Folyamatos vércukorszint-mérés (CGM) prediabeteszes állapotban

HÁTTÉR A Világ Egészségügyi Szervezete (WHO) a cukorbetegséget prioritásos nem fertőző betegségként azonosította és kezdeményezéseket indított annak megelőzésére és kezelésére. A 2-es típusú cukorbetegség (T2DM) a globális cukorbetegségi esetek 90%-át teszi ki. Sok ország bevezetett nemzeti szűrőprogramokat korai beavatkozások érdekében és a kapcsolódó szövődmények enyhítése céljából. Az ilyen szűrőprogramok előcukorbetegségben szenvedő személyek azonosításához vezetnek, amely egy olyan diszglikémiás állapot, ahol az egyének fokozott kockázattal rendelkeznek a T2DM kialakulására. Az előcukorbetegség magában foglalja azokat, akiknél csökkent glükóztolerancia (IGT) vagy csökkent éhomi vércukorszint (IFG) vagy mindkettő, IGT és IFG van jelen. Az előcukorbetegségben szenvedők legalább 35%-a nyolc éven belül T2DM-mé válik életmódváltoztatás nélkül. Az előcukorbetegségben szenvedőknek fokozott a kockázata a mikrovascularis és makrovascularis szövődmények kialakulására, még mielőtt nyilvánvaló T2DM-mé válnának.

Az IGT és IFG globális prevalenciája 2021-ben 9,1% (464 millió) illetve 5,8% (298 millió) volt, és várhatóan 638 millióra emelkedik 2045-ig. Az előcukorbetegség prevalenciája a legmagasabb a fejlett országokban. Szingapúr sem kivétel; a felnőtt lakosság 14%-át azonosították előcukorbetegséggel.

Az előcukorbetegség lehetőséget nyújt korai beavatkozásra a T2DM-mé való progresszió visszafordítására. Az életmódbeli beavatkozások, mint például diéta vagy testmozgás előcukorbetegségben szenvedő felnőtteknél hatékonyan enyhíthetik diszglikémiájukat. Egy metaanalízis tizenegy randomizált kontrollált vizsgálat összesített eredményeiről arról számolt be, hogy az előcukorbetegségben szenvedők, akik életmódbeli beavatkozásokon estek át, 36%-kal alacsonyabb kockázattal rendelkeztek a T2DM-mé való progresszióra, ami jelentős javulást eredményezett életminőség-állapított életéveikben. A Diabetes Prevention Programban a T2DM incidenciája 34%-kal csökkent életmódváltoztatással és 18%-kal metforminnál a 10 éves követés során. Azonban a hatékony életmódváltoztatások potenciális sikerét gyengíti az egészséges viselkedések betartásának nehézsége.

Az előcukorbetegség kontrollálásának elmulasztása többtényezős. Egyéni szinten az előcukorbetegségben szenvedők nem értik meg glikémiás állapotukat és nincsenek tudatában a diétás és életmódbeli intézkedéseknek annak romlásának megelőzésére. Korlátozott hozzáférésük van strukturált programokban történő beavatkozásokhoz, és nem kapnak megfelelő utókövetést vagy támogatást diagnózisuk után, ami tétlenséghez vezet. Rendszerszinten a hagyományos, finomított szénhidrátokban gazdag és egészségtelen főzési módok nehezen módosíthatók. A társas összejövetelek és munkahelyi környezetek is hátráltathatják az egészséges viselkedéseket. Az elhízás, ülő életmód és egészségtelen étrendek növekvő prevalenciája hozzájárult az előcukorbetegség kontrollálásának egyre nagyobb kudarcához. Az orvosi technológia felhasználása az önhatékonyság fokozására az előcukorbetegség kezelésében egy lehetőség ezen sokrétű akadályok leküzdésére.

A meglévő eszközök, mint például a folyamatos glükózmonitorozás (CGM) kimutatták, hogy javítja a cukorbetegség ellátását azáltal, hogy közvetlen és időbeni visszajelzést nyújt a T1DM vagy T2DM betegeknek étkezéshez kapcsolódó glikémiás ingadozásaikról. Előnyben részesítik a hagyományos kapilláris vércukormonitorozással szemben a kényelem, kényelmes használat és könnyű kezelhetőség miatt. A CGM-t előcukorbetegségben alkalmazták kis léptékű vizsgálatokban az Egyesült Államokban és Kanadában, amelyek arról számoltak be, hogy rövid távú használata felnőtteknél növelte életmódbeli beavatkozások betartását, mint például az ételadagok méretének csökkentése, egészségesebb élelmiszeralternatívák választása és a fizikai aktivitás szintjének növelése. Ezt követően az Ázsia-Csendes-óceáni Cukorbetegség Ellátási Tanácsadó Testület 2021-ben ajánlotta az előcukorbetegségben szenvedőknek, hogy használják ki a CGM-t folyamatos visszajelzés gyűjtésére glikémiás állapotukról és viselkedésváltoztatásuk ösztönzésére.

Az ajánlásokkal összhangban a Szingapúri Egészségfejlesztési Tanács nemrégiben indított egy közösségi alapú programot, amely célja a CGM használata az előcukorbetegség beavatkozások egyiként az egészségi eredmények javítása érdekében. Azonban a CGM hatékonyságának és hatásosságának az életmód és diétás viselkedés módosításában előcukorbetegségben szenvedő felnőtteknél, a rutin cukorbetegségi tanácsadással vagy egészségcoachingsal összehasonlítva, még nem tisztázódott.

CÉLOK A vizsgálat fő célja a CGM hatásának felmérése az előcukorbetegségben szenvedő felnőttek életmódjának módosításában. Pontosabban a vizsgálat elsősorban azt célozza meghatározni, hogy a CGM mennyire hatékony cukorbetegségi műveltségük növelésében, alacsony szénhidrát- és zsírtartalmú diéta alkalmazásában, fizikai aktivitásaik gyakoriságának és intenzitásának növelésében, testsúlyuk, testtömegindexük és derékkörfogatuk csökkentésében 24-28 hetes időszak alatt.

A vizsgálat továbbá célja

1. Feltárni és megérteni a CGM használatának elősegítő tényezőit és akadályait az előcukorbetegség kezelésében a kulcsfontosságú érdekeltek, mind az egyének, mind klinikusaik szempontjából.

2. Meghatározni, hogy a vizsgálati tervezés megfelelő volt-e és kivitelezhető volt-e tekintettel i) alanyok toborzására és megtartására ii) protokoll betartására, iii) mellékhatásokra iii) a betegek intervenció elfogadhatóságára egy teljes körű randomizált kontrollált vizsgálat tervezése előtt.

   MÓDSZEREK Ez a vizsgálat egy vegyes módszertanú vizsgálat, amelyet a Pasir Ris Rendelőintézetben végeznek. Várhatóan 18 hónapot vesz igénybe a befejezése. A vizsgálat első része egy pilot kétágú, randomizált kontrollált vizsgálat. A vizsgálat második része részletes interjúkat foglal magában az intervenciós csoport résztvevőivel. A vizsgálat harmadik része interjúkat foglal magában az egészségügyi szolgáltatókkal. Az intervenció jellege miatt csak az eredményértékelők vakok.

   Mintanagyság 1. rész (Pilot randomizált kontrollált vizsgálat) A mintanagyság számítása a mintanagyság ajánlásán alapul, hogy legalább 30 alanyt vagy annál többet használjanak egy paraméter becslésére egy pilot vizsgálatban. Feltételezve, hogy a fő vizsgálatot 90%-os erővel és kétoldali 5%-os szignifikanciaszinttel tervezik, egy pilot vizsgálati mintanagyság kezelési ágonként 25 vagy több képes érzékelni egy kis, standardizált hatásméretet, amely körülbelül 0,2. A mintanagyság figyelembe veszi a lehetséges 20%-os kiesést, ezért a végső mintanagyság 38-ra nő ágonként (n=76).

   2. és 3. rész (Minőségi interjúk) A vizsgálat ezen minőségi részében a mintanagyságot az adattelítettség határozza meg, amely akkor érhető el, amikor a további adatok már nem tárnak fel új témákat vagy betekintéseket. Különböző irányelvek léteznek a mintanagyság meghatározására minőségi kutatásokban. Bertaux (1981) 15-öt javasolt a legkisebb elfogadott mintaként. Creswell és Poth (2016) 20-30 interjút ajánlott elegendőnek, míg Morse (2000) 30-at javasolt becsült számként az elméleti telítettség eléréséhez. Ezért a vizsgálat 2. és 3. részének mintanagysága maximum 30 beteg és 30 egészségügyi szolgáltató lesz.

   Toborzás és mintavétel 1. és 2. rész A résztvevők toborzása kényelmi mintavétellel történik. A Pasir Ris Rendelőintézet elsődleges ellátó orvosai és egészségügyi dolgozói segítenek az alkalmas betegek azonosításában. A jogosult betegeket kezelőorvosaik szóban kérdezik meg a vizsgálatban való részvételről. Ha a résztvevők beleegyeznek a részvételbe, a kezelőorvos befejezi a konzultációt. Orvosi konzultáció után a résztvevőket a vizsgálati csoporthoz irányítják, hogy ellenőrizzék jogosultságukat, tájékoztassák őket a vizsgálat céljáról és írásos informált beleegyezést szerezzenek. A vizsgálati eljárásokat ugyanazon a látogatáson hajtják végre. Azoknak az alanyoknak, akiknek időre van szükségük a mérlegeléshez, résztvevői tájékoztatót adnak, hogy nyugodtan átolvashassák. Meghívják őket, hogy másik napon térjenek vissza, ha egyetértenek a részvétellel, és a vizsgálati csapat írásos beleegyezést szerez.

   A résztvevőket véletlenszerűen osztják be az intervenciós vagy kontrollcsoportba 1:1 arányban egy előre meghatározott számítógép által generált sorozat szerint a permutált blokk randomizációs technika használatával. Ez az előre meghatározott számsorozat szekvenciálisan számozott, lezárt, átlátszatlan borítékokban rejtve van. A borítékokat a jogosultság megerősítése és az írásos informált beleegyezés megszerzése után nyitják ki.

   Az intervenciós csoport résztvevőit a toborzás pontján megkérdezik, hogy beleegyeznek-e az interjúban való részvételbe. Tájékoztatják őket a vizsgálat céljáról, szerepükről, jogairól és arról, hogy az interjút digitálisan hangfelvételre veszik. Ha egyetértenek, az azonosítás eltávolítása után folytatják az interjúkat. A várható részvételi idő 60 perc.

   3. rész Az egészségügyi szolgáltatók (HCP), akik gondozzák a toborzandó résztvevőket. Tartalmazza elsődleges ellátó orvosokat, ápolókat és más területekről származó klinikusokat, akik közvetlen ellátást nyújtottak előcukorbetegségben szenvedő felnőtteknek. Meghívják őket a részvételre a klinikai értekezletek végén. Azok a potenciális résztvevők, akik nincsenek jelen a klinikai értekezleteken, a vizsgálati csapat személyesen keresi fel. Írásos beleegyezést szereznek azoktól az egészségügyi szolgáltatóktól, akik beleegyeznek a minőségi interjúban való részvételbe. A várható részvételi idő 60 perc.

   A résztvevők jutalomutalvánnyal (SGD 20) térülnek meg a vizsgálat első részének mindhárom érintkezési pontján. A vizsgálat 2. részét teljesítő résztvevők további SGD 20 értékű utalványt kapnak. Azok az egészségügyi szolgáltatók, akik beleegyeznek a vizsgálat 3. részében való részvételbe, SGD 20 értékű utalvánnyal térülnek meg.

   1. rész (Pilot randomizált kontrollált vizsgálat) Minden résztvevőnek 3 vizsgálati érintkezési pontja lesz alapvonalon (0. hét), 2-6. héten és 24-28. héten. A 0. héten egy egészségügyi szakember egyénileg végigvezeti az előcukorbetegség egészségnevelési diavetítését a kontroll- és intervenciós csoport résztvevőivel. A diavetítést a Singhealth Rendelőintézetek fejlesztette ki 2022-ben, és témákat foglal magában az előcukorbetegség patofiziológiájáról és szövődményeiről, cukorbetegségi kockázatbecslésről és a betegség nem gyógyszeres kezeléséről. Az egészségnevelés után a résztvevőket megkérdezik, hogy sorolják fel az élelmiszertípusokat és fizikai tevékenységeket, amelyekről úgy érzik, valószínűleg befolyásolják a glikémiás kontrollt, és bátorítják őket a szükséges életmódváltoztatásokra.

   Az alapvonal 0. heti látogatáson az intervenciós csoportba randomizált résztvevők megkapják az Abbot Freestyle Libre rendszert. A vizsgálati csapat segít a résztvevőknek az érzékelők felhelyezésében és a LibreLink alkalmazás és LibreView fiók beállításában. Minden résztvevő egyedi résztvevői kódot használ felhasználói azonosítóként, a kutatási csapat által generált e-mail címet és LibreView fiókjukat összekapcsolják a fővizsgáló fiókjával. A nem vakított érzékelő aktiválásra kerül és összekapcsolódik a résztvevő okostelefonjával, és a résztvevő eszközspecifikus oktatást kap. Az ebben a csoportban lévő résztvevőket utasítják, hogy legalább 8 óránként szkenneljék glükózszintjüket, de gyakrabban is szkennelhetnek. Megtanítják nekik azt is, hogyan módosítsák diétájukat és aktivitásukat a 7,8 mmol/l feletti glükóz ingadozások korlátozására, és hogyan használhatják a CGM adatokat az olyan ételek vagy fizikai tevékenységek azonosítására, amelyek nagyobb valószínűséggel befolyásolják glükózszintjüket, különösen azokat, amelyeket korábban felsoroltak. A vizsgálati csapat segít a résztvevőknek a LibreLink alkalmazás és Libreview fiók eltávolításában a 3. vizsgálati érintkezési ponton.

   Kérdőíveket alkalmaznak mindhárom érintkezési ponton. Ezeket az érintkezési pontokat személyesen hajtják végre a Pasir Ris Rendelőintézetben. A kérdőív tartalmazza a harminchét tételes diéta szűrőt (DS) és a Nemzetközi Fizikai Aktivitás Kérdőív Rövid Formáját a diéta és fizikai aktivitás méréseire. Derékkörfogat, testsúly és Testtömegindex (BMI) mérése alapvonalon és 24-28. héten történik.

   Az intervenciós és kontrollcsoport résztvevői szabványos ellátást kapnak orvosaiktól, és bármely gyógyszer titrálása az orvosok megítélésére van bízva rutin követés során.

   2. rész (Részletes interjúk az intervenciós csoport résztvevőivel) A 3. látogatási érintkezési ponton az intervenciós csoport azon résztvevői, akik korábban beleegyeztek a vizsgálat ezen részében való részvételbe, részletes interjúkon esnek át egy csendes szobában a Pasir Ris Rendelőintézetben. Ha a résztvevők nem tudják befejezni az interjúkat a harmadik vizsgálati érintkezési ponton, másik napra időpontot egyeztethetnek, feltéve, hogy minden interjút 36 héten belül végeznek el az intervenció kezdetétől. Az első interjút egy minőségi kutatási tapasztalattal rendelkező vizsgálati csapattag felügyeli. A fővizsgáló/tárvizsgálók végzik az interjúkat. Az interjúkat hangfelvételre veszik, és élő átirat készül a kutatási osztály átiratkészítő szoftverével, átiratplatformokkal (mint például transcribe.gov.sg vagy Note Buddy) vagy professzionális átiratkészítők bevonásával.

   3. rész (Interjúk/fókuszcsoport beszélgetések az egészségügyi szolgáltatókkal) A vizsgálat 3. része párhuzamosan fut az 1. résszel. Azok az egészségügyi szolgáltatók, akik előcukorbetegségben szenvedő felnőtteket gondoztak és beleegyeztek az interjúba, vagy részletes interjúkon esnek át, vagy részt vesznek egy fókuszcsoport beszélgetésben. Ezt személyesen, egy csendes szobában hajtják végre a Pasir Ris Rendelőintézetben. Az első interjút egy minőségi kutatási tapasztalattal rendelkező vizsgálati csapattag felügyeli. A fővizsgáló/tárvizsgálók végzik az interjúkat. Az interjúkat hangfelvételre veszik, és élő átirat készül egy mesterséges intelligencia átiratkészítő eszközzel.

   Kutatási Eszközök Alapvonal Mérések

   A következő alapvonal adatokat gyűjtik az 1. vizsgálati érintkezési ponton minden résztvevőnél:

   1. Szociodemográfiai adatok, beleértve születési évet, nemet, etnikai csoportot, családi állapotot, foglalkozási státuszt, végzettségi szintet és jelenlegi lakhatási típust
   2. Cukorbetegség kockázati tényezői - cukorbetegség családi előfordulása, terhességi cukorbetegség előfordulása, dohányzás
   3. Komorbiditások, előcukorbetegség időtartama, metformin használat (elektronikus orvosi nyilvántartások)
   4. Testtömeg, testtömegindex (BMI), derékkörfogat mérései
   5. 37 tételes Diéta Szűrő
   6. Nemzetközi Fizikai Aktivitás Kérdőív Rövid Forma

   Szociodemográfiai adatok HCP-knek A HCP-kről gyűjtött adatok tartalmazzák életkort, nemet, etnikai csoportot, végzettséget, gyakorlati éveket és munkakört.

   Minőségi interjú témavezetők Témavezetőket használnak a részletes interjúk/fókuszcsoport beszélgetések során

   Az intervenciós csoport résztvevői esetében négy fő szegmenst fog lefedni: (1) általános tapasztalat a CGM használatában; (2) kihívások, korlátok, potenciális előnyök a CGM alkalmazásában; (3) az elősegítő tényezők és akadályok az életmódbeli viselkedésváltozáshoz az intervenciókkal; (4) javaslatok a vizsgálati eljárások fejlesztésére.

   A HCP-k esetében a következő kérdéseket tárják fel: (1) tapasztalat előcukorbetegségben szenvedő felnőttek kezelésében; (2) tudás és tapasztalat a CGM-mel; (3) vélemények a CGM használatáról előcukorbetegségben szenvedő felnőtteknél; (4) elősegítő tényezők és akadályok a CGM felajánlásában az előcukorbetegség kezelésének részként betegeiknek.

   Adatgyűjtés Kvantitatív adatok esetén a REDCAP-et használjuk, egy adatbázis-kezelő rendszert a kutatási adatok elektronikus rögzítésére. Ez egy biztonságos webalkalmazás adatbázisok építésére és kezelésére.

   A résztvevők LibreView fiókjai összekapcsolódnak a fővizsgáló fiókjával, lehetővé téve a biztonságos és központosított adathozzáférést a glükóz adatokhoz kutatási célokra a vizsgálati csapattagok által.

   Minőségi adatok esetén az interjúk hangfelvétele digitális hangrögzítővel történik. A kutatási osztály átiratkészítő szoftverét, átiratplatformokat (mint például transcribe.gov.sg vagy Note Buddy) vagy professzionális átiratkészítők bevonását használjuk. Minden azonosítható információt eltávolítanak az átiratokból az elemzés előtt.

   Orvosi Eszköz:

   Abbott Freestyle Libre Glükózmonitorozási Rendszer és LibreLink Alkalmazás.

   A FreeStyle LibreLink alkalmazás ('Alkalmazás'), amikor egy FreeStyle Libre Flash Glükózmonitorozási Rendszer Érzékelővel ('Érzékelő') használják, méri az intersticiális folyadék glükózszintjét emberekben (4 éves kortól). Az Alkalmazás és Érzékelő arra tervezték, hogy helyettesítsék a vércukorvizsgálatot a cukorbetegség önkezelésében, beleértve az inzulin adagolását, de kutatásban és cukorbetegség megelőző programokban használták normoglikémiás vagy előcukorbetegségben szenvedőknél. Helyileg regisztrálva van az Egészségtudományi Hatóságnál.

   A vizsgálati csapattagokat más, a rendszeres klinikai gyakorlatban való alkalmazásában jártas vizsgálati csapattagok képzik ki az eszköz megfelelő alkalmazására. Segítenek a résztvevőknek az érzékelők alkalmazásában az első vizsgálati látogatás során és az érzékelő alkalmazók elhelyezésében a klinikán. A résztvevőket megtanítják, hogyan távolítsák el maguk 14 nap után és hogyan helyezzék el szabványos hulladékgyűjtéssel. Az eszközt csak egyszer alkalmazzák a vizsgálatban, és a résztvevőknek nem kell otthon újra alkalmazniuk.

   A résztvevők regisztrálnak LibreLink alkalmazás és LibreView fiókot egyedi résztvevői kódot használva felhasználói azonosítóként és a kutatási csapat által generált e-mail címet. A résztvevők LibreView fiókjai összekapcsolódnak a fővizsgáló fiókjával, lehetővé téve a biztonságos és központosított adathozzáférést a glükóz adatokhoz kutatási célokra a vizsgálati csapattagok által.

   Adatelemzés Kvantitatív Leíró statisztikákat generálnak a vizsgálati résztvevők alapvonal jellemzőire, és gyakoriságokat és százalékokat mutatnak be kategorikus változókra, míg átlagot és szórást folytonos változókra. A folytonos változók normalitását Shapiro-Wilk tesztel értékelik, és a nem normális változókat mediánban és interkvartilis tartományban mutatják be.

   A testtömeg, BMI, derékkörfogat, DS pontszámok és MET összehasonlítása alapvonalon a CGM és nem-CGM csoport között független t-teszttel értékelik, ha a változók normális eloszlásúak, és Mann-Whitney U tesztel, ha ferde eloszlásúak.

   Általános becslési egyenletet hajtanak végre az egyes kimenetek longitudinális időpontjainak vizsgálatára, az Intervenciót fő kovariánsként használva, és az alapvonal jellemzőket más kovariánsként. Minden elemzést IBM SPSS 29.0 és Stata MP 18.5 verzióval elemeznek. Egy 0,05 p-értéket tekintenek statisztikailag szignifikánsnak.

   Minőségi Felvételt digitális írnok vagy professzionális átiratkészítők írják át. Az átiratot legalább 2 független vizsgálati csapattag ellenőrzi és kódolja. Tematikus elemzést végeznek az adatok megismerése után. Az első 3 részletes interjú nyílt kódolásának befejezése után a földelt elmélet megközelítés használatával konszenzusra jutnak a kódolási keretrendszerben a vizsgálati csapattagok között. Ez a keretrendszer ezután alkalmazásra kerül a következő interjúkra, és a kódokat bővítik vagy módosítják minden egyeztetés után. Abban az esetben, ha eltérések vannak a kódolási keretrendszerben a vizsgálati csapattagok között, ezt konszenzussal oldják meg.

   Az adatokat az NVivo-12 szoftverrel kódolják.