고 LibreLink 앱과 LibreView 계정을 설정하는 것을 도울 것입니다. 각 참가자는 고유 참가자 코드를 사용자 ID로, 연구 팀이 생성한 이메일 주소를 사용하여 계정을 등록하며, 그들의 LibreView 계정은 수석 연구자의 계정에 연결됩니다. 맹검이 해제된 센서가 활성화되어 참가자의 스마트폰에 연결되며 참가자는 장치별 교육을 받습니다. 이 그룹의 참가자는 최소 8시간마다 혈당을 스캔하도록 지시받지만 더 자주 스캔할 수 있습니다. 그들은 또한 7.8 mmol/l 이상의 혈당 변동을 제한하기 위해 식이 및 활동 수정 방법과, 특히 이전에 나열한 음식이나 신체 활동 중 혈당 수치에 더 큰 영향을 미칠 가능성이 있는 것을 식별하기 위해 CGM 데이터를 사용하는 방법을 배웁니다. 연구 팀은 3차 연구 접점에서 참가자가 LibreLink 앱과 Libreview 계정을 삭제하는 것을 도울 것입니다.

설문지는 세 접점 각각에서 시행됩니다. 이 접점들은 파시리스 종합병원에서 대면으로 진행됩니다. 설문지에는 각각 식이 및 신체 활동 측정을 위한 37항목 식이 스크리너(DS)와 국제 신체 활동 설문지-단축형이 포함됩니다. 허리 둘레, 체중 및 체질량 지수(BMI)는 기준선과 24-28주에 측정됩니다.

중재군과 대조군 참가자는 의사로부터 표준 치료를 받으며, 약물 용량 조정은 정기 추적 관찰 중 의사의 재량에 맡깁니다.

파트 2(중재군 참가자 심층 면담) 3차 방문 접점에서, 연구의 이 부분에 사전 동의한 중재군 참가자는 파시리스 종합병원의 조용한 방에서 진행되는 심층 면담을 받습니다. 참가자가 3차 연구 접점에서 면담을 완료할 수 없는 경우, 모든 면담이 중재 시작 후 36주 이내에 진행되는 조건으로 다른 날로 재조정할 수 있습니다. 첫 면담은 질적 연구 경험이 있는 연구 팀 구성원이 감독합니다. 수석 연구자/공동 연구자가 면담을 진행합니다. 면담은 오디오 녹음되며, 연구 부서의 필사 소프트웨어, 필사 플랫폼(예: transcribe.gov.sg 또는 Note Buddy) 또는 전문 필사자 고용을 통해 축어적으로 필사됩니다.

파트 3(의료 제공자 면담/포커스 그룹 토론) 연구의 파트 3은 파트 1과 동시에 진행됩니다. 당뇨병 전 단계 성인을 돌보고 면담에 동의한 의료 제공자는 심층 면담을 받거나 포커스 그룹 토론에 참여합니다. 이것은 파시리스 종합병원의 조용한 방에서 대면으로 진행됩니다. 첫 면담은 질적 연구 경험이 있는 연구 팀 구성원이 감독합니다. 수석 연구자/공동 연구자가 면담을 진행합니다. 면담은 오디오 녹음되며, 인공 지능 필사 도구로 실시간 필사가 수행됩니다.

연구 도구 기준선 측정

다음 기준선 데이터는 모든 참가자에 대해 1차 연구 접점에서 수집됩니다:

1. 사회인구학적 데이터, 출생 연도, 성별, 민족 그룹, 결혼 상태, 직업 상태, 교육 수준 및 현재 주거 유형 포함
2. 당뇨병 위험 요인 - 당뇨병 가족력, 임신성 당뇨병 병력, 흡연
3. 동반 질환, 당뇨병 전 단계 기간, 메트포르민 사용(전자의무기록)
4. 체중, 체질량 지수(BMI), 허리 둘레 측정
5. 37항목 식이 스크리너
6. 국제 신체 활동 설문지 단축형

HCP의 사회인구학적 데이터 HCP로부터 수집된 데이터에는 연령, 성별, 민족 그룹, 자격, 경력 연수 및 직위가 포함됩니다.

질적 면담 주제 안내서 주제 안내서는 심층 면담/포커스 그룹 토론 중 사용됩니다

중재군 참가자의 경우 네 가지 주요 부분을 다룹니다: (1) CGM 사용의 일반적 경험; (2) CGM 활용의 도전, 제약, 잠재적 장점; (3) 중재와 함께 생활습관 행동 변화의 촉진 요인과 장벽; (4) 연구 절차 개선을 위한 권장 사항.

HCP의 경우 다음 질문이 탐색됩니다: (1) 당뇨병 전 단계 성인 관리 경험; (2) CGM에 대한 지식과 경험; (3) 당뇨병 전 단계 성인에서 CGM 사용에 대한 견해; (4) 환자에게 당뇨병 전 단계 관리의 일부로 CGM 제공의 촉진 요인과 장벽.

데이터 수집 양적 데이터의 경우 연구 데이터를 전자적으로 캡처하기 위한 데이터베이스 관리 시스템인 REDCAP를 사용합니다. 이는 데이터베이스 구축 및 관리를 위한 안전한 웹 애플리케이션입니다.

참가자의 LibreView 계정은 수석 연구자의 계정에 연결되어 연구 팀 구성원이 연구 목적으로 혈당 데이터에 안전하고 중앙 집중식으로 접근할 수 있도록 합니다.

질적 데이터의 경우 면담의 오디오 녹음은 디지털 음성 녹음기로 수행됩니다. 연구 부서의 필사 소프트웨어, 필사 플랫폼(예: transcribe.gov.sg 또는 Note Buddy) 또는 전문 필사자 고용을 사용할 것입니다. 필사본의 모든 식별 가능한 정보는 분석 전 제거됩니다.

의료 기기:

Abbott Freestyle Libre 혈당 모니터링 시스템 및 LibreLink 앱.

FreeStyle LibreLink 앱('앱')은 FreeStyle Libre 플래시 혈당 모니터링 시스템 센서('센서')와 함께 사용될 때 사람들(4세 이상)의 조직액 혈당 수치를 측정합니다. 앱과 센서는 당뇨병 자가 관리, 인슐린 투여 포함에서 혈당 검사를 대체하도록 설계되었지만 연구 및 정상 혈당 또는 당뇨병 전 단계가 있는 사람들의 당뇨병 예방 프로그램에서 사용되었습니다. 이는 보건과학청에 국내 등록되었습니다.

연구 팀 구성원은 정기 임상 실습에서의 적용에 익숙한 다른 연구 팀 구성원으로부터 장치의 적절한 관리에 대해 교육받을 것입니다. 그들은 첫 연구 방문 중 참가자가 센서를 관리하고 클리닉에서 센서 적용기를 폐기하는 것을 도울 것입니다. 참가자는 14일 후 스스로 제거하고 표준 폐기물 수집을 통해 폐기하는 방법을 배웁니다. 장치는 연구에서 한 번만 관리되며 참가자는 집에서 재관리할 필요가 없습니다.

참가자는 고유 참가자 코드를 사용자 ID로, 연구 팀이 생성한 이메일 주소를 사용하여 LibreLink 앱과 LibreView 계정을 등록합니다. 참가자의 LibreView 계정은 수석 연구자의 계정에 연결되어 연구 팀 구성원이 연구 목적으로 혈당 데이터에 안전하고 중앙 집중식으로 접근할 수 있도록 합니다.

데이터 분석 양적 연구 참가자의 기준선 특성에 대한 기술 통계가 생성되며, 범주형 변수에 대해서는 빈도와 백분율이 제시되고 연속 변수에 대해서는 평균과 표준 편차가 제시됩니다. 연속 변수의 정규성은 Shapiro-Wilk 검정을 사용하여 평가되며 비정규 변수는 중앙값과 사분위 범위로 제시됩니다.

CGM 군과 비-CGM 군 간 기준선 체중, BMI, 허리 둘레, DS 점수 및 MET 비교는 변수가 정규 분포를 따르는 경우 독립 t-검정을, 왜곡된 경우 Mann-Whitney U 검정을 사용하여 평가됩니다.

각 결과에 대한 종적 시간점을 검사하기 위해 일반 추정 방정식이 수행되며, 중재를 주요 공변량으로, 기준선 특성을 다른 공변량으로 사용합니다. 모든 분석은 IBM SPSS 버전 29.0과 Stata MP 버전 18.5를 사용하여 분석됩니다. 0.05의 p-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

질적 녹음은 디지털 필사자 또는 전문 필사자가 필사합니다. 필사는 최소 2명의 독립적 연구 팀 구성원이 감사 및 코딩합니다. 주제 분석은 데이터에 익숙해진 후 수행됩니다. 근거 이론 접근법을 사용한 처음 3건의 심층 면담에서 개방 코딩 완료 후, 연구 팀 구성원 간 코딩 프레임워크에 대한 합의에 도달합니다. 이 프레임워크는 이후 면담에 적용되며 각 심의 후 코드가 확장되거나 수정됩니다. 연구 팀 구성원 간 코딩 프레임워크에 불일치가 있는 경우 합의를 통해 해결됩니다.

데이터는 NVivo-12 소프트웨어를 사용하여 코딩됩니다.