Monitoraggio Continuo del Glucosio (CGM) nel Prediabete

CONTESTO L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha identificato il diabete come una malattia non trasmissibile prioritaria e ha lanciato iniziative per promuoverne la prevenzione e la gestione. Il diabete mellito di tipo 2 (T2DM) rappresenta il 90% di tutti i casi di diabete a livello globale. Molti paesi hanno implementato programmi di screening nazionali per interventi precoci e per mitigare le complicanze associate. Tali programmi di screening portano all'identificazione di persone con pre-diabete, uno stato di disglicemia in cui gli individui presentano un rischio maggiore di sviluppare T2DM. Il pre-diabete include coloro che hanno ridotta tolleranza al glucosio (IGT) o alterata glicemia a digiuno (IFG) o entrambi IGT e IFG. Almeno il 35% degli individui con pre-diabete progredirà a T2DM entro otto anni senza cambiamenti nello stile di vita. Gli individui con pre-diabete hanno anche un rischio maggiore di sviluppare complicanze microvascolari e macrovascolari, anche prima di progredire a T2DM conclamato.

La prevalenza globale di IGT e IFG nel 2021 era rispettivamente del 9,1% (464 milioni) e del 5,8% (298 milioni) e si prevede che salirà a 638 milioni nel 2045. La prevalenza del pre-diabete è più alta nei paesi sviluppati. Singapore non fa eccezione; il 14% della sua popolazione adulta è identificata con pre-diabete.

Il pre-diabete apre una finestra per l'intervento precoce per de-escalare la progressione verso il T2DM. Gli interventi sullo stile di vita come la dieta o l'esercizio fisico per gli adulti con pre-diabete possono mitigare efficacemente la loro disglicemia. Una meta-analisi sui risultati aggregati di undici studi controllati randomizzati ha riportato che gli individui con pre-diabete che hanno subito interventi sullo stile di vita avevano un rischio inferiore del 36% di progredire a T2DM, con guadagni significativi nei loro anni di vita aggiustati per la qualità. Nel Diabetes Prevention Program, l'incidenza di T2DM è stata ridotta del 34% con modifiche dello stile di vita e del 18% con metformina al follow-up di 10 anni. Tuttavia, il potenziale successo di modifiche efficaci dello stile di vita è diluito dalle difficoltà nell'aderire a comportamenti sani.

Il fallimento nel controllare il pre-diabete è multifattoriale. A livello individuale, le persone con pre-diabete mancano di comprensione del loro stato glicemico e non sono consapevoli delle misure dietetiche e di stile di vita per prevenirne il deterioramento. Hanno un accesso limitato agli interventi in programmi strutturati e non ricevono cure o supporto adeguati dopo la diagnosi, portando all'inazione. A livello di sistema, le diete tradizionali ad alto contenuto di carboidrati raffinati e la cucina malsana possono essere difficili da modificare. Le riunioni sociali e gli ambienti di lavoro possono anche scoraggiare comportamenti sani. La crescente prevalenza di obesità, stile di vita sedentario e diete malsane ha contribuito all'aumento del fallimento nel controllare il pre-diabete. Sfruttare la tecnologia medica per migliorare l'auto-efficacia nella gestione del pre-diabete è un'opzione per superare queste barriere multifaccettate.

Strumenti esistenti come il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) ha dimostrato di migliorare la cura del diabete fornendo feedback diretto e tempestivo ai pazienti con T1DM o T2DM sulle loro fluttuazioni glicemiche legate ai pasti. È preferito al tradizionale monitoraggio della glicemia capillare per convenienza, comfort e facilità d'uso. Il CGM è stato impiegato nel pre-diabete in studi su piccola scala negli Stati Uniti d'America e in Canada, che hanno riportato che il suo uso a breve termine negli adulti aumentava la loro aderenza agli interventi sullo stile di vita, come ridurre le porzioni di cibo, scegliere alternative alimentari più sane e aumentare i livelli di attività fisica. Successivamente, l'Asia-Pacific Diabetes Care Advisory Board nel 2021 ha raccomandato agli individui con pre-diabete di sfruttare il CGM per raccogliere feedback costanti sul loro stato glicemico e motivare il cambiamento comportamentale.

Allineandosi alle raccomandazioni, la Health Promotion Board di Singapore ha recentemente lanciato un programma basato sulla comunità che mira a utilizzare il CGM come uno degli interventi per il pre-diabete per migliorare i risultati di salute. Tuttavia, l'efficacia e l'efficienza dell'uso del CGM per modificare lo stile di vita e il comportamento dietetico tra gli adulti con pre-diabete, rispetto al consueto counselling diabetico o al coaching sanitario, devono ancora essere chiarite.

OBIETTIVI L'obiettivo generale dello studio è valutare l'impatto del CGM nel modificare gli stili di vita degli adulti con pre-diabete. In particolare, lo studio mira principalmente a determinare l'efficacia del CGM nell'aumentare la loro alfabetizzazione sul diabete, nell'adozione di una dieta a basso contenuto di carboidrati e grassi, nell'aumentare la frequenza e l'intensità delle attività fisiche, nel ridurre il loro peso, l'indice di massa corporea e la circonferenza della vita in un periodo di 24-28 settimane.

Lo studio mira anche a

1. Esplorare e comprendere i facilitatori e le barriere dell'uso del CGM nella gestione del pre-diabete dalle parti interessate chiave, inclusi sia gli individui che i loro clinici.

2. Determinare se il disegno dello studio fosse appropriato e fattibile per quanto riguarda i) il reclutamento e la ritenzione dei soggetti ii) l'aderenza al protocollo, iii) gli eventi avversi iii) l'accettabilità dell'intervento da parte del paziente prima di pianificare uno studio controllato randomizzato su larga scala.

   METODI Questo studio è uno studio a metodi misti condotto presso la Pasir Ris Polyclinic. Si prevede che richiederà 18 mesi per essere completato. La prima parte dello studio è uno studio pilota controllato randomizzato a due bracci. La seconda parte dello studio coinvolge interviste approfondite con i partecipanti del braccio di intervento. La terza parte dello studio coinvolge interviste con i fornitori di assistenza sanitaria. A causa della natura dell'intervento, solo i valutatori dei risultati sono in cieco.

   Dimensione del Campione Parte 1 (Studio pilota controllato randomizzato) Il calcolo della dimensione del campione si basa sulla raccomandazione di utilizzare almeno 30 soggetti o più per stimare un parametro in uno studio pilota. Supponendo che lo studio principale sia progettato con una potenza del 90% e una significatività bilaterale del 5%, una dimensione del campione per braccio di trattamento di 25 o più rileverà un piccolo effetto standardizzato intorno a 0,2. La dimensione del campione terrà conto di un possibile abbandono del 20%, quindi la dimensione finale del campione è aumentata a 38 per braccio (n=76).

   Parte 2 e 3 (Interviste qualitative) In questa parte qualitativa dello studio, la dimensione del campione è determinata dalla saturazione dei dati, che si raggiunge quando dati aggiuntivi non rivelano più nuovi temi o approfondimenti. Esistono diverse linee guida per determinare la dimensione del campione per la ricerca qualitativa. Bertaux (1981) ha proposto 15 come il campione più piccolo accettato. Creswell e Poth (2016) hanno raccomandato 20-30 interviste come sufficienti mentre Morse (2000) ha suggerito 30 come numero stimato per raggiungere la saturazione teorica. Pertanto, la dimensione del campione per la parte 2 e 3 dello studio sarà rispettivamente un massimo di 30 pazienti e 30 fornitori di assistenza sanitaria.

   Reclutamento e Campionamento Parte 1 e 2 Il reclutamento dei partecipanti sarà effettuato mediante campionamento di convenienza. I medici di cure primarie e gli operatori sanitari della Pasir Ris Polyclinic saranno coinvolti per aiutare a identificare pazienti idonei. Ai pazienti idonei sarà chiesto verbalmente dai loro medici curanti di partecipare allo studio. Se i partecipanti accettano di partecipare, il medico curante completerà la consultazione. Dopo la consultazione del medico, i partecipanti saranno indirizzati al team di studio per verificare l'idoneità, essere informati sullo scopo dello studio e ottenere il consenso informato scritto. Le procedure dello studio saranno somministrate durante la stessa visita. Ai soggetti che richiedono tempo per riflettere sarà fornita la scheda informativa del partecipante da leggere con calma. Saranno invitati a tornare un altro giorno se accettano di partecipare e il consenso scritto sarà ottenuto dal team di studio.

   I partecipanti saranno assegnati casualmente al gruppo di intervento o di controllo in un rapporto 1:1 secondo una sequenza predefinita generata dal computer utilizzando la tecnica di randomizzazione a blocchi permutati. Questa sequenza predefinita di numeri sarà nascosta in buste sequenzialmente numerate, sigillate, opache. Le buste saranno aperte dopo che l'idoneità è stata confermata e il consenso informato scritto è stato ottenuto.

   Ai partecipanti nel braccio di intervento sarà chiesto al momento del reclutamento se acconsentono a prendere parte all'intervista. Saranno informati sullo scopo dello studio, i loro ruoli, i loro diritti e che l'intervista sarà registrata audio digitalmente. Se accettano, procederanno con le interviste dopo la de-identificazione. Il tempo di partecipazione previsto è di 60 minuti.

   Parte 3 I fornitori di assistenza sanitaria (HCP) che si prendono cura dei partecipanti che saranno reclutati. includono medici di cure primarie, infermieri e clinici di altri domini che hanno fornito assistenza diretta ad adulti con pre-diabete. Saranno invitati a partecipare alla fine delle riunioni cliniche. I potenziali partecipanti non presenti alle riunioni cliniche saranno contattati di persona dal team di studio. Il consenso scritto sarà ottenuto dai fornitori di assistenza sanitaria che accettano di partecipare all'intervista qualitativa. Il tempo di partecipazione previsto è di 60 minuti.

   I partecipanti saranno rimborsati con un voucher (SGD 20) in ciascuno dei tre punti di contatto per la prima parte dello studio. I partecipanti che completano la parte 2 dello studio riceveranno un voucher aggiuntivo di SGD 20. Ai fornitori di assistenza sanitaria che accettano di partecipare alla parte 3 dello studio sarà rimborsato SGD 20.

   Parte 1 (Studio pilota controllato randomizzato) Tutti i partecipanti avranno 3 punti di contatto dello studio al basale (settimana 0), settimana 2-6 e settimana 24-28. Alla settimana 0, un professionista sanitario esaminerà individualmente una presentazione di educazione sanitaria sul pre-diabete con i partecipanti dei bracci di controllo e intervento. La presentazione è stata sviluppata da Singhealth Polyclinics nel 2022 e include argomenti sulla fisiopatologia e le complicanze del pre-diabete, la valutazione del rischio di diabete e la gestione non farmacologica della condizione. Dopo l'educazione sanitaria, ai partecipanti sarà chiesto di elencare i tipi di cibo e le attività fisiche che ritengono possano influenzare il controllo glicemico, e saranno incoraggiati a fare le necessarie modifiche dello stile di vita.

   Alla visita basale settimana 0, i partecipanti randomizzati al gruppo di intervento riceveranno il sistema Abbot Freestyle Libre. Il team di studio aiuterà i partecipanti ad applicare i sensori e a configurare le loro app LibreLink e gli account LibreView. Ogni partecipante registrerà gli account utilizzando un codice partecipante unico come ID utente, un indirizzo email generato dal team di ricerca, e i loro account LibreView saranno collegati all'account del Principal Investigator. Il sensore non in cieco sarà attivato e collegato allo smartphone del partecipante, e il partecipante riceverà un'educazione specifica sul dispositivo. Ai partecipanti di questo gruppo sarà istruito di scansionare i loro livelli di glucosio ogni 8 ore come minimo ma possono scegliere di scansionare più frequentemente. Saranno anche insegnati come fare modifiche dietetiche e di attività per limitare le escursioni di glucosio sopra 7,8 mmol/l, e come potrebbero usare i dati CGM per identificare cibi o attività fisiche più probabili a influenzare i loro livelli di glucosio, specialmente quelli che hanno elencato in precedenza. Il team di studio aiuterà i partecipanti a disinstallare le loro app LibreLink e gli account Libreview al 3° punto di contatto dello studio.

   I questionari sono somministrati in ciascuno dei tre punti di contatto. Questi punti di contatto saranno condotti di persona presso la Pasir Ris Polyclinic. Il questionario include il trentasette-item diet screener (DS) e l'International Physical Activity Questionnaire-Short Form per le misure di dieta e attività fisica rispettivamente. La circonferenza della vita, il peso e l'Indice di Massa Corporea (BMI) sono misurati al basale e alla settimana 24-28.

   I partecipanti dei bracci di intervento e controllo riceveranno cure standard dai loro medici, e qualsiasi titolazione della medicazione è lasciata alla discrezione dei medici durante il follow-up di routine.

   Parte 2 (Interviste approfondite con i partecipanti del braccio di intervento) Al 3° punto di contatto della visita, i partecipanti nel gruppo di intervento che hanno precedentemente acconsentito a questa parte dello studio subiranno interviste approfondite condotte in una stanza silenziosa presso la Pasir Ris Polyclinic. Se i partecipanti non sono in grado di completare le interviste al terzo punto di contatto dello studio, possono riprogrammare per un altro giorno, a condizione che tutte le interviste siano condotte entro 36 settimane dall'inizio dell'intervento. La prima intervista sarà supervisionata da un membro del team di studio con esperienza in ricerca qualitativa. Il principal investigator/co-investigatori condurranno le interviste. Le interviste sono registrate audio, e la trascrizione live sarà trascritta verbatim utilizzando il software di trascrizione del dipartimento di ricerca, piattaforme di trascrizione (come transcribe.gov.sg o Note Buddy) o l'impiego di trascrittori professionali.

   Parte 3 (Interviste/discussioni di gruppo con i fornitori di assistenza sanitaria) La parte 3 dello studio si svolgerà contemporaneamente alla parte 1. I fornitori di assistenza sanitaria che si sono presi cura di adulti con pre-diabete e hanno acconsentito a essere intervistati subiranno interviste approfondite o parteciperanno a una discussione di gruppo. Questo sarà condotto di persona, in una stanza silenziosa presso la Pasir Ris Polyclinic. La prima intervista sarà supervisionata da un membro del team di studio con esperienza in ricerca qualitativa. Il principal investigator/co-investigatori condurranno le interviste. Le interviste sono registrate audio, e la trascrizione live sarà eseguita con uno strumento di trascrizione di intelligenza artificiale.

   Strumenti di Ricerca Misure Basali

   I seguenti dati basali saranno raccolti al 1° punto di contatto dello studio per tutti i partecipanti:

   1. Dati sociodemografici, inclusi anno di nascita, genere, gruppo etnico, stato civile, stato occupazionale, livello di istruzione e tipo di alloggio attuale
   2. Fattori di rischio per il diabete - storia familiare di diabete, storia di diabete gestazionale, fumo
   3. Co-morbidità, durata del pre-diabete, uso di metformina (cartelle cliniche elettroniche)
   4. Misure di peso corporeo, indice di massa corporea (BMI), circonferenza della vita
   5. 37-item Diet Screener
   6. International Physical Activity Questionnaire Short Form

   Dati sociodemografici per HCP I dati raccolti dagli HCP includono età, genere, gruppo etnico, qualifiche, anni di pratica e titolo lavorativo.

   Guide degli argomenti per interviste qualitative Le guide degli argomenti saranno utilizzate durante le interviste approfondite/discussioni di gruppo

   Per i partecipanti del braccio di intervento, coprirà quattro segmenti principali: (1) esperienza generale nell'uso del CGM; (2) sfide, vincoli, potenziali vantaggi dell'utilizzo del CGM; (3) i facilitatori e le barriere al cambiamento comportamentale dello stile di vita con gli interventi; (4) raccomandazioni per il miglioramento delle procedure dello studio.

   Per gli HCP, saranno esplorate le seguenti domande: (1) esperienza nella gestione di adulti con pre-diabete; (2) conoscenza ed esperienza con il CGM; (3) opinioni sull'uso del CGM in adulti con pre-diabete; (4) facilitatori e barriere nell'offrire il CGM come parte della gestione del pre-diabete ai loro pazienti.

   Raccolta dei Dati Per i dati quantitativi, useremo REDCAP, un sistema di gestione di database per catturare i dati di ricerca elettronicamente. È un'applicazione web sicura per costruire e gestire database.

   Gli account LibreView dei partecipanti saranno collegati all'account del Principal Investigator, consentendo un accesso sicuro e centralizzato ai dati del glucosio per scopi di ricerca da parte dei membri del team di studio.

   Per i dati qualitativi, la registrazione audio delle interviste sarà effettuata con un registratore vocale digitale. Useremo il software di trascrizione del dipartimento di ricerca, piattaforme di trascrizione (come transcribe.gov.sg o Note Buddy) o l'impiego di trascrittori professionali. Tutte le informazioni identificative nelle trascrizioni saranno rimosse prima dell'analisi.

   Dispositivo Medico:

   Sistema di Monitoraggio del Glucosio Abbott Freestyle Libre e App LibreLink.

   L'app FreeStyle LibreLink ('App') quando utilizzata con un sensore FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System ('Sensore') misura i livelli di glucosio nel fluido interstiziale nelle persone (dai 4 anni in su). L'App e il Sensore sono progettati per sostituire il test della glicemia nella gestione del diabete, inclusa la dosificazione dell'insulina ma sono stati utilizzati nella ricerca e nei programmi di prevenzione del diabete in persone normoglicemiche o con pre-diabete. È stato registrato localmente con la Health Sciences Authority.

   I membri del team di studio saranno addestrati nella corretta somministrazione del dispositivo da altri membri del team di studio familiari con la sua applicazione nella pratica clinica regolare. Aiuteranno i partecipanti a somministrare i sensori durante la prima visita dello studio e a smaltire gli applicatori del sensore presso la clinica. Ai partecipanti sarà insegnato come rimuoverlo da soli dopo 14 giorni e smaltirlo tramite la raccolta dei rifiuti standard. Il dispositivo è somministrato solo una volta nello studio e i partecipanti non sono tenuti a ri-somministrarlo a casa.

   I partecipanti registreranno per l'app LibreLink e gli account LibreView utilizzando un codice partecipante unico come ID utente e un indirizzo email generato dal team di ricerca. Gli account LibreView dei partecipanti saranno collegati all'account del Principal Investigator, consentendo un accesso sicuro e centralizzato ai dati del glucosio per scopi di ricerca da parte dei membri del team di studio.

   Analisi dei Dati Quantitativa Statistiche descrittive saranno generate per le caratteristiche basali dei partecipanti allo studio, e frequenze e percentuali saranno presentate per variabili categoriche mentre media e deviazione standard saranno presentate per variabili continue. La normalità delle variabili continue sarà valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk, e le variabili non normali saranno presentate in mediana e intervalli interquartili.

   Il confronto del peso corporeo, BMI, circonferenza della vita, punteggi DS e MET al basale tra gruppo CGM e non-CGM sarà valutato utilizzando il t-test indipendente se le variabili sono normalmente distribuite, e il test U di Mann-Whitney se sono asimmetriche.

   L'equazione di stima generale sarà eseguita per esaminare i punti temporali longitudinali per ogni outcome, utilizzando l'Intervento come covariate principale, e le caratteristiche basali come altre covariate. Tutte le analisi saranno analizzate utilizzando IBM SPSS versione 29.0 e Stata MP versione 18.5. Un valore p di 0,05 è considerato statisticamente significativo.

   Qualitativa La registrazione sarà trascritta da uno scriba digitale o trascrittori professionali. La trascrizione sarà verificata e codificata da almeno 2 membri indipendenti del team di studio. L'analisi tematica sarà eseguita dopo la familiarizzazione con i dati. Dopo il completamento della codifica aperta dalle prime 3 interviste approfondite utilizzando l'approccio della grounded theory, sarà raggiunto un consenso sul framework di codifica tra i membri del team di studio. Questo framework sarà quindi applicato alle interviste successive e i codici saranno espansi o modificati dopo ogni deliberazione. In caso di discrepanze nel framework di codifica tra i membri del team di studio, questo sarà risolto attraverso il consenso.

   I dati saranno codificati utilizzando il software NVivo-12.