连续血糖监测（CGM）在糖尿病前期中的应用

背景 世界卫生组织（WHO）已将糖尿病确定为优先非传染性疾病，并启动了促进其预防和管理的倡议。 2型糖尿病（T2DM）占全球所有糖尿病病例的90%。 许多国家已实施国家筛查计划，以进行早期干预并减轻相关并发症。 此类筛查计划导致识别出糖尿病前期人群，这是一种血糖异常状态，个体患T2DM的风险增加。 糖尿病前期包括糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）或两者兼有的人群。 在不改变生活方式的情况下，至少35%的糖尿病前期个体将在八年内进展为T2DM。 糖尿病前期个体即使在进展为明显T2DM之前，也面临微血管和大血管并发症风险增加。

2021年，全球IGT和IFG的患病率分别为9.1%（4.64亿人）和5.8%（2.98亿人），预计到2045年将上升至6.38亿人。 糖尿病前期的患病率在发达国家最高。 新加坡也不例外；其成年人口中有14%被识别为糖尿病前期。

糖尿病前期为早期干预提供了窗口，以减缓向T2DM的进展。 对糖尿病前期成人进行生活方式干预，如饮食或运动，可以有效改善其血糖异常。 一项对11项随机对照试验汇总结果的荟萃分析报告，接受生活方式干预的糖尿病前期个体进展为T2DM的风险降低了36%，显著提高了他们的质量调整生命年。 在糖尿病预防计划中，10年随访时，通过生活方式修改，T2DM发病率降低了34%，通过二甲双胍降低了18%。 然而，有效生活方式修改的潜在成功因坚持健康行为的困难而被稀释。

未能控制糖尿病前期是多因素的。 在个体层面，糖尿病前期人群对其血糖状态缺乏了解，不了解预防其恶化的饮食和生活方式措施。 他们在结构化计划中获取干预措施的机会有限，诊断后未获得足够的随访护理或支持，导致无所作为。 在系统层面，传统饮食中精制碳水化合物含量高且烹饪不健康，可能难以改变。 社交聚会和工作场所环境也可能阻碍健康行为。 肥胖、久坐生活方式和不健康饮食的患病率上升，导致控制糖尿病前期的失败日益增加。 利用医疗技术增强糖尿病前期管理的自我效能，是克服这些多方面障碍的一种选择。

现有工具如连续血糖监测（CGM）已被证明可以通过向T1DM或T2DM患者提供直接和及时的餐后血糖波动反馈来改善糖尿病护理。 由于方便、舒适和易用性，它优于传统的毛细血管血糖监测。 CGM已在美国和加拿大的小规模研究中应用于糖尿病前期，报告称其在成人中的短期使用增加了他们对生活方式干预的依从性，如减少食物分量、选择更健康的食物替代品和增加体力活动水平。 随后，2021年亚太糖尿病护理咨询委员会建议糖尿病前期个体利用CGM收集关于其血糖状态的持续反馈，并激励他们的行为改变。

与这些建议一致，新加坡健康促进委员会最近启动了一项社区计划，旨在将CGM作为糖尿病前期干预措施之一，以改善健康结果。 然而，与常规糖尿病咨询或健康指导相比，使用CGM在糖尿病前期成人中修改生活方式和饮食行为的有效性和功效尚未阐明。

目标 本研究的总目标是评估CGM在修改糖尿病前期成人生活方式方面的影响。 具体而言，本研究主要旨在确定CGM在提高他们的糖尿病知识、采用低碳水化合物和低脂肪饮食、增加体力活动的频率和强度、在24-28周内减轻体重、降低体重指数和腰围方面的有效性。

本研究还旨在

1. 从关键利益相关者（包括个体及其临床医生）探索和理解在糖尿病前期管理中使用CGM的促进因素和障碍。
2. 确定试验设计是否适当且在以下方面可行：i) 受试者招募和保留 ii) 方案依从性 iii) 不良事件 iii) 在规划全面随机对照试验前患者对干预的可接受性。

方法 本研究是一项在巴西立综合诊疗所进行的混合方法研究。 预计需要18个月完成。 研究的第一部分是一项试点双臂随机对照试验。 研究的第二部分涉及对干预组参与者的深入访谈。 研究的第三部分涉及对医疗保健提供者的访谈。 由于干预性质，只有结果评估者被设盲。

样本量 第一部分（试点随机对照试验） 样本量计算基于试点研究中使用至少30名或更多受试者来估计参数的样本量建议。 假设主要试验设计为90%功效和双侧5%显著性，每个治疗组25名或更多受试者的试点试验样本量将检测到约0.2的小标准化效应量。 样本量将考虑可能的20%脱落率，因此最终样本量增加到每组38名（n=76）。

第二部分和第三部分（定性访谈） 在本研究的定性部分，样本量由数据饱和决定，当额外数据不再揭示新主题或见解时达到饱和。 确定定性研究样本量的指南不同。 Bertaux（1981）提出15为最小可接受样本。 Creswell和Poth（2016）建议20-30次访谈足够，而Morse（2000）建议30作为达到理论饱和的估计数字。 因此，研究第二部分和第三部分的样本量将分别为最多30名患者和30名医疗保健提供者。

招募和抽样 第一部分和第二部分 参与者的招募将通过方便抽样进行。 将邀请巴西立综合诊疗所的全科医生和医疗工作者帮助识别合适患者。 符合条件的患者将由他们的主治医生口头询问是否参与研究。 如果参与者同意参与，主治医生将完成咨询。 医生咨询后，参与者将被引导至研究团队进行资格检查、简要介绍研究目的并获得书面知情同意。 研究程序将在同一次访问中进行。 需要时间考虑的受试者将获得参与者信息表供闲暇时阅读。 如果他们同意参与，将被邀请在另一天返回，研究团队将获得书面同意。

参与者将根据预定义的计算机生成序列，使用置换区组随机化技术，以1:1的比例随机分配到干预组或对照组。 此预定义数字序列将隐藏在顺序编号、密封、不透明的信封中。 在确认资格并获得书面知情同意后打开信封。

干预组参与者将在招募时被询问是否同意参加访谈。 他们将被告知研究目的、他们的角色、他们的权利以及访谈将进行数字音频录制。 如果同意，他们将在去标识化后进行访谈。 预计参与时间为60分钟。

第三部分 医疗保健提供者（HCP）照顾将招募的参与者，包括全科医生、护士和其他领域为糖尿病前期成人提供直接护理的临床医生。 他们将在诊所会议结束时被邀请参与。 未出席诊所会议的潜在参与者将由研究团队亲自联系。 同意参与定性访谈的医疗保健提供者将获得书面同意。 预计参与时间为60分钟。

参与者将在研究第一部分的三个接触点各获得一张代金券（20新加坡元）作为补偿。 完成研究第二部分的参与者将获得额外的20新加坡元代金券。 同意参与研究第三部分的医疗保健提供者将获得20新加坡元补偿。

第一部分（试点随机对照试验） 所有参与者将在基线（第0周）、第2-6周和第24-28周有三个研究接触点。 在第0周，一名医疗保健专业人员将分别与对照组和干预组的参与者一起浏览糖尿病前期健康教育幻灯片。 该幻灯片由新加坡保健服务集团综合诊疗所于2022年开发，包括糖尿病前期的病理生理学和并发症、糖尿病风险评估以及该病的非药物治疗等主题。 健康教育后，参与者将被要求列出他们认为可能影响血糖控制的食物类型和体力活动，并鼓励进行必要的生活方式修改。

在基线第0周访问时，随机分配到干预组的参与者将获得雅培FreeStyle Libre系统。 研究团队将协助参与者应用传感器并设置他们的LibreLink应用程序和LibreView账户。 每位参与者将使用独特的参与者代码作为用户ID、研究团队生成的电子邮件地址注册账户，他们的LibreView账户将链接到主要研究者的账户。 未设盲的传感器将被激活并链接到参与者的智能手机，参与者将接受设备特定教育。 该组参与者将被指示至少每8小时扫描一次血糖水平，但可以选择更频繁扫描。 他们还将被教导如何进行饮食和活动修改以限制血糖超过7.8 mmol/l的波动，以及如何使用CGM数据识别更可能影响其血糖水平的食物或体力活动，尤其是他们之前列出的那些。 研究团队将在第三个研究接触点帮助参与者卸载他们的LibreLink应用程序和LibreView账户。

问卷在三个接触点各进行一次。 这些接触点将在巴西立综合诊疗所面对面进行。 问卷包括三十七项饮食筛查器（DS）和国际体力活动问卷-短版，分别用于饮食和体力活动测量。 腰围、体重和体重指数（BMI）在基线和第24-28周测量。

干预组和对照组的参与者将从他们的医生那里获得标准护理，任何药物调整由医生在常规随访中自行决定。

第二部分（对干预组参与者的深入访谈） 在第三个访问接触点，干预组中先前同意此部分研究的参与者将在巴西立综合诊疗所的安静房间进行深入访谈。 如果参与者无法在第三个研究接触点完成访谈，他们可以重新安排另一天，前提是所有访谈在干预开始后36周内进行。 第一次访谈将由具有定性研究经验的研究团队成员监督。 主要研究者/共同研究者将进行访谈。 访谈将进行音频录制，现场转录将使用研究部门的转录软件、转录平台（如transcribe.gov.sg或Note Buddy）或聘请专业转录员逐字转录。

第三部分（与医疗保健提供者的访谈/焦点小组讨论） 研究的第三部分将与第一部分同时进行。照顾糖尿病前期成人并同意接受访谈的医疗保健提供者将进行深入访谈或参加焦点小组讨论。 这将在巴西立综合诊疗所的安静房间亲自进行。 第一次访谈将由具有定性研究经验的研究团队成员监督。 主要研究者/共同研究者将进行访谈。 访谈将进行音频录制，现场转录将使用人工智能转录工具进行。

研究工具 基线测量

以下基线数据将在第一个研究接触点从所有参与者收集：

1. 社会人口学数据，包括出生年份、性别、民族、婚姻状况、职业状况、教育水平和当前住房类型
2. 糖尿病风险因素 - 糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、吸烟
3. 合并症、糖尿病前期持续时间、二甲双胍使用（电子医疗记录）
4. 体重、体重指数（BMI）、腰围测量
5. 37项饮食筛查器
6. 国际体力活动问卷短版

医疗保健提供者的社会人口学数据 从医疗保健提供者收集的数据包括年龄、性别、民族、资格、执业年限和职位。

定性访谈主题指南 主题指南将在深入访谈/焦点小组讨论中使用

对于干预组参与者，它将涵盖四个主要部分：（1）使用CGM的一般经验；（2）使用CGM的挑战、限制、潜在优势；（3）干预下生活方式行为改变的促进因素和障碍；（4）研究程序改进建议。

对于医疗保健提供者，将探讨以下问题：（1）管理糖尿病前期成人的经验；（2）对CGM的知识和经验；（3）对在糖尿病前期成人中使用CGM的看法；（4）向患者提供CGM作为糖尿病前期管理一部分的促进因素和障碍。

数据收集 对于定量数据，我们将使用REDCAP，一个数据库管理系统，以电子方式捕获研究数据。 它是一个用于构建和管理数据库的安全网络应用程序。

参与者的LibreView账户将链接到主要研究者的账户，允许研究团队成员为研究目的安全集中访问血糖数据。

对于定性数据，访谈的音频录制将使用数字录音机。 我们将使用研究部门的转录软件、转录平台（如transcribe.gov.sg或Note Buddy）或聘请专业转录员。 转录本中的所有可识别信息将在分析前删除。

医疗设备：

雅培FreeStyle Libre血糖监测系统和LibreLink应用程序。

FreeStyle LibreLink应用程序（'App'）与FreeStyle Libre闪存血糖监测系统传感器（'传感器'）结合使用时，测量人群（4岁及以上）的组织液葡萄糖水平。 该应用程序和传感器设计用于替代血糖测试，用于糖尿病的自我管理，包括胰岛素剂量，但已用于研究和糖尿病预防计划中血糖正常或糖尿病前期的人群。 它已在本地向卫生科学局注册。

研究团队成员将由熟悉其在常规临床实践中应用的其他研究团队成员培训设备的正确使用。 他们将在第一次研究访问时帮助参与者应用传感器，并在诊所处理传感器施用器。 参与者将被教导如何在14天后自行移除并通过标准废物收集处理。 设备在研究中仅施用一次，参与者无需在家重新施用。

参与者将使用独特的参与者代码作为用户ID和研究团队生成的电子邮件地址注册LibreLink应用程序和LibreView账户。 参与者的LibreView账户将链接到主要研究者的账户，允许研究团队成员为研究目的安全集中访问血糖数据。

数据分析 定量 将生成研究参与者基线特征的描述性统计，分类变量以频率和百分比呈现，连续变量以均值和标准差呈现。 连续变量的正态性将使用Shapiro-Wilk检验评估，非正态变量将以中位数和四分位距呈现。

CGM组和非CGM组之间体重、BMI、腰围、DS评分和MET的基线比较将使用独立t检验（如果变量正态分布）和Mann-Whitney U检验（如果偏斜）进行评估。

将使用广义估计方程检查每个结果的纵向时间点，以干预为主要协变量，基线特征为其他协变量。 所有分析将使用IBM SPSS版本29.0和Stata MP版本18.5进行。 p值0.05被认为具有统计学意义。

定性 录音将由数字抄写员或专业转录员转录。 转录将由至少2名独立研究团队成员审核和编码。 在熟悉数据后将进行主题分析。 使用扎根理论方法完成前3次深入访谈的开放编码后，研究团队成员之间将就编码框架达成共识。 然后，此框架将应用于后续访谈，并在每次审议后扩展或修改代码。 如果研究团队成员之间在编码框架上存在差异，将通过共识解决。

数据将使用NVivo-12软件编码。