Monitorização Contínua da Glicose (CGM) em Pré-Diabetes

CONTEXTO A Organização Mundial da Saúde (OMS) identificou a diabetes como uma doença não transmissível prioritária e lançou iniciativas para promover a sua prevenção e gestão. A diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) representa 90% de todos os casos globais de diabetes. Muitos países implementaram programas nacionais de rastreio para intervenções precoces e mitigar as complicações associadas. Tais programas de rastreio resultam na identificação de pessoas com pré-diabetes, um estado de disglicemia em que os indivíduos apresentam um risco aumentado de desenvolver DMT2. O pré-diabetes inclui aqueles com tolerância à glicose diminuída (TGD) ou glicemia em jejum alterada (GJA) ou ambas TGD e GJA. Pelo menos 35% dos indivíduos com pré-diabetes progredirão para DMT2 dentro de oito anos sem alterações no estilo de vida. Indivíduos com pré-diabetes também têm um risco aumentado de desenvolver complicações microvasculares e macrovasculares, mesmo antes de progredirem para DMT2 franca.

A prevalência global de TGD e GJA em 2021 foi de 9,1% (464 milhões) e 5,8% (298 milhões), respetivamente, e espera-se que aumente para 638 milhões em 2045. A prevalência de pré-diabetes é mais elevada em países desenvolvidos. Singapura não é exceção; 14% da sua população adulta foi identificada com pré-diabetes.

O pré-diabetes abre uma janela para intervenção precoce para desescalar a progressão para DMT2. Intervenções no estilo de vida, como dieta ou exercício, para adultos com pré-diabetes podem mitigar eficazmente a sua disglicemia. Uma meta-análise de resultados combinados de onze ensaios controlados randomizados relatou que indivíduos com pré-diabetes que foram submetidos a intervenções no estilo de vida apresentaram um risco 36% menor de progredir para DMT2, resultando em ganhos significativos nos seus anos de vida ajustados pela qualidade. No Programa de Prevenção da Diabetes, a incidência de DMT2 foi reduzida em 34% com modificações no estilo de vida e 18% com metformina no seguimento de 10 anos. No entanto, o potencial sucesso de modificações eficazes no estilo de vida é diluído pelas dificuldades na adesão a comportamentos saudáveis.

A falha no controlo do pré-diabetes é multifatorial. Ao nível individual, as pessoas com pré-diabetes têm uma compreensão limitada do seu estado glicémico e desconhecem as medidas dietéticas e de estilo de vida para prevenir a sua deterioração. Têm acesso limitado a intervenções em programas estruturados e não recebem cuidados de seguimento ou apoio adequados após o diagnóstico, levando à inação. Ao nível do sistema, dietas tradicionais ricas em hidratos de carbono refinados e cozinhados pouco saudáveis podem ser difíceis de modificar. Encontros sociais e ambientes de trabalho também podem desencorajar comportamentos saudáveis. O aumento da prevalência da obesidade, estilo de vida sedentário e dietas pouco saudáveis contribuíram para o aumento da falha no controlo do pré-diabetes. Aproveitar a tecnologia médica para melhorar a autoeficácia na gestão do pré-diabetes é uma opção para superar estas barreiras multifacetadas.

Ferramentas existentes, como a monitorização contínua da glicose (MCG), demonstraram melhorar os cuidados com a diabetes ao fornecer feedback direto e atempado a pacientes com DMT1 ou DMT2 sobre as suas flutuações glicémicas relacionadas com as refeições. É preferida em relação à monitorização tradicional da glicose capilar devido à conveniência, conforto e facilidade de uso. A MCG foi utilizada no pré-diabetes em estudos de pequena escala nos Estados Unidos da América e Canadá, que relataram que o seu uso a curto prazo em adultos aumentou a sua adesão a intervenções no estilo de vida, como reduzir o tamanho das porções de comida, escolher alternativas alimentares mais saudáveis e aumentar os níveis de atividade física. Posteriormente, o Conselho Consultivo de Cuidados com a Diabetes da Ásia-Pacífico em 2021 recomendou que indivíduos com pré-diabetes aproveitassem a MCG para obter feedback constante sobre o seu estado glicémico e motivar a sua mudança comportamental.

Alinhado com as recomendações, a Health Promotion Board em Singapura lançou recentemente um programa comunitário que visa utilizar a MCG como uma das intervenções para o pré-diabetes para melhorar os resultados de saúde. No entanto, a eficácia e eficiência do uso da MCG para modificar o estilo de vida e o comportamento alimentar entre adultos com pré-diabetes, em comparação com o aconselhamento diabético de rotina ou coaching de saúde, ainda não foram elucidados.

OBJETIVOS O objetivo geral do estudo é avaliar o impacto da MCG na modificação dos estilos de vida de adultos com pré-diabetes. Especificamente, o estudo visa principalmente determinar a eficácia da MCG em aumentar a literacia em diabetes, adotar uma dieta baixa em hidratos de carbono e gorduras, aumentar a frequência e intensidades das atividades físicas, reduzir o peso, índice de massa corporal e perímetro abdominal ao longo de um período de 24-28 semanas.

O estudo também visa

1. Explorar e compreender os facilitadores e barreiras do uso da MCG na gestão do pré-diabetes junto das principais partes interessadas, incluindo tanto os indivíduos como os seus clínicos.

2. Determinar se o desenho do ensaio foi apropriado e viável em relação a i) recrutamento e retenção de sujeitos ii) adesão ao protocolo, iii) eventos adversos iii) aceitabilidade da intervenção pelos pacientes antes de planear um ensaio controlado randomizado em larga escala.

   MÉTODOS Este estudo é um estudo de métodos mistos realizado na Policlínica de Pasir Ris. Espera-se que demore 18 meses a completar. A primeira parte do estudo é um ensaio controlado randomizado piloto de dois braços. A segunda parte do estudo envolve entrevistas aprofundadas com os participantes do braço de intervenção. A terceira parte do estudo envolve entrevistas com os prestadores de cuidados de saúde. Devido à natureza da intervenção, apenas os avaliadores de resultados são cegados.

   Tamanho da Amostra Parte 1 (Ensaio controlado randomizado piloto) O cálculo do tamanho da amostra baseia-se na recomendação de usar pelo menos 30 sujeitos ou mais para estimar um parâmetro num estudo piloto. Assumindo que o ensaio principal será desenhado com 90% de poder e significância bilateral de 5%, um tamanho de amostra por braço de tratamento de 25 ou mais num ensaio piloto detetará um efeito padronizado pequeno, em torno de 0,2. O tamanho da amostra terá em conta uma possível desistência de 20%, portanto o tamanho final da amostra é aumentado para 38 por braço (n=76).

   Parte 2 e 3 (Entrevistas qualitativas) Nesta parte qualitativa do estudo, o tamanho da amostra é determinado pela saturação de dados, que é atingida quando dados adicionais já não revelam novos temas ou insights. Existem diferentes diretrizes para determinar o tamanho da amostra para pesquisa qualitativa. Bertaux (1981) propôs 15 como a amostra mínima aceite. Creswell e Poth (2016) recomendaram 20-30 entrevistas como suficientes, enquanto Morse (2000) sugeriu 30 como um número estimado para atingir a saturação teórica. Portanto, o tamanho da amostra para a parte 2 e 3 do estudo será um máximo de 30 pacientes e 30 prestadores de cuidados de saúde, respetivamente.

   Recrutamento e Amostragem Parte 1 e 2 O recrutamento de participantes será feito por amostragem de conveniência. Médicos de Cuidados Primários e Trabalhadores de Saúde na Policlínica de Pasir Ris serão envolvidos para ajudar a identificar pacientes adequados. Pacientes elegíveis serão questionados verbalmente pelos seus médicos assistentes para participar no estudo. Se os participantes concordarem em participar, o médico assistente completará a consulta. Após a consulta médica, os participantes serão direcionados para a equipa do estudo para verificar a elegibilidade, informados sobre o propósito do estudo e obter consentimento informado por escrito. Os procedimentos do estudo serão administrados durante a mesma visita. Aos sujeitos que necessitarem de tempo para considerar será fornecido o folheto de informação do participante para lerem com calma. Serão convidados a regressar noutro dia se concordarem em participar e o consentimento por escrito será obtido pela equipa do estudo.

   Os participantes serão aleatoriamente atribuídos ao grupo de intervenção ou controlo numa proporção 1:1 de acordo com uma sequência pré-definida gerada por computador usando a técnica de randomização por blocos permutados. Esta sequência pré-definida de números será oculta em envelopes sequencialmente numerados, selados e opacos. Os envelopes são abertos após a elegibilidade ter sido confirmada e o consentimento informado por escrito obtido.

   Aos participantes no braço de intervenção será perguntado no momento do recrutamento se consentem em participar na entrevista. Serão informados sobre o propósito do estudo, os seus papéis, os seus direitos e que a entrevista será gravada digitalmente em áudio. Se concordarem, procederão com as entrevistas após desidentificação. O tempo de participação esperado é de 60 minutos.

   Parte 3 Os prestadores de cuidados de saúde (HCP) que cuidam dos participantes que serão recrutados. incluem médicos de cuidados primários, enfermeiros e clínicos de outros domínios que prestaram cuidados diretos a adultos com pré-diabetes. Serão convidados a participar no final das reuniões clínicas. Potenciais participantes não presentes nas reuniões clínicas serão contactados pessoalmente pela equipa do estudo. O consentimento por escrito será obtido dos prestadores de cuidados de saúde que concordarem em participar na entrevista qualitativa. O tempo de participação esperado é de 60 minutos.

   Os participantes serão reembolsados com um vale (SGD 20) em cada um dos três pontos de contacto da primeira parte do estudo. Os participantes que completarem a parte 2 do estudo receberão um vale adicional de SGD 20. Os prestadores de cuidados de saúde que concordarem em participar na parte 3 do estudo serão reembolsados com SGD 20.

   Parte 1 (Ensaio controlado randomizado piloto) Todos os participantes terão 3 pontos de contacto de estudo na linha de base (semana 0), semana 2-6 e semana 24-28. Na semana 0, um profissional de saúde irá individualmente rever um conjunto de slides de educação para a saúde sobre pré-diabetes com participantes dos braços de controlo e intervenção. O conjunto de slides foi desenvolvido pelas Policlínicas Singhealth em 2022 e inclui tópicos sobre a fisiopatologia e complicações do pré-diabetes, avaliação do risco de diabetes e gestão não farmacológica da condição. Após a educação para a saúde, os participantes serão solicitados a listar os tipos de alimentos e atividades físicas que consideram provavelmente afetar o controlo glicémico e encorajados a fazer modificações necessárias no estilo de vida.

   Na visita de linha de base semana 0, os participantes randomizados para o grupo de intervenção receberão o sistema Abbot Freestyle Libre. A equipa do estudo ajudará os participantes a aplicar os sensores e configurar a sua app LibreLink e contas LibreView. Cada participante irá registar-se nas contas usando um código de participante único como ID de utilizador, um endereço de email gerado pela equipa de investigação, e as suas contas LibreView serão ligadas à conta do Investigador Principal. O sensor não cego será ativado e ligado ao smartphone do participante, e o participante receberá educação específica do dispositivo. Os participantes deste grupo serão instruídos a escanear os seus níveis de glicose a cada 8 horas no mínimo, mas podem optar por escanear com mais frequência. Também serão ensinados a fazer modificações na dieta e atividade para limitar excursões de glicose acima de 7,8 mmol/l, e como poderiam usar dados da MCG para identificar alimentos ou atividades físicas mais propensos a afetar os seus níveis de glicose, especialmente os que listaram anteriormente. A equipa do estudo ajudará os participantes a desinstalar as suas apps LibreLink e contas Libreview no 3º ponto de contacto do estudo.

   Questionários são administrados em cada um dos três pontos de contacto. Estes pontos de contacto serão realizados presencialmente na Policlínica de Pasir Ris. O questionário inclui o questionário de dieta de trinta e sete itens (DS) e o International Physical Activity Questionnaire-Short Form para medidas de dieta e atividade física, respetivamente. Perímetro abdominal, peso e Índice de Massa Corporal (IMC) são medidos na linha de base e na semana 24-28.

   Participantes dos braços de intervenção e controlo receberão cuidados padrão dos seus médicos, e qualquer titulação de medicação fica ao critério dos médicos durante o seguimento de rotina.

   Parte 2 (Entrevistas aprofundadas com os participantes do braço de intervenção) No 3º ponto de contacto da visita, participantes no grupo de intervenção que previamente consentiram nesta parte do estudo serão submetidos a entrevistas aprofundadas realizadas numa sala silenciosa na Policlínica de Pasir Ris. Se os participantes não conseguirem completar as entrevistas no terceiro ponto de contacto do estudo, podem reagendar para outro dia, desde que todas as entrevistas sejam realizadas dentro de 36 semanas do início da intervenção. A primeira entrevista será supervisionada por um membro da equipa do estudo com experiência em pesquisa qualitativa. O investigador principal/co-investigadores conduzirão as entrevistas. As entrevistas são gravadas em áudio, e a transcrição ao vivo será transcrita verbatim usando o software de transcrição do departamento de investigação, plataformas de transcrição (como transcribe.gov.sg ou Note Buddy) ou contratação de transcritores profissionais.

   Parte 3 (Entrevistas/ discussões de grupo focal com os prestadores de cuidados de saúde) A parte 3 do estudo decorrerá em simultâneo com a parte 1. Prestadores de cuidados de saúde que cuidaram de adultos com pré-diabetes e consentiram em ser entrevistados serão submetidos a entrevistas aprofundadas ou participarão numa discussão de grupo focal. Isto será realizado presencialmente, numa sala silenciosa na Policlínica de Pasir Ris. A primeira entrevista será supervisionada por um membro da equipa do estudo com experiência em pesquisa qualitativa. O investigador principal/co-investigadores conduzirão as entrevistas. As entrevistas são gravadas em áudio, e a transcrição ao vivo será realizada com uma ferramenta de transcrição por inteligência artificial.

   Instrumentos de Investigação Medidas de Linha de Base

   Os seguintes dados de linha de base serão recolhidos no 1º ponto de contacto do estudo para todos os participantes:

   1. Dados sociodemográficos, incluindo ano de nascimento, género, grupo étnico, estado civil, situação profissional, nível de educação e tipo de habitação atual
   2. Fatores de risco para diabetes - história familiar de diabetes, história de diabetes gestacional, tabagismo
   3. Co-morbilidades, duração do pré-diabetes, uso de metformina (registos médicos eletrónicos)
   4. Medidas de peso corporal, índice de massa corporal (IMC), perímetro abdominal
   5. Questionário de Dieta de 37 Itens
   6. International Physical Activity Questionnaire Short Form

   Dados sociodemográficos para HCPs Os dados recolhidos dos HCPs incluem idade, género, grupo étnico, qualificações, anos de prática e cargo.

   Guiões de tópicos para entrevistas qualitativas Guiões de tópicos serão usados durante as entrevistas aprofundadas/ discussões de grupo focal

   Para os participantes do braço de intervenção, cobrirá quatro segmentos principais: (1) experiência geral no uso da MCG; (2) desafios, constrangimentos, vantagens potenciais da utilização da MCG; (3) os facilitadores e barreiras à mudança comportamental de estilo de vida com as intervenções; (4) recomendações para melhoria dos procedimentos do estudo.

   Para os HCPs, as seguintes questões serão exploradas: (1) experiência na gestão de adultos com pré-diabetes; (2) conhecimento e experiência com MCG; (3) opiniões sobre o uso da MCG em adultos com pré-diabetes; (4) facilitadores e barreiras para oferecer MCG como parte da gestão do pré-diabetes aos seus pacientes.

   Recolha de Dados Para dados quantitativos, usaremos REDCAP, um sistema de gestão de base de dados para capturar dados de investigação eletronicamente. É uma aplicação web segura para construir e gerir bases de dados.

   As contas LibreView dos participantes serão ligadas à conta do Investigador Principal, permitindo acesso seguro e centralizado aos dados de glicose para fins de investigação pelos membros da equipa do estudo.

   Para dados qualitativos, a gravação de áudio das entrevistas será feita por gravador de voz digital. Usaremos o software de transcrição do departamento de investigação, plataformas de transcrição (como transcribe.gov.sg ou Note Buddy) ou contratação de transcritores profissionais. Toda a informação identificável nas transcrições será removida antes da análise.

   Dispositivo Médico:

   Sistema de Monitorização de Glicose Abbott Freestyle Libre e App LibreLink.

   A app FreeStyle LibreLink ('App') quando usada com um Sensor do Sistema de Monitorização de Glicose Flash FreeStyle Libre ('Sensor') mede os níveis de glicose no fluido intersticial em pessoas (idade 4 e acima). A App e o Sensor são projetados para substituir o teste de glicose no sangue na autogestão da diabetes, incluindo doseamento de insulina, mas tem sido usado em investigação e em programas de prevenção da diabetes em pessoas que são normoglicémicas ou têm pré-diabetes. Foi registado localmente com a Health Sciences Authority.

   Os membros da equipa do estudo serão treinados na administração adequada do dispositivo por outros membros da equipa familiarizados com a sua aplicação na prática clínica regular. Ajudarão os participantes a administrar os sensores durante a primeira visita do estudo e a descartar os aplicadores de sensor na clínica. Os participantes serão ensinados a removê-lo eles próprios após 14 dias e descartá-lo através da recolha de resíduos padrão. O dispositivo é administrado apenas uma vez no estudo e os participantes não são obrigados a readministrá-lo em casa.

   Os participantes irão registar-se na app LibreLink e contas LibreView usando um código de participante único como ID de utilizador e um endereço de email gerado pela equipa de investigação. As contas LibreView dos participantes serão ligadas à conta do Investigador Principal, permitindo acesso seguro e centralizado aos dados de glicose para fins de investigação pelos membros da equipa do estudo.

   Análise de Dados Quantitativa Estatísticas descritivas serão geradas para as características de linha de base dos participantes do estudo, e frequências e percentagens serão apresentadas para variáveis categóricas enquanto média e desvio padrão serão apresentados para variáveis contínuas. A normalidade das variáveis contínuas será avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk, e variáveis não normais serão apresentadas em mediana e intervalos interquartis.

   A comparação de peso corporal, IMC, perímetro abdominal, pontuações DS e MET na linha de base entre o grupo MCG e não-MCG será avaliada usando teste t independente se as variáveis forem normalmente distribuídas, e teste U de Mann-Whitney se forem assimétricas.

   Equação de estimação geral será realizada para examinar os pontos longitudinais de tempo para cada resultado, usando Intervenção como covariável principal, e características de linha de base como outras covariáveis. Todas as análises serão analisadas usando IBM SPSS versão 29.0 e Stata MP versão 18.5. Um valor-p de 0,05 é considerado estatisticamente significativo.

   Qualitativa A gravação será transcrita por um escriba digital ou transcritores profissionais. A transcrição será auditada e codificada por pelo menos 2 membros independentes da equipa do estudo. A análise temática será realizada após familiarização com os dados. Após conclusão da codificação aberta das primeiras 3 entrevistas aprofundadas usando abordagem de teoria fundamentada, consenso sobre a estrutura de codificação será alcançado entre membros da equipa do estudo. Esta estrutura será então aplicada às entrevistas subsequentes e os códigos expandidos ou modificados após cada deliberação. Em caso de discrepâncias na estrutura de codificação entre os membros da equipa do estudo, isto será resolvido por consenso.

   Os dados serão codificados usando o software NVivo-12.