Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) при предиабете

ВВЕДЕНИЕ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила диабет как приоритетное неинфекционное заболевание и запустила инициативы по продвижению его профилактики и лечения. Сахарный диабет 2-го типа (СД2) составляет 90% всех случаев диабета в мире. Многие страны внедрили национальные программы скрининга для раннего вмешательства и снижения связанных осложнений. Такие скрининговые программы приводят к выявлению людей с предиабетом — состоянием дисгликемии, при котором у индивидов повышен риск развития СД2. Предиабет включает лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) или нарушенной гликемией натощак (НГН), либо и тем, и другим. По меньшей мере 35% лиц с предиабетом разовьют СД2 в течение восьми лет без изменения образа жизни. Лица с предиабетом также имеют повышенный риск развития микрососудистых и макрососудистых осложнений, даже до прогрессирования в явный СД2.

Глобальная распространённость НТГ и НГН в 2021 году составила 9,1% (464 миллиона) и 5,8% (298 миллионов) соответственно и, как ожидается, вырастет до 638 миллионов к 2045 году. Распространённость предиабета наиболее высока в развитых странах. Сингапур не является исключением; 14% его взрослого населения идентифицировано с предиабетом.

Предиабет открывает окно для раннего вмешательства с целью замедления прогрессирования в СД2. Изменения образа жизни, такие как диета или физические упражнения, у взрослых с предиабетом могут эффективно смягчить их дисгликемию. Мета-анализ объединённых результатов одиннадцати рандомизированных контролируемых исследований показал, что у лиц с предиабетом, прошедших вмешательства по изменению образа жизни, риск прогрессирования в СД2 был на 36% ниже, что привело к значительному увеличению их качественно скорректированных лет жизни. В Программе профилактики диабета заболеваемость СД2 была снижена на 34% за счёт изменений образа жизни и на 18% при применении метформина при 10-летнем наблюдении. Однако потенциальный успех эффективных изменений образа жизни размывается трудностями в соблюдении здорового поведения.

Неудача в контроле предиабета имеет многофакторный характер. На индивидуальном уровне люди с предиабетом недостаточно понимают своё гликемическое состояние и не осведомлены о диетических и поведенческих мерах для предотвращения его ухудшения. У них ограниченный доступ к вмешательствам в структурированных программах, и они не получают адекватного последующего ухода или поддержки после диагноза, что приводит к бездействию. На системном уровне традиционные диеты с высоким содержанием рафинированных углеводов и нездоровые способы приготовления пищи могут быть трудны для изменения. Социальные собрания и условия на рабочем месте также могут препятствовать здоровому поведению. Растущая распространённость ожирения, малоподвижного образа жизни и нездорового питания способствовали увеличению неудач в контроле предиабета. Использование медицинских технологий для повышения самоэффективности в управлении предиабетом — это вариант преодоления этих многосторонних барьеров.

Существующие инструменты, такие как непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ), показали улучшение в лечении диабета, предоставляя пациентам с СД1 или СД2 прямую и своевременную обратную связь об их гликемических колебаниях, связанных с приёмом пищи. Он предпочтительнее традиционного капиллярного мониторинга глюкозы крови из-за удобства, комфорта и простоты использования. НМГ применялся при предиабете в небольших исследованиях в США и Канаде, которые сообщили, что его краткосрочное использование у взрослых повысило их приверженность вмешательствам по изменению образа жизни, таким как уменьшение размеров порций пищи, выбор более здоровых альтернатив пищи и увеличение уровня физической активности. Впоследствии, Азиатско-Тихоокеанский консультативный совет по лечению диабета в 2021 году рекомендовал лицам с предиабетом использовать НМГ для получения постоянной обратной связи об их гликемическом статусе и мотивации изменения поведения.

В соответствии с рекомендациями, Совет по укреплению здоровья Сингапура недавно запустил общественную программу, которая направлена на использование НМГ как одного из вмешательств при предиабете для улучшения результатов здоровья. Однако эффективность и действенность использования НМГ для изменения образа жизни и пищевого поведения у взрослых с предиабетом по сравнению с обычным диабетическим консультированием или оздоровительным коучингом ещё не выяснены.

ЦЕЛИ Основная цель исследования — оценить влияние НМГ на изменение образа жизни взрослых с предиабетом. Конкретно, исследование в первую очередь направлено на определение эффективности НМГ в повышении их грамотности о диабете, принятии диеты с низким содержанием углеводов и жиров, увеличении частоты и интенсивности физической активности, снижении их веса, индекса массы тела и окружности талии в течение периода 24-28 недель.

Исследование также направлено на

1. Изучение и понимание факторов, способствующих и препятствующих использованию НМГ в управлении предиабетом, с точки зрения ключевых заинтересованных сторон, включая как индивидов, так и их клиницистов.

2. Определение, был ли дизайн исследования подходящим и осуществимым в отношении i) набора и удержания субъектов, ii) соблюдения протокола, iii) нежелательных явлений, iv) приемлемости вмешательства для пациентов, прежде чем планировать полномасштабное рандомизированное контролируемое исследование.

   МЕТОДЫ Это исследование — исследование смешанных методов, проводимое в поликлинике Pasir Ris. Ожидается, что оно займёт 18 месяцев. Первая часть исследования — пилотное рандомизированное контролируемое исследование с двумя группами. Вторая часть исследования включает углублённые интервью с участниками группы вмешательства. Третья часть исследования включает интервью с медицинскими работниками. Из-за характера вмешательства только оценщики результатов остаются ослеплёнными.

   Размер выборки Часть 1 (Пилотное рандомизированное контролируемое исследование) Расчёт размера выборки основан на рекомендации использовать не менее 30 субъектов или больше для оценки параметра в пилотном исследовании. Предполагая, что основное исследование будет разработано с мощностью 90% и двусторонней значимостью 5%, размер выборки пилотного исследования на каждую группу лечения в 25 и более позволит обнаружить небольшой стандартизированный размер эффекта около 0,2. Размер выборки учтёт возможный 20% отсев, следовательно, окончательный размер выборки увеличен до 38 на группу (n=76).

   Часть 2 и 3 (Качественные интервью) В этой качественной части исследования размер выборки определяется насыщением данных, которое достигается, когда дополнительные данные больше не раскрывают новые темы или инсайты. Существуют различные руководства для определения размера выборки для качественного исследования. Берто (1981) предложил 15 как минимально приемлемую выборку. Кресуэлл и Пот (2016) рекомендовали 20-30 интервью как достаточные, в то время как Морс (2000) предложил 30 как оценочное число для достижения теоретического насыщения. Следовательно, размер выборки для частей 2 и 3 исследования составит максимум 30 пациентов и 30 медицинских работников соответственно.

   Набор и выборка Часть 1 и 2 Набор участников будет осуществляться методом удобной выборки. Врачи первичной помощи и медицинские работники в поликлинике Pasir Ris будут привлечены для помощи в выявлении подходящих пациентов. Подходящим пациентам их лечащие врачи будут устно предлагать участие в исследовании. Если участники согласятся участвовать, лечащий врач завершит консультацию. После консультации врача участники будут направлены к исследовательской группе для проверки соответствия критериям, проинформированы о цели исследования и получения письменного информированного согласия. Процедуры исследования будут проводиться во время того же визита. Субъектам, которым требуется время на размышление, будет предоставлен информационный лист для участников для прочтения в свободное время. Их пригласят вернуться в другой день, если они согласны участвовать, и письменное согласие будет получено исследовательской группой.

   Участники будут случайным образом распределены либо в группу вмешательства, либо в контрольную группу в соотношении 1:1 согласно предопределённой компьютером последовательности с использованием техники рандомизации переставленными блоками. Эта предопределённая последовательность чисел будет скрыта в последовательно пронумерованных, запечатанных, непрозрачных конвертах. Конверты вскрываются после подтверждения соответствия критериям и получения письменного информированного согласия.

   Участникам группы вмешательства в момент набора будет предложено дать согласие на участие в интервью. Им будет разъяснена цель исследования, их роли, их права и то, что интервью будет записано на цифровой аудионоситель. Если они согласны, они перейдут к интервью после обезличивания. Ожидаемое время участия — 60 минут.

   Часть 3 Медицинские работники (МР), ухаживающие за участниками, которые будут набраны. включают врачей первичной помощи, медсестёр и клиницистов из других областей, которые оказывали непосредственную помощь взрослым с предиабетом. Их пригласят участвовать в конце клинических собраний. Потенциальные участники, отсутствующие на клинических собраниях, будут лично связаны исследовательской группой. Письменное согласие будет получено от медицинских работников, согласных участвовать в качественном интервью. Ожидаемое время участия — 60 минут.

   Участники будут получать компенсацию в виде ваучера (20 сингапурских долларов) на каждой из трёх точек контакта для первой части исследования. Участники, завершившие часть 2 исследования, получат дополнительный ваучер на 20 сингапурских долларов. Медицинские работники, согласившиеся участвовать в части 3 исследования, получат компенсацию в размере 20 сингапурских долларов.

   Часть 1 (Пилотное рандомизированное контролируемое исследование) Все участники будут иметь 3 точки исследования на исходном уровне (неделя 0), неделя 2-6 и неделя 24-28. На неделе 0 медицинский работник индивидуально пройдёт с участниками из контрольной и интервенционной групп презентацию по обучению здоровью при предиабете. Презентация была разработана поликлиниками Singhealth в 2022 году и включает темы о патофизиологии и осложнениях предиабета, оценке риска диабета и немедикаментозном лечении состояния. После обучения здоровью участников попросят перечислить виды пищи и физической активности, которые, по их мнению, могут повлиять на гликемический контроль, и поощрят внести необходимые изменения образа жизни.

   На визите исходной недели 0 участники, рандомизированные в группу вмешательства, получат систему Abbott Freestyle Libre. Исследовательская группа поможет участникам установить сенсоры и настроить их приложение LibreLink и аккаунты LibreView. Каждый участник зарегистрирует аккаунты, используя уникальный код участника как идентификатор пользователя, адрес электронной почты, сгенерированный исследовательской группой, и их аккаунты LibreView будут связаны с аккаунтом главного исследователя. Неослеплённый сенсор будет активирован и связан со смартфоном участника, и участник получит обучение, специфичное для устройства. Участникам этой группы будет предписано сканировать уровни глюкозы минимум каждые 8 часов, но они могут выбирать сканировать чаще. Их также научат, как вносить изменения в диету и активность, чтобы ограничить колебания глюкозы выше 7,8 ммоль/л, и как они могут использовать данные НМГ для выявления пищи или физической активности, более вероятно влияющих на их уровни глюкозы, особенно тех, которые они перечислили ранее. Исследовательская группа поможет участникам удалить их приложения LibreLink и аккаунты Libreview на 3-й точке исследования.

   Анкеты проводятся на каждой из трёх точек контакта. Эти точки контакта будут проводиться лицом к лицу в поликлинике Pasir Ris. Анкета включает тридцатисемипунктовый скринер диеты (DS) и Международный опросник физической активности — короткая форма для измерения диеты и физической активности соответственно. Окружность талии, вес и индекс массы тела (ИМТ) измеряются на исходном уровне и на неделе 24-28.

   Участники из групп вмешательства и контроля будут получать стандартную помощь от своих врачей, и любая титрация лекарств остаётся на усмотрение врачей во время планового наблюдения.

   Часть 2 (Углублённые интервью с участниками группы вмешательства) На 3-й точке визита участники группы вмешательства, которые ранее дали согласие на эту часть исследования, пройдут углублённые интервью, проводимые в тихой комнате в поликлинике Pasir Ris. Если участники не могут завершить интервью на третьей точке исследования, они могут перенести на другой день, при условии, что все интервью проводятся в течение 36 недель с начала вмешательства. Первое интервью будет контролироваться членом исследовательской группы с опытом качественных исследований. Главный исследователь/соисследователи будут проводить интервью. Интервью записываются на аудио, и живая транскрипция будет дословно расшифрована с использованием транскрибирующего ПО исследовательского отдела, платформ транскрипции (таких как transcribe.gov.sg или Note Buddy) или привлечения профессиональных транскриберов.

   Часть 3 (Интервью/фокус-группы с медицинскими работниками) Часть 3 исследования будет проходить параллельно с частью 1. Медицинские работники, которые ухаживали за взрослыми с предиабетом и согласились на интервью, пройдут либо углублённые интервью, либо примут участие в фокус-групповом обсуждении. Это будет проводиться лично, в тихой комнате в поликлинике Pasir Ris. Первое интервью будет контролироваться членом исследовательской группы с опытом качественных исследований. Главный исследователь/соисследователи будут проводить интервью. Интервью записываются на аудио, и живая транскрипция будет выполняться с помощью инструмента искусственного интеллекта для транскрипции.

   Исследовательские инструменты Исходные измерения

   Следующие исходные данные будут собраны на 1-й точке исследования для всех участников:

   1. Социодемографические данные, включая год рождения, пол, этническую группу, семейное положение, профессиональный статус, уровень образования и текущий тип жилья
   2. Факторы риска диабета — семейный анамнез диабета, анамнез гестационного диабета, курение
   3. Сопутствующие заболевания, длительность предиабета, использование метформина (электронные медицинские записи)
   4. Измерения массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии
   5. 37-пунктовый скринер диеты
   6. Международный опросник физической активности — короткая форма

   Социодемографические данные для МР Данные, собранные от МР, включают возраст, пол, этническую группу, квалификацию, годы практики и должность.

   Тематические руководства для качественных интервью Тематические руководства будут использоваться во время углублённых интервью/фокус-групп

   Для участников группы вмешательства они будут охватывать четыре основных раздела: (1) общий опыт использования НМГ; (2) трудности, ограничения, потенциальные преимущества использования НМГ; (3) факторы, способствующие и препятствующие изменению образа жизни при вмешательствах; (4) рекомендации по улучшению процедур исследования.

   Для МР будут изучены следующие вопросы: (1) опыт управления взрослыми с предиабетом; (2) знания и опыт с НМГ; (3) взгляды на использование НМГ у взрослых с предиабетом; (4) факторы, способствующие и препятствующие предложению НМГ как части управления предиабетом их пациентам.

   Сбор данных Для количественных данных мы будем использовать REDCAP, систему управления базами данных для электронного сбора исследовательских данных. Это безопасное веб-приложение для создания и управления базами данных.

   Аккаунты LibreView участников будут связаны с аккаунтом главного исследователя, позволяя безопасный и централизованный доступ к данным глюкозы для исследовательских целей членам исследовательской группы.

   Для качественных данных аудиозапись интервью будет осуществляться цифровым диктофоном. Мы будем использовать транскрибирующее ПО исследовательского отдела, платформы транскрипции (такие как transcribe.gov.sg или Note Buddy) или привлечение профессиональных транскриберов. Вся идентифицируемая информация в транскриптах будет удалена перед анализом.

   Медицинское устройство:

   Система мониторинга глюкозы Abbott Freestyle Libre и приложение LibreLink.

   Приложение FreeStyle LibreLink ('Приложение') при использовании с сенсором системы флеш-мониторинга глюкозы FreeStyle Libre ('Сенсор') измеряет уровни глюкозы в интерстициальной жидкости у людей (возраст 4 лет и старше). Приложение и Сенсор предназначены для замены тестирования глюкозы крови в самоконтроле диабета, включая дозирование инсулина, но использовались в исследованиях и программах профилактики диабета у людей с нормогликемией или предиабетом. Оно зарегистрировано локально в Управлении наук о здоровье.

   Члены исследовательской группы будут обучены правильному применению устройства другими членами исследовательской группы, знакомыми с его применением в регулярной клинической практике. Они помогут участникам установить сенсоры во время первого визита исследования и утилизировать аппликаторы сенсоров в клинике. Участников научат, как удалить его самостоятельно после 14 дней и утилизировать через стандартный сбор отходов. Устройство применяется только один раз в исследовании, и участникам не требуется повторно применять его дома.

   Участники зарегистрируют приложение LibreLink и аккаунты LibreView, используя уникальный код участника как идентификатор пользователя и адрес электронной почты, сгенерированный исследовательской группой. Аккаунты LibreView участников будут связаны с аккаунтом главного исследователя, позволяя безопасный и централизованный доступ к данным глюкозы для исследовательских целей членам исследовательской группы.

   Анализ данных Количественный Описательная статистика будет сгенерирована для исходных характеристик участников исследования, и частоты и проценты будут представлены для категориальных переменных, в то время как среднее и стандартное отклонение будут представлены для непрерывных переменных. Нормальность непрерывных переменных будет оценена с использованием теста Шапиро-Уилка, и ненормальные переменные будут представлены медианой и межквартильными диапазонами.

   Сравнение массы тела, ИМТ, окружности талии, баллов DS и MET на исходном уровне между группами НМГ и без НМГ будет оценено с использованием независимого t-теста, если переменные распределены нормально, и теста Манна-Уитни U, если они асимметричны.

   Будет выполнено общее оценочное уравнение для изучения продольных точек времени для каждого исхода, используя Вмешательство как основной ковариат и исходные характеристики как другие ковариаты. Все анализы будут проанализированы с использованием IBM SPSS версии 29.0 и Stata MP версии 18.5. p-значение 0,05 считается статистически значимым.

   Качественный Запись будет транскрибирована цифровым скрибом или профессиональными транскриберами. Транскрипция будет проверена и закодирована как минимум 2 независимыми членами исследовательской группы. Тематический анализ будет выполнен после ознакомления с данными. После завершения открытого кодирования первых 3 углублённых интервью с использованием обоснованной теории будет достигнут консенсус по структуре кодирования между членами исследовательской группы. Эта структура затем будет применена к последующим интервью, и коды будут расширены или изменены после каждого обсуждения. В случае расхождений в структуре кодирования среди членов исследовательской группы, это будет разрешено через консенсус.

   Данные будут закодированы с использованием ПО NVivo-12.