Kontinuierliche Glukoseüberwachung (CGM) bei Prädiabetes

HINTERGRUND Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Diabetes als prioritäre nichtübertragbare Krankheit identifiziert und Initiativen zur Förderung ihrer Prävention und Behandlung gestartet. Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) macht 90 % aller weltweiten Diabetesfälle aus. Viele Länder haben nationale Screening-Programme zur Früherkennung und zur Minderung der damit verbundenen Komplikationen implementiert. Solche Screening-Programme führen zur Identifizierung von Personen mit Prädiabetes, einem dysglykämischen Zustand, bei dem die Betroffenen ein erhöhtes Risiko haben, T2DM zu entwickeln. Prädiabetes umfasst Personen mit gestörter Glukosetoleranz (IGT) oder gestörter Nüchternglukose (IFG) oder beidem, IGT und IFG. Mindestens 35 % der Personen mit Prädiabetes entwickeln innerhalb von acht Jahren ohne Lebensstiländerungen T2DM. Personen mit Prädiabetes haben auch ein erhöhtes Risiko, mikrovaskuläre und makrovaskuläre Komplikationen zu entwickeln, noch bevor sie einen manifesten T2DM entwickeln.

Die globale Prävalenz von IGT und IFG betrug 2021 9,1 % (464 Millionen) bzw. 5,8 % (298 Millionen) und wird voraussichtlich bis 2045 auf 638 Millionen ansteigen. Die Prävalenz von Prädiabetes ist in entwickelten Ländern am höchsten. Singapur ist keine Ausnahme; 14 % der erwachsenen Bevölkerung wurden mit Prädiabetes identifiziert.

Prädiabetes eröffnet ein Zeitfenster für frühzeitige Interventionen, um das Fortschreiten zu T2DM zu verlangsamen. Lebensstilinterventionen wie Ernährungsumstellung oder Bewegung bei Erwachsenen mit Prädiabetes können ihre Dysglykämie wirksam mildern. Eine Metaanalyse gepoolter Ergebnisse aus elf randomisierten kontrollierten Studien berichtete, dass Personen mit Prädiabetes, die Lebensstilinterventionen durchliefen, ein um 36 % geringeres Risiko hatten, T2DM zu entwickeln, was zu signifikanten Gewinnen in ihren qualitätsadjustierten Lebensjahren führte. Im Diabetes-Präventionsprogramm wurde die Inzidenz von T2DM nach 10 Jahren Follow-up durch Lebensstiländerungen um 34 % und durch Metformin um 18 % reduziert. Der potenzielle Erfolg wirksamer Lebensstiländerungen wird jedoch durch Schwierigkeiten bei der Einhaltung gesunder Verhaltensweisen beeinträchtigt.

Das Versagen, Prädiabetes zu kontrollieren, ist multifaktoriell. Auf individueller Ebene fehlt Menschen mit Prädiabetes das Verständnis für ihren glykämischen Zustand, und sie sind sich der diätetischen und lebensstilbezogenen Maßnahmen zur Verhinderung einer Verschlechterung nicht bewusst. Sie haben nur begrenzten Zugang zu Interventionen in strukturierten Programmen und erhalten nach ihrer Diagnose keine angemessene Nachsorge oder Unterstützung, was zu Untätigkeit führt. Auf Systemebene können traditionelle, reich an raffinierten Kohlenhydraten und ungesund gekochte Diäten schwer zu ändern sein. Soziale Zusammenkünfte und Arbeitsumgebungen können gesunde Verhaltensweisen ebenfalls behindern. Die zunehmende Verbreitung von Fettleibigkeit, sitzender Lebensweise und ungesunder Ernährung hat zum steigenden Versagen bei der Kontrolle von Prädiabetes beigetragen. Die Nutzung medizinischer Technologie zur Verbesserung der Selbstwirksamkeit im Prädiabetes-Management ist eine Option, um diese vielschichtigen Barrieren zu überwinden.

Bestehende Werkzeuge wie die kontinuierliche Glukoseüberwachung (CGM) haben sich als hilfreich erwiesen, um die Diabetesversorgung zu verbessern, indem sie Patienten mit T1DM oder T2DM direkte und zeitnahe Rückmeldungen zu ihren mahlzeitenbezogenen glykämischen Schwankungen geben. Sie wird der traditionellen kapillaren Blutzuckermessung aufgrund von Bequemlichkeit, Komfort und Benutzerfreundlichkeit vorgezogen. CGM wurde in kleinen Studien in den USA und Kanada bei Prädiabetes eingesetzt, die berichteten, dass ihre kurzfristige Anwendung bei Erwachsenen die Einhaltung von Lebensstilinterventionen erhöhte, wie z.B. die Reduzierung der Portionsgrößen, die Wahl gesünderer Nahrungsalternativen und die Steigerung der körperlichen Aktivität. Dementsprechend hat der Asia-Pacific Diabetes Care Advisory Board im Jahr 2021 empfohlen, dass Personen mit Prädiabetes CGM nutzen sollten, um konstantes Feedback zu ihrem glykämischen Status zu erhalten und ihre Verhaltensänderung zu motivieren.

In Übereinstimmung mit den Empfehlungen hat das Health Promotion Board in Singapur kürzlich ein gemeindebasiertes Programm gestartet, das CGM als eine der Prädiabetes-Interventionen zur Verbesserung der Gesundheitsergebnisse einsetzen will. Die Wirksamkeit und Effizienz der Nutzung von CGM zur Änderung des Lebensstils und Ernährungsverhaltens bei Erwachsenen mit Prädiabetes im Vergleich zu routinemäßiger Diabetesberatung oder Gesundheitscoaching muss jedoch noch aufgeklärt werden.

ZIELE Das übergreifende Ziel der Studie ist es, die Auswirkung von CGM auf die Änderung des Lebensstils von Erwachsenen mit Prädiabetes zu bewerten. Insbesondere zielt die Studie primär darauf ab, die Wirksamkeit von CGM bei der Steigerung ihrer Diabeteskompetenz, der Adoption einer kohlenhydrat- und fettarmen Ernährung, der Erhöhung der Häufigkeit und Intensität körperlicher Aktivitäten sowie der Reduzierung ihres Gewichts, Body-Mass-Index und Taillenumfangs über einen Zeitraum von 24-28 Wochen zu bestimmen.

Die Studie zielt auch darauf ab,

1. die Förderfaktoren und Barrieren der Nutzung von CGM im Prädiabetes-Management aus der Sicht der wichtigsten Stakeholder, einschließlich sowohl der Betroffenen als auch ihrer Kliniker, zu erkunden und zu verstehen.

2. zu bestimmen, ob das Studiendesign angemessen und in Bezug auf i) Rekrutierung und Bindung der Probanden, ii) Einhaltung des Protokolls, iii) unerwünschte Ereignisse, iv) Patientenakzeptanz der Intervention vor der Planung einer umfassenden randomisierten kontrollierten Studie machbar war.

   METHODEN Diese Studie ist eine Mixed-Method-Studie, die in der Pasir Ris Polyclinic durchgeführt wird. Es wird erwartet, dass sie 18 Monate dauert. Der erste Teil der Studie ist eine Pilotstudie mit zwei Armen, eine randomisierte kontrollierte Studie. Der zweite Teil der Studie umfasst vertiefte Interviews mit den Teilnehmern der Interventionsgruppe. Der dritte Teil der Studie umfasst Interviews mit den Gesundheitsdienstleistern. Aufgrund der Art der Intervention sind nur die Ergebnisbewerter verblindet.

   Stichprobengröße Teil 1 (Pilot randomisierte kontrollierte Studie) Die Stichprobenberechnung basiert auf der Empfehlung, in einer Pilotstudie mindestens 30 oder mehr Probanden zu verwenden, um einen Parameter zu schätzen. Unter der Annahme, dass die Hauptstudie mit 90 % Power und zweiseitiger 5 % Signifikanz konzipiert wird, wird eine Stichprobengröße von 25 oder mehr pro Behandlungsarm in der Pilotstudie einen kleinen standardisierten Effekt von etwa 0,2 erkennen. Die Stichprobengröße berücksichtigt mögliche 20 % Drop-outs, daher wird die endgültige Stichprobengröße auf 38 pro Arm erhöht (n=76).

   Teil 2 und 3 (Qualitative Interviews) In diesem qualitativen Teil der Studie wird die Stichprobengröße durch Datensättigung bestimmt, die erreicht ist, wenn zusätzliche Daten keine neuen Themen oder Erkenntnisse mehr liefern. Es existieren verschiedene Richtlinien zur Bestimmung der Stichprobengröße für qualitative Forschung. Bertaux (1981) schlug 15 als die kleinste akzeptierte Stichprobe vor. Creswell und Poth (2016) empfahlen 20-30 Interviews als ausreichend, während Morse (2000) 30 als geschätzte Zahl zur Erreichung theoretischer Sättigung vorschlug. Daher wird die Stichprobengröße für Teil 2 und 3 der Studie maximal 30 Patienten bzw. 30 Gesundheitsdienstleister betragen.

   Rekrutierung und Stichprobenziehung Teil 1 und 2 Die Rekrutierung der Teilnehmer erfolgt durch bequeme Stichprobenziehung. Hausärzte und Gesundheitspersonal in der Pasir Ris Polyclinic werden eingebunden, um geeignete Patienten zu identifizieren. Eligible Patienten werden von ihren behandelnden Ärzten mündlich gebeten, an der Studie teilzunehmen. Wenn die Teilnehmer zustimmen, wird der behandelnde Arzt die Konsultation abschließen. Nach der Arztkonsultation werden die Teilnehmer zum Studienteam geleitet, um die Eignung zu überprüfen, über den Studienzweck informiert zu werden und eine schriftliche Einwilligungserklärung zu erhalten. Die Studienprozeduren werden während desselben Besuchs durchgeführt. Probanden, die Bedenkzeit benötigen, erhalten das Teilnehmerinformationsblatt, um es in Ruhe durchzulesen. Sie werden eingeladen, an einem anderen Tag zurückzukehren, wenn sie zur Teilnahme bereit sind, und die schriftliche Einwilligung wird vom Studienteam eingeholt.

   Die Teilnehmer werden nach einem vordefinierten, computergenerierten Sequenzplan unter Verwendung der permutierten Blockrandomisierungstechnik im Verhältnis 1:1 entweder der Interventions- oder Kontrollgruppe zugewiesen. Diese vordefinierte Zahlenfolge wird in sequentiell nummerierten, versiegelten, opaken Umschlägen verborgen. Die Umschläge werden geöffnet, nachdem die Eignung bestätigt und die schriftliche Einwilligung eingeholt wurde.

   Teilnehmer der Interventionsgruppe werden zum Zeitpunkt der Rekrutierung gefragt, ob sie der Teilnahme am Interview zustimmen. Sie werden über den Studienzweck, ihre Rolle, ihre Rechte informiert und darüber, dass das Interview digital audioaufgezeichnet wird. Wenn sie einverstanden sind, werden sie nach Anonymisierung mit den Interviews fortfahren. Die erwartete Teilnahmezeit beträgt 60 Minuten.

   Teil 3 Die Gesundheitsdienstleister (HCP), die die Teilnehmer betreuen, die rekrutiert werden. dazu gehören Hausärzte, Krankenschwestern und Kliniker aus anderen Bereichen, die direkte Betreuung für Erwachsene mit Prädiabetes geleistet haben. Sie werden am Ende von Kliniksitzungen zur Teilnahme eingeladen. Potenzielle Teilnehmer, die nicht bei den Kliniksitzungen anwesend sind, werden persönlich vom Studienteam kontaktiert. Von den Gesundheitsdienstleistern, die der Teilnahme am qualitativen Interview zustimmen, wird eine schriftliche Einwilligung eingeholt. Die erwartete Teilnahmezeit beträgt 60 Minuten.

   Teilnehmer werden für jeden der drei Kontaktpunkte im ersten Teil der Studie mit einem Gutschein (SGD 20) entschädigt. Teilnehmer, die Teil 2 der Studie abschließen, erhalten einen zusätzlichen Gutschein von SGD 20. Gesundheitsdienstleister, die der Teilnahme an Teil 3 der Studie zustimmen, werden mit SGD 20 entschädigt.

   Teil 1 (Pilot randomisierte kontrollierte Studie) Alle Teilnehmer haben 3 Studienkontaktpunkte zu Studienbeginn (Woche 0), Woche 2-6 und Woche 24-28. In Woche 0 wird ein Gesundheitsfachmann individuell mit Teilnehmern der Kontroll- und Interventionsgruppe eine Präsentation zur Prädiabetes-Gesundheitserziehung durchgehen. Die Präsentation wurde 2022 von Singhealth Polyclinics entwickelt und umfasst Themen zur Pathophysiologie und Komplikationen von Prädiabetes, Diabetes-Risikobewertung und nicht-pharmakologischem Management der Erkrankung. Nach der Gesundheitserziehung werden die Teilnehmer gebeten, die Nahrungsmitteltypen und körperlichen Aktivitäten aufzulisten, von denen sie glauben, dass sie die glykämische Kontrolle beeinflussen könnten, und ermutigt, notwendige Lebensstiländerungen vorzunehmen.

   Beim Basisbesuch in Woche 0 erhalten die der Interventionsgruppe randomisierten Teilnehmer das Abbot Freestyle Libre System. Das Studienteam hilft den Teilnehmern bei der Anwendung der Sensoren und der Einrichtung ihrer LibreLink-App und LibreView-Konten. Jeder Teilnehmer registriert sich für die Konten unter Verwendung eines eindeutigen Teilnehmercodes als Benutzer-ID, einer vom Forschungsteam generierten E-Mail-Adresse, und ihre LibreView-Konten werden mit dem Konto des Hauptuntersuchers verknüpft. Der nicht verblindete Sensor wird aktiviert und mit dem Smartphone des Teilnehmers verbunden, und der Teilnehmer erhält gerätespezifische Schulung. Teilnehmer dieser Gruppe werden angewiesen, ihre Glukosewerte mindestens alle 8 Stunden zu scannen, können aber häufiger scannen. Sie werden auch darin unterrichtet, wie sie Ernährung und Aktivität anpassen können, um Glukoseausschläge über 7,8 mmol/l zu begrenzen, und wie sie CGM-Daten nutzen können, um Nahrungsmittel oder körperliche Aktivitäten zu identifizieren, die ihre Glukosewerte eher beeinflussen, insbesondere die, die sie zuvor aufgelistet haben. Das Studienteam hilft den Teilnehmern, ihre LibreLink-Apps und LibreView-Konten beim 3. Studienkontaktpunkt zu deinstallieren.

   Fragebögen werden bei jedem der drei Kontaktpunkte ausgefüllt. Diese Kontaktpunkte werden persönlich in der Pasir Ris Polyclinic durchgeführt. Der Fragebogen umfasst den siebenunddreißig Punkte umfassenden Ernährungsscreener (DS) und den International Physical Activity Questionnaire-Short Form für Ernährungs- bzw. Bewegungsmaßnahmen. Taillenumfang, Gewicht und Body-Mass-Index (BMI) werden zu Studienbeginn und in Woche 24-28 gemessen.

   Teilnehmer der Interventions- und Kontrollgruppe erhalten Standardversorgung von ihren Ärzten, und jegliche Medikamentenanpassung bleibt während der routinemäßigen Nachsorge dem Ermessen der Ärzte überlassen.

   Teil 2 (Vertiefte Interviews mit den Teilnehmern der Interventionsgruppe) Beim 3. Besuchskontaktpunkt unterziehen sich Teilnehmer der Interventionsgruppe, die zuvor für diesen Teil der Studie eingewilligt haben, vertieften Interviews, die in einem ruhigen Raum der Pasir Ris Polyclinic durchgeführt werden. Wenn die Teilnehmer die Interviews beim dritten Studienkontaktpunkt nicht abschließen können, können sie einen anderen Tag vereinbaren, vorausgesetzt, alle Interviews werden innerhalb von 36 Wochen nach Beginn der Intervention durchgeführt. Das erste Interview wird von einem Teammitglied mit Erfahrung in qualitativer Forschung überwacht. Der Hauptuntersucher/Co-Investigatoren führen die Interviews durch. Die Interviews werden audioaufgezeichnet, und die Live-Transkription wird wortgetreu mit der Transkriptionssoftware der Forschungsabteilung, Transkriptionsplattformen (wie transcribe.gov.sg oder Note Buddy) oder durch Beauftragung professioneller Transkribierer transkribiert.

   Teil 3 (Interviews/Fokusgruppendiskussionen mit den Gesundheitsdienstleistern) Teil 3 der Studie läuft parallel zu Teil 1. Gesundheitsdienstleister, die Erwachsene mit Prädiabetes betreut haben und einer Befragung zugestimmt haben, unterziehen sich entweder vertieften Interviews oder nehmen an einer Fokusgruppendiskussion teil. Dies wird persönlich in einem ruhigen Raum der Pasir Ris Polyclinic durchgeführt. Das erste Interview wird von einem Teammitglied mit Erfahrung in qualitativer Forschung überwacht. Der Hauptuntersucher/Co-Investigatoren führen die Interviews durch. Die Interviews werden audioaufgezeichnet, und die Live-Transkription wird mit einem KI-Transkriptionstool durchgeführt.

   Forschungsinstrumente Basiswerte

   Folgende Basisdaten werden beim 1. Studienkontaktpunkt für alle Teilnehmer erhoben:

   1. Soziodemografische Daten, einschließlich Geburtsjahr, Geschlecht, ethnische Gruppe, Familienstand, Berufsstatus, Bildungsniveau und aktueller Wohnungstyp
   2. Risikofaktoren für Diabetes - familiäre Diabetesbelastung, Gestationsdiabetes in der Anamnese, Rauchen
   3. Komorbiditäten, Dauer des Prädiabetes, Metformin-Einnahme (elektronische Patientenakten)
   4. Messungen von Körpergewicht, Body-Mass-Index (BMI), Taillenumfang
   5. 37-Punkte-Ernährungsscreener
   6. International Physical Activity Questionnaire Short Form

   Soziodemografische Daten für HCPs Die von HCPs erhobenen Daten umfassen Alter, Geschlecht, ethnische Gruppe, Qualifikationen, Berufserfahrung und Berufsbezeichnung.

   Qualitative Interview-Leitfäden Leitfäden werden während der vertieften Interviews/Fokusgruppendiskussionen verwendet

   Für die Teilnehmer der Interventionsgruppe decken sie vier Hauptsegmente ab: (1) allgemeine Erfahrungen mit der Nutzung von CGM; (2) Herausforderungen, Einschränkungen, potenzielle Vorteile der Nutzung von CGM; (3) die Förderfaktoren und Barrieren für Lebensstilverhaltensänderungen mit den Interventionen; (4) Empfehlungen zur Verbesserung der Studienabläufe.

   Für die HCPs werden folgende Fragen untersucht: (1) Erfahrungen mit der Betreuung von Erwachsenen mit Prädiabetes; (2) Kenntnisse und Erfahrungen mit CGM; (3) Ansichten zur Nutzung von CGM bei Erwachsenen mit Prädiabetes; (4) Förderfaktoren und Barrieren, CGM als Teil des Prädiabetes-Managements ihren Patienten anzubieten.

   Datenerhebung Für quantitative Daten verwenden wir REDCAP, ein Datenbankmanagementsystem, um Forschungsdaten elektronisch zu erfassen. Es ist eine sichere Webanwendung zum Aufbau und Management von Datenbanken.

   Die LibreView-Konten der Teilnehmer werden mit dem Konto des Hauptuntersuchers verknüpft, was dem Studienteam einen sicheren und zentralisierten Datenzugriff auf die Glukosedaten für Forschungszwecke ermöglicht.

   Für qualitative Daten erfolgt die Audioaufzeichnung der Interviews mit einem digitalen Diktiergerät. Wir verwenden die Transkriptionssoftware der Forschungsabteilung, Transkriptionsplattformen (wie transcribe.gov.sg oder Note Buddy) oder beauftragen professionelle Transkribierer. Alle identifizierenden Informationen in den Transkripten werden vor der Analyse entfernt.

   Medizinprodukt:

   Abbott Freestyle Libre Glukoseüberwachungssystem und LibreLink-App.

   Die FreeStyle LibreLink-App ('App') misst in Verbindung mit einem FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System Sensor ('Sensor') die Glukosewerte in der interstitiellen Flüssigkeit bei Personen (ab 4 Jahren). Die App und der Sensor sind dafür konzipiert, die Blutzuckermessung im Selbstmanagement von Diabetes, einschließlich der Insulindosierung, zu ersetzen, wurden aber in der Forschung und in Diabetes-Präventionsprogrammen bei Personen mit Normoglykämie oder Prädiabetes eingesetzt. Sie sind lokal bei der Health Sciences Authority registriert.

   Die Teammitglieder werden von anderen Teammitgliedern, die mit der Anwendung in der regulären klinischen Praxis vertraut sind, in der ordnungsgemäßen Verabreichung des Geräts geschult. Sie helfen den Teilnehmern bei der Anwendung der Sensoren während des ersten Studienbesuchs und entsorgen die Sensorapplikatoren in der Klinik. Den Teilnehmern wird beigebracht, wie sie ihn nach 14 Tagen selbst entfernen und über die normale Abfallsammlung entsorgen können. Das Gerät wird in der Studie nur einmal verabreicht, und die Teilnehmer müssen es zu Hause nicht erneut anwenden.

   Teilnehmer registrieren sich für die LibreLink-App und LibreView-Konten unter Verwendung eines eindeutigen Teilnehmercodes als Benutzer-ID und einer vom Forschungsteam generierten E-Mail-Adresse. Die LibreView-Konten der Teilnehmer werden mit dem Konto des Hauptuntersuchers verknüpft, was dem Studienteam einen sicheren und zentralisierten Datenzugriff auf die Glukosedaten für Forschungszwecke ermöglicht.

   Datenanalyse Quantitative Deskriptive Statistiken werden für die Basischarakteristika der Studienteilnehmer generiert, und Häufigkeiten und Prozentsätze werden für kategorische Variablen präsentiert, während Mittelwert und Standardabweichung für kontinuierliche Variablen präsentiert werden. Die Normalität der kontinuierlichen Variablen wird mit dem Shapiro-Wilk-Test beurteilt, und nicht-normalverteilte Variablen werden als Median und Interquartilsbereiche dargestellt.

   Der Vergleich von Körpergewicht, BMI, Taillenumfang, DS-Scores und MET zu Studienbeginn zwischen der CGM- und Nicht-CGM-Gruppe wird mit dem unabhängigen t-Test bewertet, wenn die Variablen normalverteilt sind, und mit dem Mann-Whitney-U-Test, wenn sie schief verteilt sind.

   Allgemeine Schätzgleichungen werden durchgeführt, um die longitudinalen Zeitpunkte für jedes Ergebnis zu untersuchen, wobei Intervention als Hauptkovariate und Basischarakteristika als andere Kovariaten verwendet werden. Alle Analysen werden mit IBM SPSS Version 29.0 und Stata MP Version 18.5 durchgeführt. Ein p-Wert von 0,05 gilt als statistisch signifikant.

   Qualitativ Aufzeichnungen werden von einem digitalen Schreiber oder professionellen Transkribierern transkribiert. Die Transkription wird von mindestens 2 unabhängigen Teammitgliedern überprüft und kodiert. Thematische Analyse wird nach Vertrautheit mit den Daten durchgeführt. Nach Abschluss des offenen Kodierens der ersten 3 vertieften Interviews unter Verwendung des Grounded-Theory-Ansatzes wird zwischen den Teammitgliedern ein Konsens über das Kodierungsrahmenwerk erzielt. Dieses Rahmenwerk wird dann auf die nachfolgenden Interviews angewendet und die Codes nach jeder Beratung erweitert oder modifiziert. Bei Diskrepanzen im Kodierungsrahmenwerk unter den Teammitgliedern wird dies durch Konsens gelöst.

   Die Daten werden mit der NVivo-12-Software kodiert.