Continue glucosemonitoring (CGM) bij prediabetes

ACHTERGROND De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft diabetes geïdentificeerd als een prioritaire niet-overdraagbare ziekte en initiatieven gelanceerd om de preventie en het beheer ervan te bevorderen. Type 2 diabetes mellitus (T2DM) vertegenwoordigt 90% van alle wereldwijde diabetesgevallen. Veel landen hebben nationale screeningsprogramma's geïmplementeerd voor vroege interventies en om de geassocieerde complicaties te beperken. Dergelijke screeningsprogramma's resulteren in het identificeren van mensen met prediabetes, een dysglycemische toestand waarin individuen een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van T2DM. Prediabetes omvat diegenen met verminderde glucosetolerantie (IGT) of verminderde nuchtere glucose (IFG) of zowel IGT als IFG. Minstens 35% van de individuen met prediabetes zal binnen acht jaar zonder leefstijlveranderingen overgaan naar T2DM. Individuen met prediabetes hebben ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van microvasculaire en macrovasculaire complicaties, zelfs voordat ze overgaan naar duidelijke T2DM.

De wereldwijde prevalentie van IGT en IFG in 2021 was respectievelijk 9,1% (464 miljoen) en 5,8% (298 miljoen) en wordt verwacht te stijgen naar 638 miljoen in 2045. De prevalentie van prediabetes is het hoogst in ontwikkelde landen. Singapore is geen uitzondering; 14% van de volwassen bevolking wordt geïdentificeerd met prediabetes.

Prediabetes opent een venster voor vroege interventie om de progressie naar T2DM te vertragen. Leefstijlinterventies zoals dieet of lichaamsbeweging voor volwassenen met prediabetes kunnen hun dysglycemie effectief beperken. Een meta-analyse van samengevoegde resultaten uit elf gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken rapporteerde dat individuen met prediabetes die leefstijlinterventies ondergingen 36% lager risico hadden om over te gaan naar T2DM, wat resulteerde in aanzienlijke winst in kwaliteit-gecorrigeerde levensjaren. In het Diabetes Preventie Programma werd de incidentie van T2DM verminderd met 34% door leefstijlmodificaties en 18% met metformine bij de 10-jaar follow-up. Het potentiële succes van effectieve leefstijlmodificaties wordt echter verwaterd door moeilijkheden in de naleving van gezonde gedragingen.

Het falen om prediabetes onder controle te houden is multifactorieel. Op individueel niveau hebben mensen met prediabetes onvoldoende begrip van hun glycemische toestand en zijn zich niet bewust van de dieet- en leefstijlmaatregelen om verslechtering te voorkomen. Ze hebben beperkte toegang tot interventies in gestructureerde programma's en ontvangen onvoldoende follow-upzorg of ondersteuning na hun diagnose, wat leidt tot inactiviteit. Op systeemniveau kunnen traditionele diëten hoog in geraffineerde koolhydraten en ongezonde kookmethoden moeilijk te wijzigen zijn. Sociale bijeenkomsten en werkomgevingen kunnen ook gezonde gedragingen ontmoedigen. De toenemende prevalentie van obesitas, sedentaire leefstijl en ongezonde diëten hebben bijgedragen aan het toenemende falen om prediabetes onder controle te houden. Medische technologie benutten om zelfeffectiviteit in prediabetesbeheer te verbeteren is een optie om deze veelzijdige barrières te overwinnen.

Bestaande tools zoals continue glucosemonitoring (CGM) hebben aangetoond diabeteszorg te verbeteren door directe en tijdige feedback te geven aan patiënten met T1DM of T2DM over hun maaltijdgerelateerde glycemische fluctuaties. Het heeft de voorkeur boven traditionele capillaire bloedglucosemonitoring vanwege gemak, comfort en gebruiksgemak. CGM is ingezet bij prediabetes in kleinschalige onderzoeken in de Verenigde Staten van Amerika en Canada, die rapporteerden dat het kortdurend gebruik bij volwassenen hun naleving van leefstijlinterventies verhoogde, zoals het verminderen van voedselportiegroottes, het kiezen van gezondere voedselalternatieven en het verhogen van fysieke activiteitenniveaus. Vervolgens heeft de Asia-Pacific Diabetes Care Advisory Board in 2021 aanbevolen dat individuen met prediabetes gebruik maken van CGM om constante feedback te verzamelen over hun glycemische status en om hun gedragsverandering te motiveren.

In lijn met de aanbevelingen heeft de Health Promotion Board in Singapore onlangs een gemeenschapsgericht programma gelanceerd dat CGM als een van de prediabetesinterventies wil gebruiken om gezondheidsuitkomsten te verbeteren. De effectiviteit en werkzaamheid van het gebruik van CGM om leefstijl- en dieetgedrag te wijzigen bij volwassenen met prediabetes, vergeleken met routinematige diabetescounseling of gezondheidscoaching, moet echter nog worden opgehelderd.

DOELSTELLINGEN De overkoepelende doelstelling van het onderzoek is om de impact van CGM op het wijzigen van de leefstijlen van volwassenen met prediabetes te beoordelen. Specifiek heeft het onderzoek primair tot doel de effectiviteit van CGM te bepalen in het verhogen van hun diabetesgeletterdheid, het aannemen van een laag koolhydraat- en vetdieet, het verhogen van hun frequentie en intensiteiten van fysieke activiteiten, het verminderen van hun gewicht, body mass index en middelomtrek over een periode van 24-28 weken.

Het onderzoek heeft ook tot doel

1. De faciliterende factoren en barrières van het gebruik van CGM in prediabetesbeheer te verkennen en te begrijpen vanuit de belangrijkste belanghebbenden, inclusief zowel de individuen als hun clinici.

2. Te bepalen of de proefopzet geschikt en haalbaar was met betrekking tot i) proefpersoonwerving en -retentie ii) naleving van het protocol, iii) bijwerkingen iii) patiëntacceptatie van de interventie voordat een grootschalig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek wordt gepland.

   METHODEN Dit onderzoek is een mixed-method onderzoek uitgevoerd bij Pasir Ris Polyclinic. Het wordt verwacht 18 maanden te duren om te voltooien. Het eerste deel van het onderzoek is een pilot twee-armig, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Het tweede deel van het onderzoek omvat diepte-interviews met de deelnemers in de interventiegroep. Het derde deel van het onderzoek omvat interviews met de zorgverleners. Vanwege de aard van de interventie zijn alleen de uitkomstbeoordelaars geblindeerd.

   Steekproefomvang Deel 1 (Pilot gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek) De steekproefomvangberekening is gebaseerd op de aanbeveling om minstens 30 proefpersonen of meer te gebruiken om een parameter in een pilotstudie te schatten. Aannemende dat het hoofdonderzoek wordt ontworpen met 90% power en tweezijdige 5% significantie, zal een pilotonderzoek steekproefomvang per behandelingsarm van 25 en meer een kleine, gestandaardiseerde effectgrootte detecteren die ongeveer 0,2 is. De steekproefomvang houdt rekening met een mogelijk 20% uitval, vandaar dat de uiteindelijke steekproefomvang wordt verhoogd tot 38 per arm (n=76).

   Deel 2 en 3 (Kwalitatieve interviews) In dit kwalitatieve deel van het onderzoek wordt de steekproefomvang bepaald door dataverzadiging, die wordt bereikt wanneer aanvullende data geen nieuwe thema's of inzichten meer onthullen. Er bestaan verschillende richtlijnen voor het bepalen van de steekproefomvang voor kwalitatief onderzoek. Bertaux (1981) stelde 15 voor als de kleinste geaccepteerde steekproef. Creswell en Poth (2016) bevalen 20-30 interviews aan als voldoende terwijl Morse (2000) 30 suggereerde als een geschat aantal om theoretische verzadiging te bereiken. Daarom zal de steekproefomvang voor deel 2 en 3 van het onderzoek maximaal respectievelijk 30 patiënten en 30 zorgverleners zijn.

   Werving en Steekproeftrekking Deel 1 en 2 Werving van deelnemers zal gebeuren door gemakssteekproeftrekking. Huisartsen en zorgmedewerkers in Pasir Ris Polyclinic zullen worden betrokken om geschikte patiënten te identificeren. In aanmerking komende patiënten zullen mondeling door hun behandelende artsen worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Als de deelnemers instemmen met deelname, zal de behandelende arts het consult voltooien. Na het artsconsult zullen deelnemers worden doorverwezen naar het onderzoeksteam om de geschiktheid te controleren, geïnformeerd te worden over het doel van het onderzoek en schriftelijke geïnformeerde toestemming te verkrijgen. De onderzoeksprocedures zullen tijdens hetzelfde bezoek worden uitgevoerd. Proefpersonen die tijd nodig hebben om te overwegen, krijgen de deelnemersinformatiebrochure om rustig door te lezen. Ze zullen worden uitgenodigd om op een andere dag terug te komen als ze instemmen met deelname en schriftelijke toestemming zal worden verkregen door het onderzoeksteam.

   De deelnemers zullen willekeurig worden toegewezen aan ofwel de interventie- of controlegroep in een 1:1 verhouding volgens een vooraf gedefinieerde computergegenereerde reeks met behulp van de permuted blocks randomisatietechniek. Deze vooraf gedefinieerde reeks nummers zal worden verborgen in opeenvolgend genummerde, verzegelde, ondoorzichtige enveloppen. Enveloppen worden geopend nadat de geschiktheid is bevestigd en schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen.

   Deelnemers in de interventiegroep zullen op het moment van werving worden gevraagd of ze instemmen met deelname aan het interview. Ze zullen worden geïnformeerd over het doel van het onderzoek, hun rollen, hun rechten en dat het interview digitaal audio zal worden opgenomen. Als ze instemmen, zullen ze doorgaan met de interviews na de-identificatie. De verwachte deelnametijd is 60 minuten.

   Deel 3 De zorgverleners (HCP) die zorg verlenen aan de deelnemers die zullen worden geworven. inclusief huisartsen, verpleegkundigen en clinici uit andere domeinen die directe zorg hebben verleend aan volwassenen met prediabetes. Zij zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het einde van kliniekbijeenkomsten. Potentiële deelnemers die niet aanwezig zijn bij de kliniekbijeenkomsten zullen persoonlijk door het onderzoeksteam worden benaderd. Schriftelijke toestemming zal worden verkregen van de zorgverleners die instemmen met deelname aan het kwalitatieve interview. De verwachte deelnametijd is 60 minuten.

   Deelnemers zullen worden vergoed met een voucher (SGD 20) bij elk van de drie contactmomenten voor het eerste deel van het onderzoek. Deelnemers die deel 2 van het onderzoek voltooien, krijgen een extra voucher van SGD 20. Zorgverleners die instemmen met deelname aan deel 3 van het onderzoek zullen worden vergoed met SGD 20.

   Deel 1 (Pilot gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek) Alle deelnemers zullen 3 studiecontactmomenten hebben op baseline (week 0), week 2-6 en week 24-28. In week 0 zal een zorgprofessional individueel een prediabetes gezondheidsvoorlichtingspresentatie doornemen met deelnemers uit de controle- en interventiegroepen. De presentatie is ontwikkeld door Singhealth Polyclinics in 2022 en omvat onderwerpen over de pathofysiologie en complicaties van prediabetes, diabetesrisicobeoordeling en niet-farmacologisch beheer van de aandoening. Na de gezondheidsvoorlichting zullen deelnemers worden gevraagd de voedseltypen en fysieke activiteiten op te sommen waarvan ze denken dat ze de glycemische controle waarschijnlijk beïnvloeden, en worden aangemoedigd om noodzakelijke leefstijlwijzigingen aan te brengen.

   Tijdens het baselinebezoek week 0 zullen deelnemers die gerandomiseerd zijn naar de interventiegroep het Abbot Freestyle Libre systeem ontvangen. Het onderzoeksteam zal de deelnemers helpen bij het aanbrengen van de sensoren en het instellen van hun LibreLink app en LibreView accounts. Elke deelnemer zal zich registreren voor de accounts met een unieke deelnemerscode als hun gebruikers-ID, een e-mailadres gegenereerd door het onderzoeksteam, en hun LibreView accounts zullen worden gekoppeld aan het account van de hoofdonderzoeker. De ongeblindeerde sensor zal worden geactiveerd en gekoppeld aan de smartphone van de deelnemer, en de deelnemer zal apparaatspecifieke educatie ontvangen. Deelnemers in deze groep zullen worden geïnstrueerd om hun glucosespiegels minimaal elke 8 uur te scannen, maar kunnen ervoor kiezen om vaker te scannen. Ze zullen ook worden geleerd hoe ze dieet- en activiteitswijzigingen kunnen aanbrengen om glucosestijgingen boven 7,8 mmol/l te beperken, en hoe ze CGM-gegevens kunnen gebruiken om voedingsmiddelen of fysieke activiteiten te identificeren die hun glucosespiegels waarschijnlijker beïnvloeden, vooral degenen die ze eerder hebben opgesomd. Het onderzoeksteam zal de deelnemers helpen bij het verwijderen van hun LibreLink apps en Libreview accounts tijdens het 3e studiecontactmoment.

   Vragenlijsten worden afgenomen bij elk van de drie contactmomenten. Deze contactmomenten zullen face-to-face worden uitgevoerd bij Pasir Ris Polyclinic. De vragenlijst omvat respectievelijk de zevenendertig-item dieetscreener (DS) en de International Physical Activity Questionnaire-Short Form voor dieet- en fysieke activiteitsmetingen. Middelomtrek, gewicht en Body Mass Index (BMI) worden gemeten op baseline en op week 24-28.

   Deelnemers uit de interventie- en controlegroepen zullen standaardzorg ontvangen van hun artsen, en eventuele medicatietitratie wordt overgelaten aan het oordeel van de artsen tijdens routinematige follow-up.

   Deel 2 (Diepte-interviews met de deelnemers in de interventiegroep) Tijdens het 3e bezoekcontactmoment zullen deelnemers in de interventiegroep die eerder hebben ingestemd met dit deel van het onderzoek diepte-interviews ondergaan, uitgevoerd in een stille kamer bij Pasir Ris Polyclinic. Als de deelnemers de interviews niet kunnen voltooien tijdens het derde studiecontactmoment, kunnen ze een andere dag plannen, mits alle interviews worden uitgevoerd binnen 36 weken vanaf het begin van de interventie. Het eerste interview zal worden begeleid door een onderzoeksteamlid met kwalitatief onderzoekservaring. De hoofdonderzoeker/mede-onderzoekers zullen de interviews afnemen. De interviews worden audio-opgenomen en live transcriptie zal woordelijk worden getranscribeerd met behulp van de transcriptiesoftware van de onderzoeksafdeling, transcriptieplatforms (zoals transcribe.gov.sg of Note Buddy) of inzet van professionele transcripteurs.

   Deel 3 (Interviews/ focusgroepdiscussies met de zorgverleners) Deel 3 van het onderzoek zal gelijktijdig lopen met deel 1. Zorgverleners die zorg hebben verleend aan volwassenen met prediabetes en hebben ingestemd met interview, zullen ofwel diepte-interviews ondergaan of deelnemen aan een focusgroepdiscussie. Dit zal persoonlijk worden uitgevoerd, in een stille kamer bij Pasir Ris Polyclinic. Het eerste interview zal worden begeleid door een onderzoeksteamlid met kwalitatief onderzoekservaring. De hoofdonderzoeker/mede-onderzoekers zullen de interviews afnemen. De interviews worden audio-opgenomen en live transcriptie zal worden uitgevoerd met een kunstmatige intelligentie transcriptietool.

   Onderzoeksinstrumenten Baseline Metingen

   De volgende baselinegegevens zullen worden verzameld tijdens het 1e studiecontactmoment voor alle deelnemers:

   1. Sociodemografische gegevens, inclusief geboortejaar, geslacht, etnische groep, burgerlijke staat, beroepsstatus, opleidingsniveau en huidige woningtype
   2. Risicofactoren voor diabetes - familiegeschiedenis van diabetes, geschiedenis van zwangerschapsdiabetes, roken
   3. Co-morbiditeiten, duur van prediabetes, metforminegebruik (elektronische medische dossiers)
   4. Metingen van lichaamsgewicht, body mass index (BMI), middelomtrek
   5. 37-item Dieetscreener
   6. International Physical Activity Questionnaire Short Form

   Sociodemografische gegevens voor HCP's De gegevens verzameld van HCP's omvatten leeftijd, geslacht, etnische groep, kwalificaties, jaren praktijkervaring en functietitel.

   Kwalitatieve interview topic guides Topic guides zullen worden gebruikt tijdens de diepte-interviews/ focusgroepdiscussies

   Voor de deelnemers in de interventiegroep zal het vier hoofdsegmenten behandelen: (1) algemene ervaring met het gebruik van CGM; (2) uitdagingen, beperkingen, potentiële voordelen van het gebruik van CGM; (3) de faciliterende factoren en barrières voor leefstijlgedragsverandering met de interventies; (4) aanbevelingen voor verbetering van de onderzoeksprocedures.

   Voor de HCP's zullen de volgende vragen worden verkend: (1) ervaring met het beheren van volwassenen met prediabetes; (2) kennis en ervaring met CGM; (3) opvattingen over het gebruik van CGM bij volwassenen met prediabetes; (4) faciliterende factoren en barrières om CGM aan te bieden als onderdeel van prediabetesbeheer aan hun patiënten.

   Dataverzameling Voor kwantitatieve data zullen we REDCAP gebruiken, een databasebeheersysteem om onderzoeksdata elektronisch vast te leggen. Het is een veilige webapplicatie voor het bouwen en beheren van databases.

   De LibreView accounts van deelnemers zullen worden gekoppeld aan het account van de hoofdonderzoeker, wat veilige en gecentraliseerde data-toegang tot de glucosedata mogelijk maakt voor onderzoeksdoeleinden door de onderzoeksteamleden.

   Voor kwalitatieve data zal audio-opname van de interviews worden gedaan door een digitale voicerecorder. We zullen de transcriptiesoftware van de onderzoeksafdeling gebruiken, transcriptieplatforms (zoals transcribe.gov.sg of Note Buddy) of inzet van professionele transcripteurs. Alle identificeerbare informatie in de transcripties zal worden verwijderd vóór analyse.

   Medisch Apparaat:

   Abbott Freestyle Libre Glucose Monitoring Systeem en LibreLink App.

   De FreeStyle LibreLink app ('App') wanneer gebruikt met een FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System Sensor ('Sensor') meet interstitiële vloeistof glucosespiegels bij mensen (leeftijd 4 en ouder). De App en Sensor zijn ontworpen om bloedglucosetesten te vervangen in het zelfmanagement van diabetes, inclusief dosering van insuline, maar zijn gebruikt in onderzoek en in diabetespreventieprogramma's bij mensen die normoglycemie hebben of prediabetes hebben. Het is lokaal geregistreerd bij de Health Sciences Authority.

   De onderzoeksteamleden zullen worden getraind in de juiste toediening van het apparaat door andere onderzoeksteamleden die vertrouwd zijn met de toepassing ervan in reguliere klinische praktijk. Ze zullen de deelnemers helpen bij het toedienen van de sensoren tijdens het eerste studiebezoek en de sensorapplicators op de kliniek weggooien. Deelnemers zullen worden geleerd hoe ze het zelf kunnen verwijderen na 14 dagen en het via standaard afvalinzameling kunnen weggooien. Het apparaat wordt slechts één keer in het onderzoek toegediend en deelnemers hoeven het niet thuis opnieuw toe te dienen.

   Deelnemers zullen zich registreren voor de LibreLink app en LibreView accounts met een unieke deelnemerscode als hun gebruikers-ID en een e-mailadres gegenereerd door het onderzoeksteam. De LibreView accounts van deelnemers zullen worden gekoppeld aan het account van de hoofdonderzoeker, wat veilige en gecentraliseerde data-toegang tot de glucosedata mogelijk maakt voor onderzoeksdoeleinden door de onderzoeksteamleden.

   Data-analyse Kwantitatief Beschrijvende statistieken zullen worden gegenereerd voor de baselinekenmerken van de onderzoeksdeelnemers, en frequenties en percentages zullen worden gepresenteerd voor categorische variabelen terwijl gemiddelde en standaarddeviatie zullen worden gepresenteerd voor continue variabelen. Normaliteit van de continue variabelen zal worden beoordeeld met behulp van de Shapiro-Wilk test, en niet-normale variabelen zullen worden gepresenteerd in mediaan en interkwartielbereiken.

   Vergelijking van lichaamsgewicht, BMI, middelomtrek, DS-scores en MET op baseline tussen de CGM- en niet-CGM-groep zal worden beoordeeld met behulp van de onafhankelijke t-test als de variabelen normaal verdeeld zijn, en de Mann-Whitney U test als ze scheef verdeeld zijn.

   Algemene schattingsvergelijking zal worden uitgevoerd om de longitudinale tijdspunten voor elke uitkomst te onderzoeken, met Interventie als de belangrijkste covariaat, en baselinekenmerken als andere covariaten. Alle analyses zullen worden geanalyseerd met behulp van IBM SPSS versie 29.0 en Stata MP versie 18.5. Een p-waarde van 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

   Kwalitatief Opnames zullen worden getranscribeerd door een digitale scribent of professionele transcripteurs. Transcriptie zal worden gecontroleerd en gecodeerd door minstens 2 onafhankelijke onderzoeksteamleden. Thematische analyse zal worden uitgevoerd na vertrouwdheid met de data. Na voltooiing van open codering van de eerste 3 diepte-interviews met behulp van de grounded theory benadering, zal consensus over het coderingsraamwerk worden bereikt tussen onderzoeksteamleden. Dit raamwerk zal vervolgens worden toegepast op de daaropvolgende interviews en codes zullen worden uitgebreid of gewijzigd na elke bespreking. In geval van verschillen in het coderingsraamwerk tussen de onderzoeksteamleden, zal dit worden opgelost door consensus.

   De data zullen worden gecodeerd met behulp van de NVivo-12 software.