Kontinuerlig glukoseovervåking (CGM) ved prediabetes

BAKGRUNN Verdens helseorganisasjon (WHO) har identifisert diabetes som en prioritert ikke-smittsom sykdom og lansert initiativer for å fremme forebygging og behandling. Type 2-diabetes mellitus (T2DM) utgjør 90 % av alle globale diabetes tilfeller. Mange land har implementert nasjonale screeningprogrammer for tidlige intervensjoner og for å begrense tilhørende komplikasjoner. Slike screeningprogrammer fører til identifisering av personer med prediabetes, en dysglykemisk tilstand der enkeltpersoner har økt risiko for å utvikle T2DM. Prediabetes inkluderer de med nedsatt glukosetoleranse (NGT) eller nedsatt fastende glukose (NFG) eller både NGT og NFG. Minst 35 % av personer med prediabetes vil utvikle T2DM innen åtte år uten livsstilsendringer. Personer med prediabetes har også økt risiko for å utvikle mikrovaskulære og makrovaskulære komplikasjoner, selv før de utvikler åpenbar T2DM.

Den globale forekomsten av NGT og NFG i 2021 var henholdsvis 9,1 % (464 millioner) og 5,8 % (298 millioner) og forventes å øke til 638 millioner i 2045. Forekomsten av prediabetes er høyest i utviklede land. Singapore er intet unntak; 14 % av den voksne befolkningen er identifisert med prediabetes.

Prediabetes åpner et vindu for tidlig intervensjon for å redusere progresjonen til T2DM. Livsstilsintervensjoner som kosthold eller trening for voksne med prediabetes kan effektivt begrense deres dysglykemi. En metaanalyse av sammenslåtte resultater fra elleve randomiserte kontrollerte studier rapporterte at personer med prediabetes som gjennomgikk livsstilsintervensjoner hadde 36 % lavere risiko for å utvikle T2DM, noe som resulterte i betydelige gevinster i deres kvalitetsjusterte leveår. I Diabetes Prevention Program ble forekomsten av T2DM redusert med 34 % med livsstilsendringer og 18 % med metformin ved 10-års oppfølgingen. Imidlertid blir den potensielle suksessen av effektive livsstilsendringer svekket av vanskeligheter med å følge sunne atferdsmønstre.

Manglende kontroll av prediabetes har flere årsaker. På individnivå mangler personer med prediabetes forståelse av sin glykemiske tilstand og er ikke klar over kostholds- og livsstilstiltak for å forebygge forverring. De har begrenset tilgang til intervensjoner i strukturerte programmer, og får ikke tilstrekkelig oppfølging eller støtte etter diagnosen, noe som fører til passivitet. På systemnivå kan tradisjonelle kosthold med høyt innhold av raffinert karbohydrater og usunn matlaging være vanskelig å endre. Sosiale sammenkomster og arbeidsmiljøer kan også motvirke sunn atferd. Den økende forekomsten av fedme, stillesittende livsstil og usunne kostvaner har bidratt til økende manglende kontroll av prediabetes. Å utnytte medisinsk teknologi for å øke selveffektiviteten i prediabetesbehandling er et alternativ for å overvinne disse flerdimensionale barrierene.

Eksisterende verktøy som kontinuerlig glukosemonitorering (CGM) har vist seg å forbedre diabetesbehandling ved å gi direkte og rask tilbakemelding til pasienter med T1DM eller T2DM om deres måltidsrelaterte glykemiske svingninger. Det foretrekkes fremfor tradisjonell kapillær blodglukosemonitorering på grunn av bekvemmelighet, komfort og brukervennlighet. CGM har blitt brukt i prediabetes i småskala studier i USA og Canada, som rapporterte at korttidsbruk hos voksne økte deres overholdelse av livsstilsintervensjoner, som å redusere porsjonsstørrelser, velge sunnere matalternativer og øke fysisk aktivitetsnivå. Deretter anbefalte Asia-Pacific Diabetes Care Advisory Board i 2021 at personer med prediabetes skal utnytte CGM for å samle konstant tilbakemelding om sin glykemiske status og motivere atferdsendring.

I tråd med anbefalingene har Health Promotion Board i Singapore nylig lansert et samfunnsbasert program som tar sikte på å bruke CGM som en av prediabetesintervensjonene for å forbedre helseutfall. Imidlertid er effektiviteten av å bruke CGM for å endre livsstil og kostholdsadferd hos voksne med prediabetes, sammenlignet med rutinemessig diabetesskolerings- eller helseveiledning, ennå ikke avklart.

MÅL Studiens overordnede mål er å vurdere effekten av CGM på å endre livsstilen til voksne med prediabetes. Spesifikt tar studien primært sikte på å fastslå effektiviteten av CGM i å øke deres diabeteskompetanse, adoptere lavkarbohydrat- og fettkosthold, øke hyppigheten og intensiteten av fysisk aktivitet, redusere vekt, kroppsmasseindeks og midjemål over en periode på 24–28 uker.

Studien tar også sikte på å

1. Utforske og forstå fasilitatorer og barrierer for bruk av CGM i prediabetesbehandling fra sentrale interessenter, inkludert både enkeltpersoner og deres klinikere.

2. Fastslå om studiedesignet var passende og gjennomførbart med hensyn til i) rekruttering og oppbevaring av forsøkspersoner ii) overholdelse av protokoll, iii) bivirkninger iii) pasientaksept av intervensjonen før planlegging av en fullskala randomisert kontrollert studie.

   METODER Denne studien er en mixed-method studie utført ved Pasir Ris Polyclinic. Det forventes å ta 18 måneder å fullføre. Den første delen av studien er en pilot toarmet, randomisert kontrollert studie. Den andre delen av studien involverer dybdeintervjuer med deltakerne i intervensjonsgruppen. Den tredje delen av studien involverer intervjuer med helsepersonell. På grunn av intervensjonens natur er bare resultatvurdererne blindet.

   Utvalgsstørrelse Del 1 (Pilot randomisert kontrollert studie) Utvalgsstørrelseberegningen er basert på anbefaling om å bruke minst 30 forsøkspersoner eller flere for å estimere en parameter i en pilotstudie. Forutsatt at hovedstudien skal designes med 90 % styrke og tosidig 5 % signifikans, vil en pilotstudie utvalgsstørrelse per behandlingsarm på 25 og mer oppdage en liten, standardisert effektstørrelse rundt 0,2. Utvalgsstørrelsen vil ta hensyn til mulig 20 % frafall, derfor økes den endelige utvalgsstørrelsen til 38 per arm (n=76).

   Del 2 og 3 (Kvalitative intervjuer) I denne kvalitative delen av studien bestemmes utvalgsstørrelsen av datamettning, som oppnås når ytterligere data ikke lenger avdekker nye temaer eller innsikter. Det finnes ulike retningslinjer for å bestemme utvalgsstørrelse for kvalitativ forskning. Bertaux (1981) foreslo 15 som minste aksepterte utvalg. Creswell og Poth (2016) anbefalte 20–30 intervjuer for å være tilstrekkelig, mens Morse (2000) foreslo 30 som et estimert antall for å nå teoretisk metning. Derfor vil utvalgsstørrelsen for del 2 og 3 av studien være maksimalt henholdsvis 30 pasienter og 30 helsepersonell.

   Rekruttering og utvalg Del 1 og 2 Rekruttering av deltakere vil skje ved bekvemmelighetsutvalg. Allmennleger og helsepersonell ved Pasir Ris Polyclinic vil engasjeres for å identifisere egnet pasienter. Kvalifiserte pasienter vil bli muntlig spurt av deres behandlende leger om å delta i studien. Hvis deltakerne samtykker i å delta, vil den behandlende legen fullføre konsultasjonen. Etter legekonsultasjon vil deltakerne bli henvist til studieteamet for å sjekke kvalifikasjoner, bli informert om studiens formål og gi skriftlig informert samtykke. Studieprosedyrene vil bli utført under samme besøk. Forsøkspersoner som trenger tid til å vurdere vil få informasjonsark for deltakerne å lese gjennom på fritiden. De vil bli invitert til å komme tilbake en annen dag hvis de er enige i å delta, og skriftlig samtykke vil bli innhentet av studieteamet.

   Deltakerne vil bli tilfeldig tildelt enten intervensjons- eller kontrollgruppen i et 1:1-forhold i henhold til en forhåndsdefinert datagenerert sekvens ved hjelp av permutert blokk randomiseringsteknikk. Denne forhåndsdefinerte tallsekvensen vil være skjult i sekvensielt nummererte, forseglede, ugjennomsiktige konvolutter. Konvolutter åpnes etter at kvalifikasjoner er bekreftet og skriftlig informert samtykke er innhentet.

   Deltakere i intervensjonsgruppen vil bli spurt ved rekrutteringspunktet om de samtykker i å delta i intervjuet. De vil bli informert om studiens formål, deres roller, deres rettigheter og at intervjuet vil bli digitalt lydopptatt. Hvis enige, vil de fortsette med intervjuene etter anonymisering. Forventet deltakelsestid er 60 minutter.

   Del 3 Helsepersonell (HCP) som tar seg av deltakerne som vil bli rekruttert. inneholder allmennleger, sykepleiere og klinikere fra andre domener som har gitt direkte omsorg til voksne med prediabetes. De vil bli invitert til å delta på slutten av klinikkmøter. Potensielle deltakere som ikke er til stede på klinikkmøtene vil bli kontaktet personlig av studieteamet. Skriftlig samtykke vil bli innhentet fra helsepersonell som samtykker i å delta i det kvalitative intervjuet. Forventet deltakelsestid er 60 minutter.

   Deltakere vil bli godtgjort med et gavekort (SGD 20) ved hvert av de tre kontaktpunktene for den første delen av studien. Deltakere som fullfører del 2 av studien vil få et ekstra gavekort på SGD 20. Helsepersonell som samtykker i å delta i del 3 av studien vil bli godtgjort med SGD 20.

   Del 1 (Pilot randomisert kontrollert studie) Alle deltakere vil ha 3 studie kontaktpunkter ved baseline (uke 0), uke 2–6 og uke 24–28. Ved uke 0 vil en helseprofesjonell individuelt gå gjennom et prediabetes helseopplysnings presentasjonssett med deltakere fra kontroll- og intervensjonsgruppene. Presentasjonssettet ble utviklet av Singhealth Polyclinics i 2022 og inkluderer temaer om patofysiologi og komplikasjoner ved prediabetes, diabetes risikovurdering og ikke-farmakologisk behandling av tilstanden. Etter helseopplæringen vil deltakerne bli bedt om å liste mattyper og fysiske aktiviteter de mener sannsynligvis påvirker glykemisk kontroll, og oppmuntret til å gjøre nødvendige livsstilsendringer.

   Ved baseline uke 0 besøket vil deltakere randomisert til intervensjonsgruppen motta Abbott Freestyle Libre systemet. Studieteamet vil hjelpe deltakerne med å påføre sensorer og sette opp deres LibreLink app og LibreView kontoer. Hver deltaker vil registrere kontoer ved å bruke en unik deltakercode som bruker-ID, en e-postadresse generert av forskningsteamet, og deres LibreView kontoer vil bli koblet til hovedforskerens konto. Den ublindede sensoren vil bli aktivert og koblet til deltakerens smarttelefon, og deltakeren vil få enhetsspesifikk opplæring. Deltakere i denne gruppen vil bli instruert i å skanne sine glukosenivåer minst hver 8. time, men kan velge å skanne oftere. De vil også bli lært hvordan de kan gjøre kostholds- og aktivitetsendringer for å begrense glukoseekskursjoner over 7,8 mmol/l, og hvordan de kan bruke CGM-data for å identifisere matvarer eller fysiske aktiviteter som mer sannsynlig påvirker deres glukosenivåer, spesielt de de har listet opp tidligere. Studieteamet vil hjelpe deltakerne med å avinstallere deres LibreLink apper og Libreview kontoer ved det 3. studie kontaktpunktet.

   Spørreskjemaer administreres ved hvert av de tre kontaktpunktene. Disse kontaktpunktene vil bli gjennomført ansikt-til-ansikt ved Pasir Ris Polyclinic. Spørreskjemaet inkluderer trettisju-spørsmåls kostholds skjermer (DS) og International Physical Activity Questionnaire-Short Form for henholdsvis kosthold og fysisk aktivitetsmålinger. Midjemål, vekt og kroppsmasseindeks (BMI) måles ved baseline og ved uke 24–28.

   Deltakere fra intervensjons- og kontrollgruppene vil motta standardbehandling fra sine leger, og eventuell medisinjustering overlates til legens skjønn under rutinemessig oppfølging.

   Del 2 (Dybdeintervjuer med deltakerne i intervensjonsgruppen) Ved det 3. besøks kontaktpunktet vil deltakere i intervensjonsgruppen som tidligere har samtykket i denne delen av studien gjennomgå dybdeintervjuer utført i et stille rom ved Pasir Ris Polyclinic. Hvis deltakerne ikke kan fullføre intervjuene ved det tredje studie kontaktpunktet, kan de avtale en annen dag, forutsatt at alle intervjuer gjennomføres innen 36 uker fra starten av intervensjonen. Det første intervjuet vil bli overvåket av et studieteammedlem med kvalitativ forskningserfaring. Hovedforskeren/medforskere vil gjennomføre intervjuene. Intervjuene lydopptas, og live transkripsjon vil bli transkribert ordrett ved hjelp av forskningsavdelingens transkripsjonsprogramvare, transkripsjonsplattformer (som transcribe.gov.sg eller Note Buddy) eller engasjering av profesjonelle transkriberere.

   Del 3 (Intervjuer/fokusgruppediskusjoner med helsepersonell) Del 3 av studien vil kjøre parallelt med del 1. Helsepersonell som har tatt seg av voksne med prediabetes og samtykket i å bli intervjuet vil enten gjennomgå dybdeintervjuer eller delta i en fokusgruppediskusjon. Dette vil bli gjennomført personlig, i et stille rom ved Pasir Ris Polyclinic. Det første intervjuet vil bli overvåket av et studieteammedlem med kvalitativ forskningserfaring. Hovedforskeren/medforskere vil gjennomføre intervjuene. Intervjuene lydopptas, og live transkripsjon vil bli utført med et kunstig intelligens transkripsjonsverktøy.

   Forskningsinstrumenter Baseline målinger

   Følgende baseline data vil bli samlet inn ved det 1. studie kontaktpunktet for alle deltakere:

   1. Sosiodemografiske data, inkludert fødselsår, kjønn, etnisk gruppe, sivilstatus, yrkesstatus, utdanningsnivå og nåværende boligtype
   2. Risikofaktorer for diabetes – familiehistorie med diabetes, historie med svangerskapsdiabetes, røyking
   3. Komorbiditeter, varighet av prediabetes, metforminbruk (elektroniske medisinske journaler)
   4. Målinger av kroppsvekt, kroppsmasseindeks (BMI), midjemål
   5. 37-spørsmåls kostholds skjermer
   6. International Physical Activity Questionnaire Short Form

   Sosiodemografiske data for HCP Dataene samlet inn fra HCP inkluderer alder, kjønn, etnisk gruppe, kvalifikasjoner, års praksis og jobbtittel.

   Kvalitative intervjuemneguider Tema guider vil bli brukt under dybdeintervjuene/fokusgruppediskusjonene

   For deltakerne i intervensjonsgruppen vil det dekke fire hovedsegmenter: (1) generell erfaring med å bruke CGM; (2) utfordringer, begrensninger, potensielle fordeler med å bruke CGM; (3) fasilitatorer og barrierer for livsstilsatferdsendring med intervensjonene; (4) anbefalinger for forbedring av studieprosedyrene.

   For HCP vil følgende spørsmål bli utforsket: (1) erfaring med å behandle voksne med prediabetes; (2) kunnskap og erfaring med CGM; (3) syn på bruk av CGM hos voksne med prediabetes; (4) fasilitatorer og barrierer for å tilby CGM som del av prediabetesbehandling til sine pasienter.

   Datainnsamling For kvantitative data vil vi bruke REDCAP, et databaseadministrasjonssystem for å fange forskningsdata elektronisk. Det er en sikker webapplikasjon for å bygge og administrere databaser.

   Deltakernes LibreView kontoer vil bli koblet til hovedforskerens konto, noe som muliggjør sikker og sentralisert data tilgang til glukosedata for forskningsformål av studieteammedlemmer.

   For kvalitative data vil lydopptak av intervjuene skje ved digital stemmeopptaker. Vi vil bruke forskningsavdelingens transkripsjonsprogramvare, transkripsjonsplattformer (som transcribe.gov.sg eller Note Buddy) eller engasjering av profesjonelle transkriberere. All identifiserbar informasjon i transkripsjonene vil bli fjernet før analyse.

   Medisinsk enhet:

   Abbott Freestyle Libre glukosemonitoreringssystem og LibreLink app.

   FreeStyle LibreLink app ('App') når den brukes med en FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System Sensor ('Sensor') måler interstitielle væskeglukosenivåer hos personer (alder 4 og eldre). Appen og sensoren er designet for å erstatte blodglukosetesting i egenbehandling av diabetes, inkludert dosering av insulin, men har blitt brukt i forskning og i diabetesforebyggingsprogram hos personer som er normoglykemiske eller har prediabetes. Den har blitt registrert lokalt hos Health Sciences Authority.

   Studieteammedlemmer vil bli opplært i riktig administrering av enheten av andre studieteammedlemmer som er kjent med dens anvendelse i vanlig klinisk praksis. De vil hjelpe deltakerne med å administrere sensorer under det første studiebesøket og kaste sensorapplikatorene på klinikken. Deltakere vil bli lært hvordan de kan fjerne den selv etter 14 dager og kaste den via standard avfallshåndtering. Enheten administreres kun én gang i studien, og deltakere trenger ikke å administrere den på nytt hjemme.

   Deltakere vil registrere seg for LibreLink app og LibreView kontoer ved å bruke en unik deltakercode som bruker-ID og en e-postadresse generert av forskningsteamet. Deltakernes LibreView kontoer vil bli koblet til hovedforskerens konto, noe som muliggjør sikker og sentralisert data tilgang til glukosedata for forskningsformål av studieteammedlemmer.

   Dataanalyse Kvantitativ Beskrivende statistikk vil bli generert for baseline egenskapene til studiedeltakerne, og frekvenser og prosenter vil bli presentert for kategoriske variabler mens gjennomsnitt og standardavvik vil bli presentert for kontinuerlige variabler. Normalitet av de kontinuerlige variablene vil bli vurdert ved hjelp av Shapiro-Wilk test, og ikke-normale variabler vil bli presentert i median og interkvartilområder.

   Sammenligning av kroppsvekt, BMI, midjemål, DS-poeng og MET ved baseline mellom CGM og ikke-CGM gruppe vil bli vurdert ved hjelp av uavhengig t-test hvis variablene er normalfordelte, og Mann-Whitney U test hvis de er skjeve.

   Generell estimeringsligning vil bli utført for å undersøke de longitudinale tidspunktene for hvert utfall, ved å bruke intervensjon som hovedkovariat, og baseline egenskaper som andre kovariater. Alle analyser vil bli analysert ved hjelp av IBM SPSS versjon 29.0 og Stata MP versjon 18.5. En p-verdi på 0,05 anses som statistisk signifikant.

   Kvalitativ Opptak vil bli transkribert av en digital skriver eller profesjonelle transkriberere. Transkripsjon vil bli revidert og kodet av minst 2 uavhengige studieteammedlemmer. Tematisk analyse vil bli utført etter å ha blitt kjent med dataene. Etter fullføring av åpen koding fra de første 3 dybdeintervjuene ved bruk av grunnteori tilnærming, vil enighet om kodingsrammeverket bli oppnådd mellom studieteammedlemmer. Dette rammeverket vil deretter bli anvendt på de påfølgende intervjuene, og koder utvidet eller modifisert etter hver drøfting. Ved avvik i kodingsrammeverket blant studieteammedlemmer vil dette løses gjennom konsensus.

   Dataene vil bli kodet ved hjelp av NVivo-12 programvare.